Бактериальный вагиноз: симптомы и лечение

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Бактериальный вагиноз — это самая частая причина изменения выделений и появления неприятного запаха у женщин репродуктивного возраста. Важно сразу понять главное: бактериальный вагиноз — это не инфекция, «подхваченная» от кого-то, и не воспаление в привычном смысле слова. Это нарушение баланса микрофлоры влагалища, когда полезных молочнокислых бактерий становится мало, а условно-патогенных, живущих там и в норме, — слишком много.

Это различие принципиально, потому что от него зависит и отношение к болезни, и её лечение. Многие женщины, заметив серо-белые выделения с характерным «рыбным» запахом, пугаются, думают о венерическом заболевании и начинают винить себя или партнёра. На деле речь идёт о внутреннем разбалансе экосистемы влагалища, который может запуститься от самых обыденных вещей — стресса, смены средств гигиены, приёма антибиотиков или даже привычки спринцеваться.

В этой статье мы простым языком разберём, что такое бактериальный вагиноз, откуда берётся этот дисбаланс, как отличить его от молочницы и трихомониаза (для этого есть удобная таблица), как ставят диагноз и чем лечат. Отдельно поговорим о том, почему вагиноз так любит возвращаться, чем он опасен во время беременности и почему привычное спринцевание не только не помогает, но и вредит.

Сразу оговоримся: несмотря на то что состояние это распространённое и обычно неопасное, диагноз должен ставить врач. Похожие выделения бывают при совсем других болезнях, требующих другого лечения, — и разобраться в этом «на глаз» невозможно.

Бактериальный вагиноз — это состояние, при котором нормальная микрофлора влагалища сменяется избыточным ростом условно-патогенных, преимущественно анаэробных, бактерий. По Международной классификации болезней близкие формулировки относят к разделу МКБ-10: N76 — Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы; сам по себе бактериальный вагиноз в отечественной практике часто шифруют как N89 — Другие невоспалительные болезни влагалища. Уже в самом коде заложена важная мысль: классического воспаления, как при инфекции, здесь обычно нет.

Чтобы понять суть, представим, как устроена здоровая экосистема влагалища. В норме её «хозяева» — лактобактерии (молочнокислые палочки, палочки Дедерлейна). Они перерабатывают гликоген из клеток слизистой в молочную кислоту, создавая кислую среду с pH около 3,8–4,5. Эта кислотность — естественный барьер: в ней плохо размножаются «чужие» микробы. Кроме того, лактобактерии вырабатывают перекись водорода и другие вещества, сдерживающие рост нежелательной флоры. Проще говоря, здоровое влагалище само себя защищает и очищает.

Что происходит при вагинозе. По разным причинам количество лактобактерий резко снижается. Среда перестаёт быть кислой, pH поднимается выше 4,5 — и защитный барьер падает. В освободившейся «нише» начинают бурно размножаться анаэробные бактерии, которые в небольшом количестве живут во влагалище и в норме: гарднерелла (Gardnerella vaginalis), атопобиум, мобилункус, бактероиды и другие. Их становится в сотни и тысячи раз больше обычного. В процессе жизнедеятельности эти микробы выделяют летучие амины — вещества, которые и дают тот самый характерный «рыбный» запах.

Ключевое, что отличает вагиноз от инфекций: это не заражение извне, а нарушение собственного баланса. Микробы, которые «виноваты» в вагинозе, — не пришельцы, а обычные жители влагалища, вышедшие из-под контроля. Поэтому вагиноз правильнее называть не инфекцией, а дисбиозом (нарушением состава микрофлоры). И ещё одна важная деталь: при вагинозе слизистая влагалища обычно не воспалена — нет выраженного покраснения, отёка и обилия лейкоцитов, характерных для настоящего воспаления. Именно поэтому симптомы вагиноза мягче, чем можно было бы ожидать при таком «разгуле» бактерий.

Бактериальный вагиноз — очень распространённое состояние. По оценкам, с ним хотя бы раз в жизни сталкивается значительная часть женщин репродуктивного возраста, а у многих он протекает и вовсе без жалоб, обнаруживаясь только при обследовании.

Точный механизм, который «запускает» падение лактобактерий, до конца не изучен. Но известен целый ряд факторов, которые нарушают хрупкое равновесие микрофлоры и повышают риск вагиноза. Разберём основные.

Спринцевание. Один из самых значимых и при этом самых недооценённых факторов. Промывая влагалище водой или растворами, женщина механически вымывает полезные лактобактерии и сбивает естественный кислотный баланс. Влагалище — самоочищающийся орган, и «мытьё изнутри» ему не помогает, а вредит. Об этом мы ещё скажем отдельно, потому что привычка спринцеваться очень распространена.

Приём антибиотиков. Антибактериальные препараты, назначенные по любому поводу, действуют не выборочно и заодно подавляют лактобактерии. После курса антибиотиков микрофлора влагалища может «просесть», открывая дорогу анаэробам.

Смена полового партнёра и особенности половой жизни. Хотя вагиноз не относят к инфекциям, передающимся половым путём, связь с половой активностью есть. Новый партнёр, несколько партнёров, отказ от барьерной контрацепции могут менять состав влагалищной среды и провоцировать дисбаланс. При этом вагиноз встречается и у женщин, не живущих половой жизнью.

Гормональные колебания. Уровень эстрогенов напрямую влияет на количество гликогена в клетках слизистой, а значит — на «питание» лактобактерий. Поэтому дисбаланс легче возникает во время менструации, при гормональных перестройках, а также на фоне некоторых контрацептивов.

Средства гигиены и раздражители. Ароматизированные гели, мыло с щелочной средой, влагалищные дезодоранты, гигиенические спреи нарушают естественную кислотность и раздражают слизистую. Сюда же можно отнести частое использование ежедневных прокладок с отдушками и синтетическое, тесное бельё, создающее «парниковый» эффект.

Внутриматочная спираль. У части женщин наличие внутриматочной спирали ассоциируется с более частыми эпизодами вагиноза, хотя связь эта индивидуальна.

Стресс и снижение защитных сил. Хронический стресс, переутомление, общее ослабление организма косвенно влияют на устойчивость микрофлоры к разбалансу.

Курение. Есть данные, что курение связано с более частым нарушением состава влагалищной флоры.

Важно понимать: часто вагиноз возникает не от одной причины, а от их сочетания. И нередко очевидного «виновника» найти не удаётся вовсе — микрофлора просто оказывается неустойчивой. Это не повод винить себя: дисбиоз — не следствие «нечистоплотности». Скорее наоборот, чрезмерное усердие в гигиене (то же спринцевание, агрессивные средства) само по себе бывает провоцирующим фактором.

Проявления вагиноза достаточно узнаваемы, хотя и не всегда выражены. У части женщин он и вовсе протекает бессимптомно. Разберём характерную картину.

Выделения с характерным запахом — главный признак. Ведущий и самый типичный симптом. Выделения при вагинозе:

• однородные, жидкие, равномерно распределяются по стенкам влагалища;
• серовато-белого или серого цвета, иногда с лёгким желтоватым оттенком;
• обычно необильные или умеренные по количеству;
• обладают неприятным «рыбным» запахом.

«Рыбный» запах, усиливающийся в определённых ситуациях. Это визитная карточка вагиноза. Запах даёт летучие амины, которые особенно активно высвобождаются в щелочной среде. Поэтому он усиливается после полового акта (сперма имеет щелочную реакцию) и во время менструации (кровь тоже сдвигает pH). Многие женщины именно по усилению запаха после близости впервые обращают внимание на проблему.

Отсутствие выраженного зуда и жжения. Очень важная особенность. Поскольку слизистая при вагинозе, как правило, не воспалена, сильного зуда, жжения, покраснения и отёка обычно нет — или они выражены слабо. Это принципиально отличает вагиноз от молочницы, при которой зуд часто мучителен. Если зуд и жжение сильные, врач будет думать о сопутствующем состоянии или другом диагнозе.

Дискомфорт при мочеиспускании или половом акте. Встречается не всегда и обычно выражен умеренно — лёгкое жжение, ощущение раздражения.

Бессимптомное течение. Нередко вагиноз не даёт заметных жалоб и обнаруживается случайно — при плановом осмотре или обследовании по другому поводу. Это не значит, что его не нужно лечить, особенно при беременности или перед вмешательствами.

Стоит подчеркнуть: по одним лишь симптомам поставить диагноз нельзя. Похожий запах и выделения бывают и при других состояниях, а сочетание нескольких проблем сразу — не редкость. Поэтому характерная картина — это повод обратиться к гинекологу, а не начинать лечение самостоятельно.

Когда срочно к врачу

Бактериальный вагиноз сам по себе не относится к неотложным состояниям и «скорая помощь» при нём не нужна. Однако есть симптомы, которые говорят о том, что дело может быть не в простом дисбиозе, а в более серьёзной проблеме — воспалении, инфекции или осложнении. В этих случаях к врачу нужно обратиться безотлагательно:

• боль внизу живота или в области таза, особенно в сочетании с выделениями;
• повышение температуры, озноб, общее недомогание на фоне гинекологических жалоб;
• обильные гнойные, пенистые, зеленоватые выделения;
• кровянистые выделения, не связанные с менструацией, кровотечение после близости;
• выраженный зуд, жжение, отёк, изъязвления в области половых органов;
• любые подобные симптомы во время беременности — их нельзя оставлять без внимания;
• жалобы появились после незащищённого контакта с новым партнёром — важно исключить инфекции, передающиеся половым путём.

Отдельно: если вы беременны и заметили изменение выделений, появление запаха или любой дискомфорт — не откладывайте визит к врачу. Во время беременности даже «безобидный» вагиноз требует внимания.

Главная мысль этого раздела: боль, температура, кровь, сильный зуд или гнойные выделения — это уже не типичная картина вагиноза, а сигнал, что нужна очная оценка врача.

Три состояния — бактериальный вагиноз, кандидоз (молочница) и трихомониаз — женщины чаще всего путают между собой, потому что все они меняют выделения и вызывают дискомфорт. Но природа у них разная, и лечение тоже разное. Разобраться «на глаз» невозможно, однако понимать различия полезно — хотя бы чтобы не заниматься самолечением «наугад».

Несколько важных оговорок к таблице. Во-первых, эти состояния могут сочетаться — например, вагиноз и молочница нередко идут рука об руку, и тогда картина «смазывается». Во-вторых, у одной и той же женщины в разное время могут быть разные проблемы, поэтому «в прошлый раз была молочница» — не гарантия, что и сейчас она же. В-третьих, трихомониаз — это инфекция, передающаяся половым путём, требующая обязательного лечения обоих партнёров и обследования на другие ИППП.

Вывод простой: сравнительная таблица помогает сориентироваться, но окончательный диагноз ставится только по результатам осмотра и анализов. Самолечение противогрибковыми средствами «от молочницы», когда на деле у женщины вагиноз, — частая и бесполезная ошибка.

Диагностикой и лечением вагиноза занимается врач-гинеколог. Диагноз ставится не «по ощущениям», а на основе осмотра и простых, хорошо отработанных исследований. Обычно этого достаточно, чтобы уверенно отличить вагиноз от других состояний.

Гинекологический осмотр и сбор жалоб. Врач расспрашивает о характере выделений, запахе, его связи с половой жизнью и менструацией, о недавнем приёме антибиотиков, привычке спринцеваться, смене партнёра. При осмотре оценивает состояние слизистой (при вагинозе она обычно не воспалена) и характер выделений.

Мазок на флору (микроскопия). Основной и самый информативный метод. Под микроскопом при вагинозе виден характерный признак — «ключевые клетки» (clue cells): это клетки слизистой влагалища, густо облепленные бактериями, из-за чего их края становятся «размытыми». Одновременно оценивается количество лактобактерий (при вагинозе их мало) и лейкоцитов (при вагинозе их обычно немного — воспаления нет). Обнаружение ключевых клеток — важнейший диагностический ориентир.

Измерение pH влагалища. Простой тест с индикаторной полоской. При вагинозе реакция среды сдвинута в щелочную сторону — pH выше 4,5. Нормальный кислый pH делает вагиноз маловероятным.

Аминный тест. Врач добавляет к выделениям специальный реактив (щёлочь). При вагинозе это вызывает усиление или появление того самого «рыбного» запаха из-за высвобождения летучих аминов. Положительный тест — ещё один аргумент в пользу диагноза.

Совокупность признаков (характерные выделения, повышенный pH, положительный аминный тест и ключевые клетки в мазке) позволяет уверенно поставить диагноз — это так называемые критерии, которыми пользуются гинекологи во всём мире. В сложных или спорных случаях, а также при частых рецидивах могут применяться дополнительные лабораторные методы — количественная оценка состава микрофлоры молекулярными методами (например, определение соотношения лактобактерий и анаэробов). Кроме того, при соответствующих жалобах врач назначает обследование на инфекции, передающиеся половым путём, чтобы не пропустить трихомониаз, хламидиоз, гонорею и другие состояния, которые могут маскироваться под вагиноз или сопутствовать ему.

Важно: посев выделений «на гарднереллу» сам по себе диагноз не подтверждает и не опровергает, ведь гарднерелла в небольшом количестве живёт во влагалище и у здоровых женщин. Диагноз ставится по совокупности признаков, а не по одному найденному микробу.

Сразу о главном: бактериальный вагиноз лечится, и в большинстве случаев успешно. Но у этой болезни есть особенность — выраженная склонность к возвращению, поэтому честнее говорить не о «лечении навсегда», а о восстановлении баланса и последующем его поддержании. Лечение всегда назначает врач; ниже — только общие принципы и группы средств, без конкретных препаратов, доз и схем, которые подбираются индивидуально.

Нужно ли лечить вообще. Лечение показано при наличии жалоб, а также в ряде ситуаций даже без них — например, при беременности, перед гинекологическими операциями, введением спирали и другими вмешательствами. Если вагиноз обнаружен случайно, а жалоб нет, необходимость лечения врач оценивает индивидуально.

Основа лечения — средства против анаэробных бактерий. Первый этап — подавить избыточную анаэробную флору. Для этого применяются антибактериальные (противомикробные) препараты определённых групп, действующие именно на анаэробов. Они могут назначаться как местно (вагинальные формы — свечи, гели, кремы), так и внутрь (таблетки). Выбор формы, конкретного препарата и длительности — задача врача; он учитывает выраженность симптомов, беременность, переносимость и другие обстоятельства. Никакие дозы и схемы нельзя подбирать самостоятельно.

Второй этап — восстановление нормальной микрофлоры. Подавить «лишние» бактерии мало — важно помочь вернуться лактобактериям, иначе освободившуюся нишу снова займут анаэробы. Для этого на втором этапе часто используют средства, восстанавливающие микрофлору и кислую среду (в том числе препараты, содержащие лактобактерии, и средства, нормализующие pH). Такой двухэтапный подход — «убрать лишнее, вернуть нужное» — считается более надёжным для профилактики скорого рецидива. Целесообразность и состав второго этапа определяет врач.

Что важно во время лечения:

• отказаться от спринцеваний — они мешают восстановлению флоры;
• по рекомендации врача воздержаться от половой жизни или использовать барьерную контрацепцию на время лечения;
• не употреблять алкоголь, если назначены препараты, несовместимые с ним (об этом обязательно предупредит врач);
• не прерывать курс досрочно, даже если запах и выделения исчезли раньше, — недолеченный вагиноз быстро возвращается.

Нужно ли лечить партнёра. Поскольку вагиноз не является инфекцией, передающейся половым путём, рутинное лечение полового партнёра-мужчины обычно не рекомендуется — исследования не показали, что это снижает частоту рецидивов. Вопрос о партнёрах в однополых парах и о ситуациях, когда есть сопутствующая ИППП, врач решает отдельно.

При частых рецидивах (о чём подробнее ниже) врач может предложить более длительные поддерживающие схемы и дополнительные меры. Это отдельная тактика, которую подбирают индивидуально.

Ещё раз подчеркнём: конкретные препараты, их формы, дозировки и продолжительность приёма определяет только врач по результатам обследования. Задача этой статьи — объяснить логику лечения, а не заменить назначение.

Отдельного разговора заслуживает вагиноз во время беременности, потому что здесь ставки выше. У беременных нарушение микрофлоры встречается нередко из-за гормональной перестройки, а последствия могут касаться не только женщины, но и течения беременности.

Чем вагиноз может быть опасен при беременности. По данным исследований, нелеченый бактериальный вагиноз ассоциируется с повышенным риском некоторых осложнений: преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, воспалительных осложнений после родов. Речь идёт именно о повышении риска, а не о неизбежности — у многих женщин с вагинозом беременность протекает благополучно. Тем не менее именно из-за этих рисков к вагинозу при беременности относятся серьёзнее, чем вне её.

Что важно знать беременной женщине:

• не оставляйте без внимания изменение выделений, запах или дискомфорт — сообщите врачу, ведущему беременность;
• не занимайтесь самолечением — многие привычные средства при беременности применять нельзя, безопасную терапию подбирает только врач;
• лечение при беременности возможно и проводится при наличии показаний; врач выберет средства и формы, разрешённые в вашем сроке;
• категорически откажитесь от спринцеваний — при беременности они особенно нежелательны.

Решение о том, лечить ли бессимптомный вагиноз у беременной, врач принимает индивидуально, с учётом акушерского анамнеза (например, были ли ранее преждевременные роды). Не пытайтесь оценить эти риски самостоятельно — обсудите их со своим врачом.

Бактериальный вагиноз часто считают «несерьёзной» проблемой, и в большинстве случаев он действительно протекает без последствий. Однако длительно существующий или часто рецидивирующий дисбиоз способен повышать риск ряда осложнений — это ещё один довод в пользу того, чтобы не оставлять его без лечения.

Повышенная восприимчивость к инфекциям, передающимся половым путём. Когда защитный кислотный барьер влагалища ослаблен, повышается риск заражения ИППП при контакте, включая вирусные инфекции. Здоровая лактофлора — это часть естественной защиты, и её ослабление делает слизистую уязвимее.

Воспалительные заболевания органов малого таза. Нарушение микрофлоры может способствовать восхождению инфекции выше — к матке, маточным трубам и яичникам, особенно на фоне вмешательств (аборты, введение спирали, диагностические процедуры). Воспаление органов малого таза, в свою очередь, связано с риском для репродуктивного здоровья.

Осложнения беременности. О них сказано выше: повышенный риск преждевременных родов и послеродовых воспалительных осложнений.

Осложнения после гинекологических вмешательств. Наличие вагиноза перед операцией, введением спирали или другими процедурами повышает риск послеоперационных инфекционных осложнений. Поэтому перед плановыми вмешательствами вагиноз стараются пролечить заранее.

Влияние на качество жизни. Не стоит забывать и о психологической стороне: постоянный запах и выделения вызывают неуверенность, тревогу, мешают близости и общению. Это тоже причина, по которой откладывать лечение не нужно.

Важно сохранять баланс в восприятии: перечисленное — это повышение рисков, а не приговор. У большинства женщин своевременно пролеченный вагиноз проходит без каких-либо последствий. Осложнения — это в первую очередь сценарий запущенного, длительного или нелеченого дисбиоза.

Поскольку вагиноз склонен возвращаться, повседневные привычки играют огромную роль. Многое из того, что помогает сохранить здоровую микрофлору, находится в руках самой женщины.

Что важно делать:

• Отказаться от спринцеваний раз и навсегда. Это, пожалуй, самая важная мера. Влагалище очищается само, а «промывание» лишь вымывает полезные лактобактерии.
• Подмываться правильно — только тёплой водой снаружи, без введения средств внутрь, движением спереди назад.
• Выбирать мягкие, нейтральные средства гигиены без агрессивных отдушек и щелочей; специальные средства для интимной гигиены с подходящим pH предпочтительнее обычного мыла.
• Носить дышащее хлопковое бельё, избегать постоянного ношения тесной синтетики и ежедневных ароматизированных прокладок.
• Использовать барьерную контрацепцию (презервативы), особенно при смене партнёра, — это снижает риск разбаланса и защищает от ИППП.
• Восстанавливать микрофлору после антибиотиков — при необходимости обсудить это с врачом.
• Своевременно обращаться к гинекологу при первых признаках и проходить профилактические осмотры.
• Поддерживать общее здоровье — сон, снижение стресса, отказ от курения косвенно помогают устойчивости микрофлоры.

Чего делать нельзя:

• спринцеваться — ни «для чистоты», ни «для профилактики», ни «чтобы убрать запах»;
• пользоваться агрессивным мылом, интимными дезодорантами, ароматизированными спреями для внутренней гигиены;
• самостоятельно «лечиться» противогрибковыми средствами от молочницы, приняв вагиноз за неё, — это не работает и затягивает время;
• бросать назначенное лечение на полпути, как только исчез запах, — недолеченный вагиноз почти наверняка вернётся;
• терпеть постоянно возвращающиеся симптомы, не обращаясь к врачу, — при рецидивах нужна отдельная тактика.

Эти простые правила не гарантируют стопроцентной защиты — микрофлора у всех разная, — но заметно снижают частоту эпизодов и особенно важны для тех, кто уже сталкивался с рецидивами.

Прогноз при бактериальном вагинозе в целом благоприятный. При правильном лечении симптомы — запах и выделения — уходят у большинства женщин достаточно быстро. Осложнения при своевременной терапии развиваются редко, и вне беременности вагиноз, как правило, не оставляет последствий.

Главная особенность прогноза — склонность к рецидивам, и о ней нужно говорить честно. У значительной части женщин вагиноз возвращается в течение нескольких месяцев или года после лечения. Это не означает, что лечение было неправильным или что что-то делается «не так», — просто у некоторых женщин микрофлора оказывается неустойчивой и легко снова сдвигается в сторону дисбаланса. Поэтому обещать «вылечить навсегда» было бы нечестно. Правильнее настроиться на то, что вагинозом иногда нужно управлять: восстанавливать баланс, поддерживать его и вовремя реагировать на возвраты.

При рецидивирующем течении (несколько эпизодов за год) существуют специальные более длительные поддерживающие схемы, которые подбирает врач, а также меры по восстановлению и удержанию нормальной флоры. С такой тактикой большинству женщин удаётся значительно сократить частоту обострений и вернуть себе комфорт.

Главный вывод: бактериальный вагиноз — это не опасная и не «стыдная» болезнь, а распространённое нарушение баланса, которое хорошо поддаётся лечению. Настоящая проблема не в самих бактериях, а в самолечении, спринцеваниях и откладывании визита к врачу. При грамотном подходе и разумных привычках вагиноз перестаёт быть источником постоянного дискомфорта.