Бронхиальная астма у взрослых: симптомы, причины и лечение

🚨 НЕМЕДЛЕННО ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ (103 или 112), если во время приступа удушья привычный ингалятор не помогает, человек не может говорить полными фразами, губы или лицо синеют, свистящее дыхание внезапно исчезло при нарастающем удушье («немое лёгкое»), появились заторможенность или спутанность сознания.

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Бронхиальная астма — одно из самых распространённых хронических заболеваний дыхательной системы: ею страдает до 6–7% взрослых в России, а в мире — более 300 миллионов человек. При этом симптомы бронхиальной астмы у взрослых нередко годами списываются на «затянувшийся бронхит» — человек живёт с ночным кашлем и одышкой, не получая лечения, которое вернуло бы ему нормальную жизнь.

Главная особенность астмы — она умеет маскироваться. Не всегда болезнь проявляется классическими приступами удушья: иногда единственным симптомом месяцами остаётся сухой ночной кашель, свист в груди после пробежки или стеснение за грудиной на морозе. Симптомы то появляются, то исчезают — эта изменчивость создаёт иллюзию, что «всё прошло само».

В статье разбираем, что происходит в бронхах при астме, какие симптомы должны насторожить взрослого, почему болезнь может дебютировать и в 30, и в 50 лет, как её диагностируют и лечат. Отдельно — о признаках жизнеугрожающего приступа, когда счёт идёт на минуты, и о том, почему большинство пациентов может жить без ограничений.

Бронхиальная астма (код по МКБ-10 — J45) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором бронхи становятся гиперреактивными: отвечают спазмом, отёком слизистой и выработкой вязкой слизи на раздражители, безобидные для здорового человека, — холодный воздух, пыль, запахи, нагрузку.

Важно понимать: воспаление в бронхах при астме существует постоянно, даже когда симптомов нет. Приступ — лишь верхушка айсберга. В момент обострения просвет бронхов сужается сразу по трём причинам: спазм гладкой мускулатуры, отёк слизистой и скопление густой мокроты. Воздух проходит с усилием и свистом — отсюда свистящее дыхание и чувство, что «не выдохнуть».

Ключевое отличие астмы от многих других болезней лёгких — обратимость обструкции: сужение бронхов проходит само или под действием лекарств, между приступами дыхание может быть нормальным. Вторая визитная карточка — вариабельность: симптомы и показатели дыхания заметно колеблются в течение суток и от недели к неделе.

Астму важно отличать от других заболеваний, которые проявляются одышкой, кашлем и хрипами. Сравните:

Разграничить эти состояния может только врач — тем более что они сочетаются: у пожилого курильщика возможен перекрёст астмы и ХОБЛ, а ГЭРБ нередко утяжеляет саму астму.

[Инфографика: бронх здорового человека и бронх при приступе астмы — спазм, отёк, слизь]

Единой причины астмы не существует — болезнь развивается при сочетании наследственной предрасположенности и факторов среды. Если астмой или аллергией страдают родители, риск заболеть заметно выше. Реализуют предрасположенность внешние воздействия: аллергены, инфекции, курение (в том числе пассивное), загрязнённый воздух, профессиональные вредности.

Почему астма бывает разной. Врачи выделяют несколько вариантов (фенотипов) болезни. Аллергическая астма — самый частый: начинается обычно в детстве или молодости, сочетается с аллергическим ринитом и атопическим дерматитом. Неаллергическая чаще дебютирует после 30–40 лет — это «поздняя астма», она нередко протекает тяжелее. Существуют также астма физического усилия, профессиональная и аспириновая — о них ниже.

Основные триггеры — то, что запускает симптомы и приступы:

• Аллергены. Клещи домашней пыли, шерсть и перхоть животных (особенно кошек), пыльца деревьев и трав, плесень, реже — пищевые. Пыльцевая астма даёт сезонность: обострения каждый год в одни и те же месяцы.
• Респираторные инфекции. ОРВИ и грипп — самая частая причина обострений у взрослых: вирусное воспаление резко усиливает реактивность бронхов.
• Холодный и сухой воздух. Выход на мороз, дыхание ртом при быстрой ходьбе зимой — типичный провокатор кашля и стеснения в груди.
• Физическая нагрузка. При астме физического усилия симптомы возникают не во время, а через 5–15 минут после нагрузки: кашель, свист, одышка. Повод не бросать спорт, а подобрать терапию.
• Стресс и сильные эмоции. Смех, плач, паника меняют ритм дыхания и могут спровоцировать бронхоспазм.
• Лекарства. Особая ситуация — аспириновая астма: непереносимость аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Классическая триада: астма + полипы в носу + приступы удушья после НПВС. Обычная таблетка обезболивающего у таких пациентов может закончиться тяжелейшим приступом. Утяжеляют астму и некоторые препараты от давления — врач должен знать о вашем диагнозе.
• Профессиональные факторы. Мука у пекарей, латекс у медработников, изоцианаты у маляров, древесная пыль. Подсказка: симптомы нарастают к концу рабочей недели, ослабевают в отпуске.
• Раздражители воздуха. Табачный дым, резкие запахи парфюмерии, бытовая химия, смог.
• Другие болезни. ГЭРБ (заброс кислоты раздражает бронхи), хронический риносинусит, ожирение — всё это мешает контролю.

У одного человека триггеров обычно несколько, набор индивидуален. Составить свой список — важная часть лечения: половина успеха — знать и по возможности устранять то, что провоцирует болезнь.

Классическую картину астмы составляют четыре симптома в любых сочетаниях:

• Приступы удушья или выраженной одышки. Внезапно становится трудно дышать, особенно тяжело даётся выдох — он удлиняется, требует усилия. Человек инстинктивно садится, опираясь руками о колени, — так легче дышать.
• Свистящее дыхание. Свист и хрипы на выдохе, порой слышные на расстоянии; близкие замечают их первыми.
• Чувство стеснения в груди. Будто грудную клетку сдавили обручем; вдох неполный.
• Кашель. Сухой, приступообразный, навязчивый, иногда с вязкой «стекловидной» мокротой в конце приступа.

Кашлевой вариант астмы заслуживает отдельного внимания: единственный симптом болезни — кашель, без удушья и одышки. Такие пациенты годами лечатся «от бронхита» без эффекта. Заподозрить астму позволяет характер кашля: сухой, упорный, ночной, провоцируется смехом, холодным воздухом, нагрузкой и не поддаётся противокашлевым средствам.

Когда симптомы усиливаются — подсказки в пользу астмы:

• ночью и в предутренние часы (типично пробуждение в 3–5 часов утра от кашля или нехватки воздуха);
• после физической нагрузки — через несколько минут после окончания;
• при контакте с триггером — в квартире с кошкой, в сезон цветения, на морозе;
• на фоне ОРВИ — «каждая простуда спускается в бронхи», кашель держится по 3–4 недели.

Ключевое слово в описании астмы — вариабельность. Симптомы не постоянны: сегодня они есть, завтра их нет; неделя проходит спокойно, потом три ночи подряд с кашлем. Дыхание может быть нормальным на приёме у врача — и это не опровергает диагноз. Чередование «плохих» и «хороших» периодов отличает астму от постоянной нарастающей одышки при ХОБЛ или болезнях сердца.

У взрослых астма нередко дебютирует после ОРВИ, пневмонии, сильного стресса — первые проявления легко принять за остаточный кашель. Правило простое: кашель или одышка, которые держатся дольше 3–4 недель, повторяются волнами или будят по ночам, — повод для обследования, а не для очередного сиропа.

Когда срочно к врачу

Обострение может нарастать днями, а может — за минуты. Признаки жизнеугрожающего приступа, при которых нужно немедленно вызывать скорую (103 или 112):

• привычный ингалятор для снятия приступа не помогает или действует лишь несколько минут;
• невозможно говорить полными фразами — только отдельными словами, между вдохами;
• синюшность губ, носогубного треугольника, кончиков пальцев;
• дыхание частое и поверхностное, включены мышцы шеи и плечевого пояса;
• свистящие хрипы внезапно исчезли, а удушье усилилось — «немое лёгкое»: воздух почти не проходит по бронхам, свистеть нечему. Это не улучшение, а грозный признак близкой остановки дыхания;
• заторможенность, сонливость, спутанность сознания — признак кислородного голодания мозга.

До приезда скорой: усадите человека с наклоном вперёд и опорой на руки, обеспечьте свежий воздух, расстегните тесную одежду, помогите воспользоваться его ингалятором для неотложной помощи, не оставляйте одного и не давайте «успокоительных» — препараты, угнетающие дыхание, опасны.

Планово, но не откладывая, к врачу нужно, если: приступы участились; «спасательный» ингалятор нужен чаще 2–3 раз в неделю; симптомы будят по ночам; переносимость нагрузок снизилась; баллончик расходуется быстрее, чем за 1–2 месяца. Это признаки утраты контроля.

Диагноз ставит терапевт, пульмонолог или аллерголог-иммунолог на основании характерных жалоб и подтверждения обратимой обструкции бронхов. Начинается всё с беседы: врач расспросит о симптомах и их связи с ночным временем, нагрузкой и триггерами, о сезонности, аллергии у вас и родственников, работе, курении, реакции на НПВС.

Основные методы обследования:

• Спирометрия с бронхолитической пробой — главный метод. Пациент делает форсированный выдох в прибор, вдыхает бронхорасширяющий препарат, через 15–20 минут измерение повторяют. Значительное улучшение показателей подтверждает обратимость обструкции — визитную карточку астмы. Важно: нормальная спирометрия в спокойный период астму не исключает — исследование повторяют при симптомах.
• Пикфлоуметрия с дневником — измерение пиковой скорости выдоха домашним прибором утром и вечером 2–4 недели. Выраженные колебания показателя подтверждают вариабельность — ключевой признак астмы.
• Тесты на гиперреактивность бронхов — провокационные пробы (например, с нагрузкой) в спорных случаях, под контролем врача.
• FeNO — оксид азота в выдыхаемом воздухе. Современный тест, отражающий активность аллергического воспаления в бронхах; используется там, где доступен.
• Аллергообследование — кожные пробы или анализ крови на специфические IgE: выявляет «виновные» аллергены, помогает решить вопрос об иммунотерапии.
• Общий анализ крови и мокроты — при астме часто повышены эозинофилы.
• Рентгенография или КТ грудной клетки — для исключения других болезней: пневмонии, ХОБЛ, опухолей.

В неоднозначных случаях врач может назначить пробное лечение: заметное улучшение симптомов и показателей дыхания на фоне противовоспалительной терапии — дополнительный довод в пользу астмы. Оценивать эффект должен врач — самостоятельный «эксперимент с ингалятором» диагностической ценности не имеет.

Сразу главное: астму нельзя окончательно вылечить, но её можно полностью контролировать — жить без симптомов, приступов и ограничений. Лечение строится по международной стратегии GINA и российским клиническим рекомендациям. Конкретные препараты, дозы, устройства и схемы подбирает только врач — ниже принципы, которые важно понимать каждому пациенту.

Два класса лекарств — две разные задачи.

• Базисная (поддерживающая) терапия — основа лечения. Это прежде всего ингаляционные кортикостероиды — препараты, ежедневно подавляющие хроническое воспаление в бронхах, из-за которого и случаются приступы. Они работают «в фоне»: эффект накапливается неделями, и именно они защищают от обострений. К базисной терапии относятся также длительно действующие бронхорасширяющие препараты (в комбинации с гормональным компонентом) и некоторые средства в таблетках.
• Препараты неотложной помощи («спасательный» ингалятор) — быстродействующие бронхолитики, снимающие развившийся спазм бронхов за считанные минуты. Они убирают симптом, но не лечат воспаление — причина болезни остаётся нетронутой.

Понимание этой разницы — вопрос безопасности. Жизнь «на одном спасательном ингаляторе», без базисной терапии, — опасный признак неконтролируемой астмы. Симптомы каждый раз снимаются, воспаление нарастает, и однажды баллончик перестаёт помогать — так развиваются самые тяжёлые, в том числе смертельные, приступы. Поэтому современные рекомендации отказались от монотерапии короткодействующим бронхолитиком даже при лёгкой астме: и для снятия симптомов предпочтительны схемы с противовоспалительным компонентом. Ингалятор нужен чаще 2–3 раз в неделю — сигнал идти к врачу.

О страхе «гормонов». Слово «кортикостероиды» пугает многих, и напрасно. Ингаляционные гормоны — не таблетки и не уколы: препарат в микроскопической дозе доставляется прямо в бронхи и действует местно, почти не попадая в кровоток; дозы в сотни раз меньше «таблеточных». Реально опасна как раз нелеченая астма: частые обострения, вынужденные курсы системных гормонов, необратимая перестройка бронхов. Отказ от базисной терапии из страха «подсесть на гормоны» — одна из главных причин тяжёлого течения болезни.

Ступенчатый подход. Если контроль не достигнут, врач усиливает лечение; если астма стабильно контролируется несколько месяцев — осторожно уменьшает его до минимально эффективного. Терапия пересматривается раз в 3–6 месяцев.

Тяжёлая астма и биологическая терапия. Если болезнь не контролируется даже большими объёмами стандартного лечения, применяется биологическая терапия — моноклональные антитела, прицельно блокирующие молекулы аллергического воспаления. Их подбирают в специализированных центрах; для многих пациентов с тяжёлой астмой они стали переломом в течении болезни.

АСИТ. При доказанной аллергической астме (например, на клещей домашней пыли или пыльцу) возможна аллерген-специфическая иммунотерапия — планомерное «приучение» иммунной системы к аллергену под контролем аллерголога. Единственный метод, влияющий на саму причину аллергии; проводится курсами несколько лет.

Техника ингаляции решает всё. До половины пациентов пользуются ингалятором неправильно — препарат оседает во рту, не достигая бронхов. Отсюда «лечение не помогает». Попросите врача показать и проверить технику; при трудностях с координацией вдоха помогает спейсер — насадка-резервуар, делающая ингаляцию проще и эффективнее. После гормонального препарата рот полощут водой.

Чего при астме делать нельзя:

• бросать базисную терапию при улучшении — исчезновение симптомов означает, что лечение работает, а не что болезнь прошла; отмену обсуждают с врачом;
• жить на «спасательном» ингаляторе, увеличивая число доз вместо визита к врачу;
• курить — включая кальяны и электронные сигареты: дым сводит на нет действие терапии;
• принимать НПВС при аспириновой астме; при любой астме — согласовывать их с врачом;
• лечить приступы «народными средствами», горчичниками, банками и паром — потерянное время при обострении опасно;
• начинать новые лекарства, не предупредив врача о диагнозе «астма».

Цель лечения — полный контроль: дневные симптомы не чаще 1–2 раз в неделю, нет ночных пробуждений из-за астмы, «спасательный» ингалятор почти не нужен, активность не ограничена, обострений нет. Если хотя бы один пункт не выполняется — контроль неполный, терапию нужно пересматривать с врачом.

Оценивайте контроль объективно. Существуют простые опросники — например, тест по контролю над астмой (ACT): пять вопросов о симптомах за последний месяц, результат в баллах. Проходите его ежемесячно и приносите результаты на приём — разговор с врачом будет строиться на фактах, а не на ощущении «вроде нормально».

Пикфлоуметрия дома. Пикфлоуметр — недорогой карманный прибор, измеряющий пиковую скорость выдоха. Измерения утром и вечером с записью в дневник позволяют заметить ухудшение за несколько дней до того, как оно станет ощутимым: показатели снижаются раньше, чем усиливаются симптомы. Личные нормы и границы зон поможет определить врач.

Письменный план действий. У каждого пациента должен быть согласованный с врачом план на случай ухудшения. Обычно — по принципу трёх зон: зелёная (всё спокойно — продолжаем базисную терапию), жёлтая (симптомы усилились или упала пиковая скорость выдоха — оговорённое усиление терапии и связь с врачом), красная (признаки тяжёлого приступа — неотложная помощь и скорая). План снимает панику и экономит время.

Техника ингаляций — проверять регулярно. Ошибки накапливаются незаметно: на плановых визитах показывайте врачу, как вы пользуетесь устройством. При смене ингалятора попросите обучить заново — устройства существенно различаются.

Дневник триггеров. Записывайте обстоятельства ухудшений: где были, с чем контактировали, какие лекарства принимали. За несколько недель обычно проступает закономерность.

Регулярные визиты. Даже при благополучии показывайтесь врачу 1–2 раза в год: астма течёт волнообразно, терапию нужно корректировать в обе стороны, в том числе уменьшать.

Неконтролируемая астма опасна не только приступами.

• Астматический статус — затянувшийся тяжёлый приступ, не отвечающий на обычную терапию; требует стационара, нередко реанимации.
• Ремоделирование бронхов. Многолетнее нелеченое воспаление перестраивает стенку бронхов: обструкция из обратимой становится стойкой — астма превращается в болезнь, похожую на ХОБЛ, и этот процесс не повернуть вспять.
• Частые обострения и госпитализации — каждая из них фактор риска следующего, более тяжёлого обострения.
• Осложнения тяжёлых приступов — от пневмоторакса до дыхательной недостаточности.
• Последствия неправильного лечения. Частые курсы системных гормонов бьют по костям, обмену веществ и сосудам — ещё один аргумент в пользу базисной терапии.
• Снижение качества жизни: ограничение активности, плохой сон, тревога, потеря трудоспособности.

Все эти сценарии — следствие плохого контроля болезни. Пациент на адекватной базисной терапии с высокой вероятностью не столкнётся ни с одним из них.

Предотвратить обострение проще, чем лечить его. Что реально работает:

• Приверженность базисной терапии — ежедневно, в том числе в хорошие периоды. Это мера номер один, всё остальное — дополнение.
• Устранение триггеров. При аллергии на клещей домашней пыли — защитные чехлы на матрасы, минимум ковров, влажная уборка; при аллергии на животных — честное решение вопроса о питомце; при пыльцевой — закрытые окна в пик цветения, душ после улицы.
• Полный отказ от курения — активного и пассивного: дым провоцирует симптомы и снижает эффективность ингаляционных гормонов.
• Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции — по назначению врача: инфекции лидируют среди причин обострений, вакцинация при астме рекомендована.
• Раннее реагирование на ОРВИ по согласованному с врачом плану усиления терапии при первых признаках простуды.
• Лечение сопутствующих болезней — аллергического ринита, риносинусита, ГЭРБ, апноэ сна: без этого контроля часто не добиться.
• Нормализация веса. Ожирение утяжеляет астму; даже умеренное похудение улучшает контроль.
• Физическая активность — регулярная, с разминкой: тренированность уменьшает симптомы.
• Осторожность с лекарствами: при аспириновой астме — строгий запрет на НПВС; при любой — предупреждать каждого врача о диагнозе.

При современном лечении прогноз благоприятный. Подавляющее большинство пациентов на адекватной базисной терапии достигают полного или почти полного контроля: живут без приступов, работают, путешествуют, рожают детей и занимаются спортом — среди людей с астмой есть даже олимпийские чемпионы. Продолжительность жизни при контролируемой астме не отличается от средней.

Прогноз ухудшают: отказ от базисной терапии, курение, поздняя диагностика, нелеченые сопутствующие болезни, тяжёлые обострения в анамнезе. Но даже тяжёлая астма — не приговор: биологическая терапия позволяет добиться контроля у большинства пациентов, которым ещё десять лет назад помочь было нечем.

Астма — марафон, а не спринт: диагноз остаётся с человеком, но жизнь определяет не болезнь, а качество её контроля — а он в руках пациента и его врача.