Аменорея: симптомы, причины и лечение

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Аменорея — это отсутствие менструаций у женщины в том возрасте, когда они должны быть. Само слово переводится с греческого как «отсутствие месячных», и в этом заключена вся суть: менструальный цикл, который в норме повторяется каждый месяц, по какой-то причине не запускается или прекращается. Важно сразу понять главное: аменорея — это не самостоятельная болезнь, а симптом. За ним всегда стоит какая-то причина, и задача врача — не «вернуть месячные любой ценой», а найти и устранить эту причину.

Аменорею делят на два больших типа. Первичная — когда менструации не начались вовремя, то есть у девушки к 15–16 годам так и не было ни одной менструации. Вторичная — когда месячные были, шли регулярно или почти регулярно, а потом прекратились на несколько месяцев подряд. Вторичная аменорея встречается заметно чаще и именно с ней женщины обращаются к гинекологу тревожнее всего: цикл был — и вдруг пропал.

И здесь есть правило, которое должно стать первым рефлексом при любой задержке месячных у женщины репродуктивного возраста: прежде всего нужно исключить беременность. Это самая частая и совершенно естественная причина того, что менструации прекратились. Никакие гормональные препараты «для вызова месячных» нельзя принимать, пока беременность не исключена тестом или анализом крови.

В этой статье мы разберём простым языком, что такое аменорея, чем отличаются её первичная и вторичная формы, какие причины за ней скрываются — от банального стресса и жёсткой диеты до заболеваний щитовидной железы, СПКЯ и опухолей гипофиза, — какие симптомы требуют срочного обращения к врачу, как проводят обследование и почему главное в лечении — работать с причиной, а не с самим фактом отсутствия месячных.

Аменорея — это отсутствие менструаций в течение определённого времени у женщины детородного возраста, вне беременности, кормления грудью и менопаузы. По Международной классификации болезней 10-го пересмотра состояние кодируется как МКБ-10: N91 — Отсутствие менструаций, скудные и редкие менструации (в том числе N91.0 — первичная аменорея, N91.1 — вторичная аменорея).

Чтобы понять, почему месячные могут пропасть, полезно вспомнить, как устроен менструальный цикл. Это тонко настроенный «оркестр», в котором участвуют сразу несколько уровней. Дирижёр — гипоталамус, участок головного мозга, который выделяет управляющий гормон и задаёт ритм. Ему подчиняется гипофиз — небольшая железа у основания мозга, выбрасывающая в кровь фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ) гормоны. Эти гормоны «командуют» яичниками, которые созревают фолликулы, вырабатывают эстрогены и прогестерон и выпускают яйцеклетку. А уже половые гормоны готовят слизистую матки — эндометрий — к возможной беременности. Если беременность не наступила, эндометрий отторгается — это и есть менструация.

Что происходит при аменорее. Сбой на любом из этих уровней разрывает слаженную работу цепочки «гипоталамус — гипофиз — яичники — матка». Если гипоталамус на фоне стресса или голода снижает свою активность — не будет команды сверху. Если гипофиз вырабатывает слишком много пролактина — он подавляет весь цикл. Если яичники истощены или не отвечают на сигналы — не будет эстрогенов. Если поражён сам эндометрий или есть препятствие оттоку крови — менструации не будет даже при нормальных гормонах. Поэтому аменорея — это всегда указатель на то, что где-то в этой системе возникла поломка, и по характеру аменореи врач начинает искать её этаж.

Ключевая мысль: отсутствие месячных — это сигнал, а не сама проблема. Иногда он говорит о совершенно физиологичной ситуации (беременность, грудное вскармливание, наступление менопаузы), иногда — о временном функциональном сбое, который проходит после отдыха и восстановления веса, а иногда — о серьёзном заболевании, которое требует лечения. Разобраться, что именно стоит за аменореей в конкретном случае, можно только после обследования.

Причин у аменореи много, и удобнее рассматривать их по «этажам» той самой гормональной цепочки. Но начнём с самого важного.

Беременность — причина номер один. У женщины репродуктивного возраста внезапное прекращение месячных чаще всего означает наступившую беременность. Это не патология, а физиология, и именно поэтому беременность исключают в первую очередь — до любых анализов на гормоны и тем более до любых препаратов. Тест из аптеки или анализ крови на ХГЧ дают ответ быстро.

Грудное вскармливание и послеродовой период. Во время кормления грудью высокий уровень пролактина естественным образом подавляет цикл — это лактационная аменорея. Месячных может не быть несколько месяцев после родов, и это нормально.

Менопауза и ранняя недостаточность яичников. С возрастом запас яйцеклеток в яичниках истощается, и после 45–55 лет менструации прекращаются — наступает менопауза. Но иногда яичники «выключаются» раньше срока, до 40 лет, — это преждевременная недостаточность яичников (ранняя менопауза). Она может быть связана с генетикой, аутоиммунными процессами, последствиями операций, химио- или лучевой терапии.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Одна из самых частых причин вторичной аменореи и нерегулярного цикла у молодых женщин. При СПКЯ нарушается созревание фолликулов, овуляция происходит редко или не происходит вовсе, а в крови повышен уровень мужских половых гормонов (андрогенов). Отсюда — редкие или отсутствующие месячные в сочетании с акне, повышенной жирностью кожи, ростом волос по мужскому типу, нередко с лишним весом.

Стресс и функциональная гипоталамическая аменорея. Сильный эмоциональный стресс, переутомление, тревога и депрессия могут «приглушить» гипоталамус — и цикл останавливается. Это функциональная гипоталамическая аменорея. Часто она сочетается с двумя другими мощными провокаторами — резким похуданием и чрезмерными физическими нагрузками.

Резкое похудание, дефицит питания, расстройства пищевого поведения. Жировая ткань участвует в обмене половых гормонов, и когда её становится слишком мало, организм «экономит» и отключает репродуктивную функцию как необязательную для выживания. Жёсткие диеты, голодание, нервная анорексия часто приводят к прекращению месячных.

Чрезмерные физические нагрузки. У профессиональных спортсменок и женщин, интенсивно тренирующихся при недостаточном питании, аменорея встречается нередко. Особенно уязвимы виды спорта, где важен низкий вес: бег на длинные дистанции, гимнастика, балет, фигурное катание.

Заболевания щитовидной железы. И снижение функции щитовидной железы (гипотиреоз), и её повышение (гипертиреоз) нарушают менструальный цикл, вплоть до полного отсутствия месячных. Щитовидная железа тесно связана с работой гипофиза и обменом половых гормонов.

Повышенный пролактин (гиперпролактинемия) и болезни гипофиза. Избыток пролактина подавляет цикл. Причиной может быть доброкачественная опухоль гипофиза (пролактинома), приём некоторых лекарств, гипотиреоз. Характерный спутник — выделение молозива или молока из груди вне кормления (галакторея). Опухоли гипофиза, помимо гормональных нарушений, могут давать головные боли и нарушение зрения.

Маточные и анатомические причины. Иногда гормоны в порядке, а месячных нет из-за проблем на уровне самой матки. Например, синдром Ашермана — сращения (спайки) в полости матки после выскабливаний, абортов или воспалений. При первичной аменорее причиной могут быть врождённые особенности строения: отсутствие или недоразвитие матки, заращение девственной плевы или перегородка влагалища, из-за которых менструальная кровь не может выйти наружу.

Хромосомные и генетические причины первичной аменореи. Если менструаций не было никогда, врач думает и о генетических состояниях — например, синдроме Тёрнера (недоразвитие яичников), нарушениях полового развития, врождённой дисфункции коры надпочечников.

Лекарства и медицинские вмешательства. Некоторые гормональные контрацептивы, препараты для лечения психических расстройств, химиотерапия, лучевая терапия на область таза, удаление матки или яичников — всё это может приводить к отсутствию менструаций.

Понимание причины — это не формальность. От неё полностью зависит лечение: при СПКЯ, гиперпролактинемии, гипотиреозе, гипоталамической аменорее и анатомических нарушениях подходы совершенно разные, и попытка просто «вызвать месячные» без учёта причины бесполезна, а иногда и вредна.

Главный и определяющий симптом очевиден — отсутствие менструаций. Но у аменореи почти всегда есть «спутники», которые подсказывают её причину. Именно по этим сопутствующим признакам врач выстраивает направление поиска.

Само отсутствие месячных. О вторичной аменорее говорят, когда менструаций нет три и более месяцев подряд у женщины с ранее регулярным циклом (или шесть месяцев при исходно нерегулярном). О первичной — когда к 15–16 годам не было ни одной менструации, особенно если при этом отстаёт и развитие вторичных половых признаков.

Признаки, указывающие на дефицит эстрогенов. Если аменорея связана с низким уровнем женских половых гормонов (при гипоталамической аменорее, недостаточности яичников, менопаузе), появляются приливы жара, ночная потливость, сухость влагалища, снижение полового влечения, перепады настроения, нарушения сна.

Выделения из груди (галакторея). Появление молозива или молочных выделений из сосков вне беременности и кормления — важный признак, указывающий на повышенный пролактин.

Признаки избытка мужских гормонов (андрогенизация). Рост тёмных жёстких волос на лице, груди, животе (гирсутизм), упорные акне, повышенная жирность кожи и волос, поредение волос на голове по мужскому типу. Чаще всего это спутники СПКЯ.

Головные боли и нарушение зрения. Если аменорея сопровождается стойкими головными болями и ухудшением зрения, особенно сужением полей зрения (человек хуже видит по бокам), — это тревожный признак, который может указывать на образование в области гипофиза.

Общие проявления причинного заболевания. При болезнях щитовидной железы — изменение веса, зябкость или, наоборот, потливость и сердцебиение, слабость, отёчность. При резком похудании — истощение, выпадение волос, ломкость ногтей. При СПКЯ — лишний вес и проблемы с кожей.

Затруднённый отток крови при первичной аменорее. Если у девушки есть анатомическое препятствие (например, заращение девственной плевы), менструации фактически идут, но кровь не находит выхода. Тогда возможны циклические боли внизу живота, чувство распирания при отсутствии наружного кровотечения.

Когда срочно к врачу

Аменорея редко бывает жизнеугрожающим состоянием сама по себе, но есть сочетания симптомов, при которых к врачу нужно обращаться безотлагательно, потому что за ними может стоять серьёзное заболевание.

Обратитесь к врачу срочно (в ближайшее время, не откладывая), если отсутствие месячных сочетается с:

• упорными головными болями и нарушением зрения — двоением, «выпадением» боковых полей зрения, ухудшением остроты зрения (возможна опухоль гипофиза);
• выделениями молока или молозива из груди вне беременности и кормления (галакторея — признак повышенного пролактина);
• быстро нарастающими признаками омужествления — активным ростом волос на лице и теле, огрубением голоса, увеличением мышечной массы, облысением по мужскому типу (нужно исключать гормонально-активную опухоль);
• резким похуданием, отказом от еды, изнуряющими тренировками — особенно если есть обмороки, выраженная слабость, редкий пульс (риск тяжёлых нарушений при расстройстве пищевого поведения);
• сильными циклическими болями внизу живота при отсутствии наружных менструаций у девушки-подростка (возможно препятствие оттоку крови);
• приливами, ночной потливостью, сухостью влагалища у женщины моложе 40 лет (возможна преждевременная недостаточность яичников).

Также обязательно запишитесь к гинекологу, если:

• менструаций нет 3 месяца и более (при исключённой беременности);
• цикл стал резко нерегулярным, месячные приходят реже чем раз в 35 дней;
• к 15 годам не начались менструации или к 13 годам нет признаков полового созревания.

Главная мысль этого раздела: сочетание аменореи с головной болью и нарушением зрения, с выделениями из груди или с признаками избытка мужских гормонов — это повод не тянуть, а обратиться к гинекологу и эндокринологу. Эти «связки» симптомов могут указывать на состояния, которые лечатся тем успешнее, чем раньше их распознали.

Отсутствие или нехватку месячных легко спутать с другими нарушениями цикла, а также с физиологическими состояниями. Разграничение важно, потому что тактика при них разная. Ниже — сравнение аменореи с состояниями, которые чаще всего вызывают вопросы.

Важно понимать: эти состояния могут переходить одно в другое и сочетаться. Например, олигоменорея при СПКЯ со временем может перейти в аменорею; преждевременная недостаточность яичников — это по сути ранняя менопауза, проявляющаяся аменореей у молодой женщины. Разграничить причины и определить, идёт ли речь о временном сбое или о заболевании, может только врач после обследования. Самостоятельно ставить себе диагноз по набору симптомов не стоит.

Обследование при аменорее проводит врач-гинеколог, нередко совместно с эндокринологом. Задача диагностики — определить, на каком «этаже» гормональной цепочки произошёл сбой, и найти конкретную причину. Обследование выстраивается ступенчато.

Исключение беременности — первый шаг. До любых других анализов делают тест на беременность или, надёжнее, анализ крови на ХГЧ. Это правило не имеет исключений для женщин репродуктивного возраста.

Беседа и осмотр. Врач подробно расспрашивает: когда были последние месячные, каким был цикл раньше, были ли резкие изменения веса, стрессы, интенсивные тренировки, какие лекарства принимаются, есть ли выделения из груди, головные боли, изменения зрения, рост волос. При гинекологическом осмотре оценивают развитие половых органов, признаки дефицита или избытка гормонов.

Анализы на гормоны. Основа диагностики. Обычно определяют уровень ФСГ и ЛГ (показывают, работает ли связка гипофиз–яичники), пролактина (его повышение указывает на гиперпролактинемию), гормонов щитовидной железы (ТТГ и другие), эстрадиола, а при признаках андрогенизации — мужских половых гормонов (тестостерон и другие). Набор анализов врач подбирает индивидуально, исходя из картины.

Прогестероновая проба. В некоторых случаях врач назначает короткий курс препарата прогестерона, чтобы оценить, придёт ли после его отмены менструальноподобное кровотечение. Реакция на пробу помогает понять уровень эстрогенов и состояние эндометрия.

УЗИ органов малого таза. Показывает состояние матки и яичников: наличие и строение матки, толщину эндометрия, признаки поликистозных яичников, кисты и другие изменения. При подозрении на маточные причины и первичную аменорею УЗИ особенно важно.

Обследование гипофиза. Если повышен пролактин или есть головные боли и нарушения зрения, назначают МРТ головного мозга (области гипофиза), чтобы исключить или подтвердить опухоль. При необходимости оценивают поля зрения.

Дополнительные исследования. При первичной аменорее и подозрении на генетические причины проводят исследование кариотипа (хромосомный анализ). При подозрении на маточные спайки может понадобиться гистероскопия — осмотр полости матки изнутри. При признаках недостаточности яичников и длительном дефиците эстрогенов оценивают плотность костей (денситометрия).

Полное обследование может показаться объёмным, но именно оно позволяет отличить временный функциональный сбой от заболевания и назначить лечение прицельно, а не «вслепую».

Здесь важно сразу расставить акценты. Лечение аменореи — это всегда лечение её причины, а не самого факта отсутствия месячных. Идея «просто выпить что-нибудь, чтобы пошли месячные» в корне неверна: без понимания причины гормональное вмешательство может навредить и уж точно не решит проблему. Поэтому подход всегда начинается с диагностики, а дальше строится в зависимости от того, что найдено. Ниже — основные направления.

Коррекция образа жизни при функциональной аменорее. Если причина — стресс, дефицит массы тела, жёсткая диета или чрезмерные тренировки, лечение начинается не с таблеток, а с восстановления баланса: нормализации питания и веса, снижения интенсивности нагрузок, работы со стрессом, при необходимости — с психологом или психотерапевтом. Во многих случаях этого достаточно, чтобы цикл восстановился самостоятельно. Это самая «благодарная» форма аменореи, но и самая недооценённая пациентками.

Лечение при СПКЯ. Здесь тактика зависит от целей женщины. При лишнем весе большое значение имеет снижение массы тела — иногда даже небольшое похудание восстанавливает овуляцию. По назначению врача применяются гормональные препараты для регуляции цикла и защиты эндометрия, средства, влияющие на чувствительность к инсулину, а при планировании беременности — препараты, стимулирующие овуляцию. Конкретные группы препаратов и их сочетание подбирает врач.

Лечение гиперпролактинемии. Если причина — повышенный пролактин, в том числе из-за пролактиномы гипофиза, применяют группу препаратов, снижающих уровень пролактина. Часто на фоне такого лечения цикл восстанавливается, а небольшие опухоли уменьшаются. Схему определяет эндокринолог.

Коррекция функции щитовидной железы. При гипотиреозе или гипертиреозе лечат основное заболевание щитовидной железы, и по мере нормализации её работы обычно восстанавливается и менструальный цикл.

Заместительная гормональная терапия при дефиците эстрогенов. При преждевременной недостаточности яичников и в ряде других ситуаций с длительным низким уровнем эстрогенов врач может назначить гормональную терапию. Её цель — не только регуляция цикла, но и защита костей, сердечно-сосудистой системы, поддержание качества жизни. Важно: любые гормональные препараты, их состав, форму и длительность определяет только врач после обследования; ни дозы, ни схемы нельзя подбирать самостоятельно.

Хирургическое лечение. При анатомических причинах помогает операция. Например, при заращении девственной плевы или перегородке влагалища проводят небольшое вмешательство, открывающее отток крови. При синдроме Ашермана (спайки в матке) выполняют их рассечение при гистероскопии. При гормонально-активных опухолях — их удаление.

Лечение при планировании беременности. Если аменорея сопровождается бесплодием, а женщина хочет забеременеть, лечение направлено на восстановление овуляции. В зависимости от причины используют стимуляцию овуляции или вспомогательные репродуктивные технологии. Этим занимается гинеколог-репродуктолог.

Стоит честно сказать: не при всякой причине месячные и фертильность можно полностью восстановить. При генетических состояниях, истощении яичников, после некоторых операций восстановление цикла в естественном виде невозможно, и тогда лечение направлено на поддержание здоровья, защиту костей и, при желании иметь детей, на репродуктивные технологии. Но при большинстве функциональных и гормональных причин прогноз хороший.

Аменорея опасна не столько сама по себе, сколько своими последствиями и тем заболеванием, которое за ней стоит. Именно поэтому её нельзя оставлять без внимания, даже если отсутствие месячных не причиняет прямого дискомфорта.

Остеопороз и переломы. Едва ли не главное отдалённое осложнение. Эстрогены защищают костную ткань, и при их длительном дефиците (гипоталамическая аменорея, недостаточность яичников, ранняя менопауза) кости теряют плотность, становятся хрупкими. У молодых женщин с многолетней аменореей может формироваться остеопороз, повышающий риск переломов в дальнейшем.

Бесплодие. Отсутствие овуляции означает невозможность естественного зачатия. При многих причинах фертильность восстановима после лечения, но при части состояний бесплодие может быть стойким.

Сердечно-сосудистые риски. Длительный дефицит эстрогенов неблагоприятно сказывается на состоянии сосудов и обмене веществ, что в перспективе повышает сердечно-сосудистые риски.

Риски со стороны эндометрия при СПКЯ. При СПКЯ, наоборот, эстрогены могут действовать на эндометрий длительно и без «уравновешивающего» прогестерона (из-за отсутствия овуляции). Это ведёт к чрезмерному разрастанию слизистой матки (гиперплазии), что при отсутствии наблюдения повышает риск неблагоприятных изменений эндометрия. Поэтому при СПКЯ важна защита эндометрия под контролем врача.

Прогрессирование причинного заболевания. Если за аменореей стоит опухоль гипофиза, болезнь щитовидной железы или расстройство пищевого поведения, промедление с диагностикой позволяет основному заболеванию прогрессировать. Своевременное обследование — это способ поймать такие состояния раньше.

Психологические последствия. Аменорея, особенно связанная с бесплодием или тяжёлым заболеванием, часто становится источником тревоги, снижения самооценки, депрессии. Психологическая поддержка — важная часть помощи.

Важно подчеркнуть: перечисленные осложнения — это сценарий длительно нераспознанной или нелеченой аменореи. При своевременном обращении и работе с причиной большинства из них удаётся избежать.

Полностью «застраховаться» от аменореи нельзя — часть причин от нас не зависит. Но многое, особенно при функциональных и гормональных формах, действительно в руках самой женщины. Разумный образ жизни снижает риск сбоев цикла и помогает восстановлению.

Что важно делать:

• Поддерживать здоровый вес и полноценно питаться. Резкие диеты и дефицит массы тела — частая причина исчезновения месячных. Рацион должен покрывать потребности организма, включая достаточно жиров.
• Дозировать физическую активность. Спорт полезен, но чрезмерные нагрузки при недостаточном питании подавляют цикл. Важен баланс между тренировками и восстановлением.
• Управлять стрессом. Хронический стресс, недосып, переутомление напрямую влияют на гипоталамус. Помогают режим, полноценный сон, техники расслабления, при необходимости — помощь психолога.
• Вести менструальный календарь. Отслеживание цикла помогает вовремя заметить его нарушения и прийти к врачу раньше.
• Регулярно наблюдаться у гинеколога — профилактические визиты помогают выявить проблемы на ранней стадии.
• Своевременно лечить сопутствующие заболевания — щитовидной железы, других эндокринных нарушений, по назначению врача.
• Принимать гормональные препараты только по назначению врача и не менять их самостоятельно.

Чего делать нельзя:

• игнорировать отсутствие месячных дольше трёх месяцев, считая, что «само наладится», — так теряется время до постановки диагноза;
• самостоятельно принимать гормональные препараты «для вызова месячных» — особенно не исключив беременность; это может навредить;
• доводить себя жёсткими диетами и голоданием до критически низкого веса ради «идеальной фигуры»;
• тренироваться на износ при недостаточном питании и игнорировать сигналы организма;
• откладывать визит к врачу при красных флагах — головной боли с нарушением зрения, выделениях из груди, признаках избытка мужских гормонов.

Такой подход не гарантирует, что цикл никогда не собьётся, но заметно снижает риск функциональных нарушений и помогает вовремя распознать те причины, которые требуют лечения.

Прогноз при аменорее очень разный и целиком зависит от её причины. Обобщать здесь нельзя — за одним и тем же симптомом «нет месячных» могут стоять совершенно разные по серьёзности состояния.

Хорошая новость в том, что многие причины аменореи полностью обратимы. Функциональная гипоталамическая аменорея, связанная со стрессом, похуданием или спортом, обычно проходит после восстановления веса, отдыха и нормализации нагрузок — цикл возвращается самостоятельно. Аменорея на фоне болезней щитовидной железы или повышенного пролактина, как правило, разрешается по мере лечения основного состояния. При СПКЯ цикл и фертильность во многих случаях удаётся восстановить с помощью изменения образа жизни и терапии.

Менее благоприятен прогноз в отношении восстановления месячных при генетических причинах, преждевременной недостаточности яичников, после удаления яичников или матки. В этих случаях естественное восстановление цикла невозможно, но это не значит, что помощь бесполезна: гормональная поддержка защищает кости и сердце, улучшает качество жизни, а при желании иметь детей современная репродуктивная медицина предлагает варианты.

Главный вывод: аменорея — это не приговор и не всегда признак тяжёлой болезни, но это всегда сигнал, который нельзя оставлять без объяснения. Чем раньше найдена причина, тем выше шанс полностью восстановить цикл или, если это невозможно, вовремя защитить здоровье от отдалённых последствий. Настоящий риск создаёт не сам факт отсутствия месячных, а его игнорирование.