Аутоиммунный тиреоидит (Хашимото): симптомы и лечение

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Аутоиммунный тиреоидит — это хроническое воспаление щитовидной железы, при котором иммунная система по ошибке начинает атаковать собственную ткань органа. По имени японского врача Хакару Хашимото, впервые описавшего болезнь в 1912 году, её часто называют тиреоидитом Хашимото. Это самое распространённое заболевание щитовидной железы и ведущая причина стойкого снижения её функции — гипотиреоза — в регионах, где нет дефицита йода.

Особенность этой болезни в её незаметности. Разрушение железы идёт медленно, годами, а иммунитет «работает» тихо, без боли и температуры. Человек долго списывает нарастающую усталость, зябкость, набор веса и вялость на возраст, стресс, недосып или загруженность. Между тем щитовидная железа постепенно вырабатывает всё меньше гормонов, а обмен веществ во всём теле замедляется.

Хорошая новость в том, что аутоиммунный тиреоидит — одно из самых предсказуемых и хорошо управляемых эндокринных заболеваний. Его несложно выявить простыми анализами, а если функция железы снизилась, дефицит гормонов возмещают заместительной терапией, которую точно подбирает врач. При правильном лечении человек чувствует себя полностью здоровым и живёт обычной жизнью.

В этой статье разберём простым языком, почему иммунитет атакует щитовидную железу, как распознать гипотиреоз, какие анализы и исследования нужны для диагноза, что известно о лечении и — очень важно — почему при этой болезни опасно бесконтрольно принимать йод и «травы для щитовидки».

Аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото) — это хроническое воспалительное заболевание щитовидной железы, при котором иммунная система вырабатывает антитела против собственных клеток органа и постепенно разрушает его. По Международной классификации болезней 10-го пересмотра состояние кодируется как МКБ-10: E06.3 — Аутоиммунный тиреоидит.

Чтобы понять суть болезни, полезно вспомнить, чем занимается щитовидная железа. Это небольшой орган в форме бабочки на передней поверхности шеи. Она вырабатывает тиреоидные гормоны — тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3), которые задают скорость обмена веществ буквально во всех тканях тела. От них зависят частота сердечных сокращений, температура тела, работа кишечника, состояние кожи и волос, ясность мышления, настроение и вес. Когда гормонов достаточно, организм работает в нормальном ритме; когда их не хватает, все процессы замедляются.

Что происходит при аутоиммунном тиреоидите. В норме иммунная система отличает «своё» от «чужого» и атакует только инфекции. При этой болезни происходит сбой: иммунитет начинает воспринимать ткань щитовидной железы как чужеродную. В железу проникают клетки-лимфоциты, развивается хроническое воспаление, а в крови появляются антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) — ферменту, участвующему в производстве гормонов, — и нередко антитела к тиреоглобулину. Год за годом это воспаление разрушает рабочие клетки железы, и она вырабатывает всё меньше гормонов.

Функция железы снижается постепенно и неравномерно. Сначала организм компенсирует потери: гипофиз в мозге, «начальник» щитовидной железы, усиленно подстёгивает её гормоном ТТГ, и уровень тиреоидных гормонов какое-то время держится в норме. Это состояние скрытого, или субклинического, гипотиреоза — когда ТТГ уже повышен, а самочувствие ещё почти не страдает. Затем, когда резервов не хватает, развивается явный гипотиреоз со всеми его проявлениями. Именно поэтому аутоиммунный тиреоидит называют ведущей причиной приобретённого гипотиреоза.

Важно понимать: сам по себе аутоиммунный процесс убрать нельзя — это пожизненная особенность иммунной системы. Но это не приговор. Лечат не «антитела», а их последствие — нехватку гормонов, которую при необходимости точно и безопасно возмещают.

Точная причина, по которой иммунитет начинает атаковать щитовидную железу, до конца не установлена. Как и при большинстве аутоиммунных болезней, речь идёт о сочетании наследственной предрасположенности и внешних «спусковых крючков». Разберём основные факторы.

Наследственность. Это самый весомый фактор. Аутоиммунный тиреоидит часто встречается у нескольких членов одной семьи. Если болезнь есть у матери, сестры или бабушки, риск заметно выше. Наследуется не сама болезнь, а склонность иммунной системы к подобным сбоям.

Женский пол. Женщины болеют в несколько раз чаще мужчин. Считается, что дело в особенностях работы женской иммунной системы и влиянии половых гормонов. Пики заболеваемости приходятся на периоды гормональной перестройки — после родов и в возрасте 40–60 лет.

Избыток йода. Это принципиально важный момент. Хотя йод необходим для синтеза гормонов, его избыток у предрасположенных людей способен провоцировать и усиливать аутоиммунное воспаление в железе. Именно поэтому бесконтрольный приём йодсодержащих добавок и «народных» способов «поддержать щитовидку» при этой болезни может навредить (подробнее — в разделе о лечении).

Другие аутоиммунные заболевания. Аутоиммунный тиреоидит редко приходит один. Он тесно связан с сахарным диабетом 1 типа, целиакией (непереносимостью глютена), витилиго, В12-дефицитной анемией, ревматоидным артритом, аутоиммунным поражением надпочечников. Если у человека уже есть одна аутоиммунная болезнь, вероятность тиреоидита выше — и наоборот.

Беременность и послеродовой период. Перестройка иммунной системы во время беременности и после родов может запускать или обострять аутоиммунный процесс. Отдельно выделяют послеродовой тиреоидит.

Стресс, инфекции, некоторые лекарства. Тяжёлый стресс, перенесённые вирусные инфекции, а также ряд препаратов (например, некоторые средства, применяемые в онкологии, кардиологии, при гепатитах) могут выступать провоцирующими факторами у предрасположенных людей.

Курение и дефицит некоторых веществ. Обсуждается роль курения, а также недостатка селена и витамина D, хотя эти связи менее однозначны и не означают, что добавки нужно принимать самостоятельно.

Понимание факторов риска важно не для самообвинения — человек не «виноват» в том, что у него аутоиммунная болезнь. Оно помогает вовремя насторожиться: например, при семейной истории или наличии другой аутоиммунной болезни имеет смысл проверить щитовидную железу, даже если жалоб пока нет.

Само аутоиммунное воспаление обычно не болит и не проявляется никак — человек может годами не подозревать о нём. Симптомы появляются тогда, когда функция железы снижается и развивается гипотиреоз. Нарастают они медленно и незаметно, и в этом главная сложность распознавания. Разберём характерную картину.

Усталость и упадок сил. Один из самых частых и ранних признаков. Появляется постоянная утомляемость, которая не проходит после отдыха и сна. Человек чувствует себя «разбитым», ему трудно собраться, снижается работоспособность. Именно этот симптом чаще всего списывают на переутомление и стресс.

Зябкость и непереносимость холода. Из-за замедления обмена веществ тело вырабатывает меньше тепла. Человек мёрзнет там, где окружающие чувствуют себя комфортно, постоянно кутается, у него холодные руки и ноги.

Набор веса. Обмен веществ замедляется, и вес растёт даже при прежнем питании и образе жизни. Прибавка обычно умеренная и во многом связана с задержкой жидкости и замедлением обмена, а не только с жиром.

Сухость кожи и выпадение волос. Кожа становится сухой, шершавой, бледной, склонной к шелушению. Волосы делаются ломкими, тускнеют и выпадают, иногда редеет наружная треть бровей. Ногти становятся ломкими.

Отёчность и одутловатость. Характерны отёки лица, век, кистей. Лицо может выглядеть одутловатым, черты — сглаженными. Такой «слизистый» отёк (микседема) — типичная черта выраженного гипотиреоза.

Замедленность и «туман в голове». Замедляются не только тело, но и мышление. Появляются заторможенность, ухудшение памяти и концентрации, сонливость, вялость, подавленное настроение вплоть до депрессии. Речь и движения могут становиться более медленными.

Запоры. Замедляется работа кишечника, из-за чего возникают упорные запоры.

Осиплость голоса. Отёк тканей гортани и голосовых связок делает голос более низким и хриплым.

Нарушения менструального цикла. У женщин возможны сбои цикла, обильные менструации, а также трудности с зачатием — гипотиреоз влияет на репродуктивную систему.

Замедление пульса. Сердце бьётся реже, человек может отмечать редкий пульс, иногда — повышение нижнего (диастолического) давления.

Дискомфорт и увеличение железы. Иногда железа увеличивается, формируя зоб, и человек замечает утолщение или чувство давления на передней поверхности шеи, дискомфорт при глотании. У части пациентов, наоборот, железа со временем уменьшается (атрофируется).

Отдельно стоит упомянуть, что в самом начале болезни, когда воспаление разрушает клетки железы, в кровь может разово выбрасываться много накопленного гормона. Тогда на короткое время возникают симптомы избытка гормонов — сердцебиение, потливость, тревожность, дрожь (это состояние называют хашитоксикозом). Затем оно сменяется постепенным снижением функции.

Когда срочно к врачу

Аутоиммунный тиреоидит развивается медленно и почти никогда не требует экстренной помощи. Но есть ситуации, которые нельзя откладывать.

Немедленно вызывайте скорую помощь (103 или 112), если у человека с известным или вероятным гипотиреозом:

• нарастают резкая заторможенность, спутанность сознания, сонливость вплоть до потери сознания;
• тело холодное на ощупь, температура понижена, кожа отёчная, дыхание редкое и поверхностное;
• всё это развивается на фоне переохлаждения, тяжёлой инфекции, травмы или после прекращения приёма назначенных гормонов.

Это признаки крайне редкого, но опасного для жизни осложнения — гипотиреоидной (микседематозной) комы. Оно возникает при длительном тяжёлом нелеченом гипотиреозе и требует неотложной помощи.

Запишитесь к врачу в ближайшее время, если:

• вас месяцами беспокоят необъяснимая усталость, зябкость, набор веса, сонливость, сухость кожи и выпадение волос;
• появилось или увеличилось образование на шее, ощущение кома, давления, трудности при глотании;
• у близких родственников есть болезни щитовидной железы или другие аутоиммунные заболевания;
• у вас уже есть аутоиммунная болезнь (сахарный диабет 1 типа, целиакия, витилиго и другие);
• вы планируете беременность или уже беременны, а раньше отмечались отклонения в анализах щитовидной железы.

Главная мысль этого раздела: стойкая необъяснимая усталость, зябкость и набор веса — это не обязательно «возраст» или «характер». Это повод проверить щитовидную железу простым анализом крови.

Симптомы гипотиреоза при аутоиммунном тиреоидите неспецифичны — усталость, отёчность, набор веса и вялость встречаются при многих состояниях. А увеличение или узлы в железе можно спутать с другими болезнями щитовидной железы. Разграничение принципиально, потому что лечение при этих состояниях разное.

Важно понимать: эти состояния иногда пересекаются. Например, на фоне аутоиммунного тиреоидита могут быть узлы, а в начале болезни бывает короткий период избытка гормонов. Кроме того, симптомы гипотиреоза легко спутать с депрессией, анемией, дефицитом железа или витамина В12, хронической усталостью. Именно поэтому диагноз ставят не по симптомам, а по анализам — и разобраться в картине может только врач.

Обследование при подозрении на болезнь проводит врач-эндокринолог (первично можно обратиться к терапевту, который назначит базовые анализы). Диагностика проста, доступна и обычно не требует сложных процедур. Она отвечает на два вопроса: есть ли аутоиммунное поражение железы и снижена ли её функция.

Анализ на ТТГ — главный показатель функции. Тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ) — самый чувствительный маркёр работы щитовидной железы. Когда гормонов не хватает, гипофиз повышает ТТГ, стараясь «подстегнуть» железу. Поэтому повышенный ТТГ — ранний признак снижения функции, часто ещё до появления жалоб. Это ключевой анализ и для постановки диагноза, и для последующего контроля лечения.

Свободный Т4 (тироксин). Показывает, сколько основного гормона реально вырабатывает железа. При скрытом гипотиреозе ТТГ уже повышен, а Т4 ещё в норме; при явном — Т4 снижается. Сочетание ТТГ и Т4 позволяет точно определить стадию.

Антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО). Это главный лабораторный подтверждающий признак именно аутоиммунной природы болезни. Их повышение говорит о том, что иммунитет атакует железу. Иногда дополнительно исследуют антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ). Важная оговорка: сам по себе повышенный уровень антител при нормальной функции железы — это ещё не болезнь, требующая лечения, а лишь маркёр предрасположенности и повод наблюдаться.

УЗИ щитовидной железы. Ультразвуковое исследование показывает характерные для аутоиммунного тиреоидита изменения структуры: ткань становится неоднородной, «пёстрой», сниженной плотности; железа может быть увеличена или, наоборот, уменьшена. УЗИ также помогает выявить узлы, если они есть, и оценить их.

Что обычно НЕ требуется. При типичной картине пункция (биопсия) железы не нужна — её делают только при подозрительных узлах, чтобы исключить другие болезни. Радиоизотопное сканирование при аутоиммунном тиреоидите тоже обычно не требуется.

Обследование на сопутствующие болезни. Поскольку аутоиммунный тиреоидит связан с другими аутоиммунными состояниями, врач может рекомендовать проверить уровень глюкозы, витамина В12, при необходимости — обследование на целиакию и другие заболевания.

Отдельно подчеркнём: уровень антител не нужно пересдавать бесконечно «для контроля». Он не определяет тяжесть болезни и мало меняет тактику. Главный показатель, за которым следят при лечении, — это ТТГ.

Сразу проясним важное. Убрать сам аутоиммунный процесс — заставить иммунитет перестать вырабатывать антитела — современная медицина не умеет, и «волшебной таблетки от антител» не существует. Поэтому лечат не воспаление и не антитела, а их последствие — нехватку гормонов. Если функция железы не снижена, лечение вообще может не требоваться, только наблюдение.

Наблюдение при сохранной функции. Если анализы показывают только повышенные антитела, а ТТГ и Т4 в норме и самочувствие хорошее, специального лечения обычно не назначают. Врач рекомендует периодически контролировать ТТГ, чтобы вовремя заметить снижение функции. Многие люди с антителами живут годами без гипотиреоза.

Заместительная терапия при гипотиреозе — основа лечения. Когда функция железы снижается и развивается гипотиреоз, организму возмещают недостающий гормон. Для этого применяют препараты гормона щитовидной железы (группа синтетического тироксина). Их задача проста и логична: восполнить ровно то, что железа перестала вырабатывать. На фоне правильно подобранного лечения все симптомы гипотиреоза уходят, и человек чувствует себя здоровым.

Здесь необходимо особо подчеркнуть: конкретный препарат, его дозу и схему приёма подбирает только врач-эндокринолог, ориентируясь на уровень ТТГ, возраст, вес, сопутствующие болезни. Доза строго индивидуальна: она зависит от степени снижения функции и подбирается постепенно, под контролем анализов. Ни подбирать дозу «по самочувствию», ни ориентироваться на чужой опыт, ни менять препарат самостоятельно нельзя. Слишком маленькая доза не устранит гипотиреоз, слишком большая — вызовет симптомы избытка гормонов и может навредить сердцу и костям. Поэтому в этой статье намеренно не приводятся ни названия, ни дозировки: это зона ответственности врача.

Пожизненность лечения — честно о главном. При стойком гипотиреозе, вызванном аутоиммунным тиреоидитом, заместительная терапия обычно нужна пожизненно. Это не означает, что болезнь «неизлечима» в плохом смысле: приём гормона так же естественен, как ношение очков при близорукости — он просто возмещает то, чего не хватает. Прекращать лечение самостоятельно, когда «стало хорошо», нельзя: самочувствие улучшилось именно благодаря препарату, и отмена вернёт симптомы. При этом лечение при правильном подборе не имеет «накопительного вреда» и хорошо переносится.

Контроль ТТГ. После начала лечения и при каждом изменении дозы через несколько недель проверяют ТТГ, чтобы убедиться, что доза подобрана верно. Когда состояние стабильно, ТТГ контролируют реже, обычно раз в 6–12 месяцев или по назначению врача.

Чего лечение НЕ включает. При аутоиммунном тиреоидите не применяют гормоны-иммунодепрессанты, «чистку» железы и тому подобное — это не только бесполезно, но и вредно. И самое важное предостережение:

Йод и БАД «для щитовидной железы» без назначения врача при этой болезни опасны. Существует распространённое заблуждение, что при любых проблемах со щитовидной железой нужно «попить йод» или травы. При аутоиммунном тиреоидите это может серьёзно навредить: избыток йода у предрасположенных людей способен усилить аутоиммунное воспаление и ускорить снижение функции железы. Различные добавки «для щитовидки», в том числе с йодом, ламинарией, а также самоназначенный селен и «иммуномодуляторы» не лечат болезнь, а могут ухудшить её течение или исказить анализы. Любые добавки — только по назначению и под контролем врача.

Особая ситуация — беременность. Это тот случай, когда контроль особенно важен. Некомпенсированный гипотиреоз опасен для развития плода, повышает риск осложнений беременности. Поэтому женщинам с аутоиммунным тиреоидитом ТТГ проверяют при планировании беременности и регулярно во время неё, а потребность в гормоне во время беременности обычно возрастает — дозу корректирует врач. Планирующим беременность женщинам с этой болезнью обязательно нужно наблюдаться у эндокринолога.

Само по себе аутоиммунное воспаление осложнений почти не даёт. Опасны последствия нераспознанного и нелеченого гипотиреоза — ещё один довод в пользу своевременной диагностики и регулярного лечения.

Стойкий тяжёлый гипотиреоз. При длительной нехватке гормонов страдают все системы: нарастают отёки, вялость, снижается память, ухудшается качество жизни, развивается депрессия. Всё это полностью обратимо при лечении, но без него постепенно усугубляется.

Влияние на сердце и сосуды. Нелеченый гипотиреоз повышает уровень «плохого» холестерина, способствует развитию атеросклероза, может приводить к замедлению работы сердца, а в тяжёлых случаях — к скоплению жидкости вокруг сердца.

Проблемы репродукции. У женщин гипотиреоз нарушает менструальный цикл и может стать причиной бесплодия, невынашивания беременности, а во время беременности угрожает развитию плода. При правильной компенсации эти риски снижаются.

Гипотиреоидная (микседематозная) кома. Крайне редкое, но опасное для жизни осложнение тяжёлого, длительно нелеченого гипотиреоза. Провоцируется переохлаждением, тяжёлой инфекцией, травмой или резким прекращением приёма гормона. Требует неотложной помощи (см. раздел о красных флагах).

Сочетание с другими аутоиммунными болезнями. Аутоиммунный тиреоидит повышает вероятность других аутоиммунных заболеваний. В редких случаях он входит в состав так называемых аутоиммунных полигландулярных синдромов, когда поражается сразу несколько желёз. Поэтому за такими пациентами наблюдают шире.

Важно подчеркнуть: перечисленные осложнения — это сценарий именно запущенной, невыявленной или нелеченой болезни. При своевременном диагнозе и правильно подобранной терапии гипотиреоз полностью компенсируется, и человек живёт без ограничений.

Предотвратить сам аутоиммунный процесс, к сожалению, нельзя — это особенность иммунной системы. Но можно вовремя выявить болезнь, не навредить себе и обеспечить хорошее самочувствие. Многое здесь в руках самого пациента.

Что важно делать:

• Регулярно контролировать ТТГ, если у вас есть антитела, семейная история болезней щитовидной железы или другое аутоиммунное заболевание — это позволяет поймать снижение функции на раннем этапе.
• Принимать назначенный гормон правильно и без пропусков. Если лечение назначено, соблюдайте рекомендации врача по времени и способу приёма — это влияет на усвоение и результат.
• Наблюдаться у эндокринолога и сдавать контрольные анализы в назначенные сроки, а не только когда «плохо».
• Сообщать врачу о планах на беременность и обо всех принимаемых лекарствах и добавках — некоторые из них влияют на работу железы и усвоение гормона.
• Полноценно и разнообразно питаться, получать йод в обычных количествах с пищей (например, с йодированной солью в разумных пределах) — этого достаточно, дополнительные дозы не нужны.
• Отказаться от курения — оно неблагоприятно влияет на течение аутоиммунных болезней щитовидной железы.
• Проверять щитовидную железу при появлении характерных симптомов — стойкой усталости, зябкости, набора веса, выпадения волос.

Чего делать нельзя:

• самостоятельно принимать йод, ламинарию и БАД «для щитовидной железы» — при этой болезни избыток йода может усилить воспаление и ускорить снижение функции;
• самостоятельно назначать, менять или отменять дозу гормона — это делает только врач по анализам, ошибка в дозе вредна;
• бросать лечение, когда «стало хорошо» — улучшение достигнуто именно препаратом, отмена вернёт симптомы;
• ориентироваться на дозы и схемы знакомых или из интернета — потребность в гормоне у каждого своя;
• бесконечно пересдавать антитела «для контроля» — их уровень не определяет тяжесть болезни и не влияет на дозу;
• игнорировать многолетнюю усталость и зябкость, списывая всё на возраст, — так теряются годы до постановки диагноза.

Такой подход не требует особой диеты или отказа от привычной жизни — он требует внимательности к себе и дисциплины в наблюдении.

Прогноз при аутоиммунном тиреоидите — один из самых благоприятных в эндокринологии. Это хроническая, но полностью управляемая болезнь.

Главное, что нужно знать: при правильном лечении гипотиреоза человек чувствует себя абсолютно здоровым и живёт обычной жизнью — без ограничений в работе, спорте, питании, деторождении. Правильно подобранная заместительная терапия возмещает нехватку гормона так точно, что организм работает как при здоровой железе. Продолжительность жизни при компенсированном гипотиреозе не снижается.

Единственное «неудобство» — необходимость постоянного приёма препарата и периодического контроля анализов. Но это несложная рутина, к которой быстро привыкают. Течение болезни, как правило, стабильное; резких ухудшений не бывает. У части людей с одними лишь антителами гипотиреоз не развивается вовсе или развивается очень медленно, годами.

Стоит быть честными: полностью «излечить» аутоиммунный тиреоидит, то есть заставить иммунитет перестать атаковать железу, пока нельзя, и при развившемся гипотиреозе лечение обычно пожизненное. Но это не должно пугать. Настоящую проблему создаёт не сама болезнь, а её позднее выявление и отсутствие лечения. Вовремя распознанный и грамотно компенсированный аутоиммунный тиреоидит — это состояние, которое не мешает полноценной жизни.