Диабетическая нейропатия: симптомы, причины и лечение

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Диабетическая нейропатия — это повреждение нервов, которое развивается у людей с сахарным диабетом из-за длительно повышенного уровня глюкозы в крови. Чаще всего страдают самые длинные нервы — те, что идут к стопам и голеням, поэтому первые проявления обычно возникают именно в ногах: онемение, покалывание, жжение, ощущение «ватных» или, наоборот, «горящих» стоп, а иногда — постоянная ноющая или простреливающая боль. Это одно из самых частых осложнений диабета: та или иная степень поражения нервов со временем обнаруживается у значительной части пациентов.

Главное коварство болезни в том, что она развивается медленно и незаметно. Нервы повреждаются годами, а человек списывает первые симптомы на усталость, возраст или «неудобную обувь». Ещё опаснее другая сторона нейропатии — снижение чувствительности. Когда стопа перестаёт полноценно чувствовать боль, тепло и прикосновение, любая мелкая травма, потёртость от обуви, ожог или мозоль остаётся незамеченной. Именно из этого молчаливого повреждения и вырастает грозное осложнение — диабетическая стопа с незаживающими язвами.

В этой статье разберём простым языком, что такое диабетическая нейропатия и почему она возникает, как отличить её от других причин онемения и боли в ногах, какие симптомы требуют немедленного обращения к врачу и почему уход за стопами для человека с диабетом важен не меньше, чем таблетки. Отдельно объясним, почему основа лечения — это не обезболивающие, а контроль сахара крови, и честно поговорим о том, что в этой болезни можно повернуть вспять, а что — только остановить.

Диабетическая нейропатия — это группа заболеваний нервной системы, при которых нервные волокна повреждаются на фоне сахарного диабета. По Международной классификации болезней 10-го пересмотра состояние чаще всего кодируется как МКБ-10: G63.2 — Диабетическая полинейропатия (в сочетании с кодом самого диабета, например E10–E14 с общим четвёртым знаком «.4»).

Чтобы понять суть болезни, представим, как устроен нерв. Это своего рода «провод», по которому от кожи, мышц и внутренних органов в мозг идут сигналы, а обратно — команды к движению. Каждое волокно защищено оболочкой и питается через мельчайшие сосуды. При длительно повышенном уровне глюкозы страдает и сам нерв, и питающие его капилляры: избыток сахара запускает цепочку химических реакций, повреждающих волокна, а нарушенное кровоснабжение лишает нерв кислорода и питания. Постепенно «провод» перестаёт нормально проводить сигналы.

Почему первыми страдают стопы. Чем длиннее нерв, тем он уязвимее — повреждение накапливается по всей его длине. Самые длинные нервы идут к пальцам ног, поэтому симптомы обычно начинаются с кончиков пальцев и стоп, а со временем поднимаются вверх, к голеням, — по типу «носков», а позже могут захватывать и кисти по типу «перчаток». Такое симметричное поражение самой распространённой формы называют дистальной симметричной полинейропатией.

Формы нейропатии бывают разными. Помимо поражения чувствительных и двигательных нервов конечностей, диабет способен затрагивать и вегетативную нервную систему — ту, что управляет работой сердца, сосудов, желудка и кишечника, мочевого пузыря, потовых желёз. Тогда развивается вегетативная нейропатия с совсем другими проявлениями. Реже встречаются очаговые формы, когда страдает один конкретный нерв.

Ключевое, что важно понять: диабетическая нейропатия — это не отдельная «болезнь ног», а системное осложнение диабета. Уже погибшие нервные волокна восстанавливаются медленно и не всегда полностью, поэтому смысл лечения — прежде всего остановить дальнейшее разрушение, а не «отрастить» нервы заново. И чем раньше начата работа над контролем сахара, тем больше можно сохранить.

Главная и обязательная причина диабетической нейропатии — длительно повышенный уровень глюкозы в крови. Именно хроническая гипергликемия год за годом повреждает нервные волокна и питающие их сосуды. Но скорость и тяжесть поражения зависят от целого ряда дополнительных факторов.

Длительность диабета и уровень контроля сахара. Чем дольше человек живёт с диабетом и чем хуже все эти годы контролировался сахар, тем выше риск нейропатии. Показатель гликированного гемоглобина (HbA1c), отражающий средний уровень глюкозы за последние 2–3 месяца, напрямую связан с вероятностью осложнения.

Скачки сахара. Повреждают нервы не только стабильно высокие цифры, но и резкие колебания глюкозы — от высоких значений к низким и обратно. Стабильность контроля так же важна, как и средний уровень.

Артериальная гипертония и высокий холестерин. Повышенное давление и нарушения липидного обмена ухудшают состояние мелких сосудов, питающих нервы, и ускоряют развитие нейропатии. Поэтому лечат не только сахар, но и давление, и холестерин.

Курение и злоупотребление алкоголем. Курение сужает и повреждает сосуды, ухудшая питание нервов. Алкоголь обладает прямым токсическим действием на нервную ткань, и у пьющего пациента с диабетом нейропатия развивается раньше и течёт тяжелее.

Избыточный вес и малоподвижность. Ожирение сопровождается инсулинорезистентностью и воспалением, которые дополнительно вредят нервам.

Возраст и рост. С возрастом уязвимость нервов растёт. Играет роль и рост человека: у высоких людей нервы длиннее, а значит, потенциально уязвимее.

Дефицит витаминов и сопутствующие болезни. Недостаток некоторых витаминов группы B, болезни почек (диабетическое поражение почек часто идёт рука об руку с нейропатией) усугубляют повреждение нервов.

Важно понимать: нейропатия развивается не «вдруг». Это результат многолетнего воздействия высокого сахара и сопутствующих факторов. И хорошая новость в том, что почти на все эти факторы — сахар, давление, холестерин, курение, вес — можно повлиять. Именно поэтому профилактика и лечение так тесно связаны: работая с причинами, мы напрямую защищаем нервы.

Проявления зависят от того, какие нервы пострадали. Условно их делят на симптомы поражения чувствительных нервов, двигательных и вегетативных. Начинается болезнь обычно исподволь, со стоп.

Онемение и снижение чувствительности. Один из самых частых и самых опасных симптомов. Стопы становятся «как чужие», «ватные», человек хуже чувствует прикосновение, боль, тепло и холод, положение пальцев. Опасность в том, что этот симптом «тихий»: он не болит и не беспокоит, но именно из-за него незаметно возникают травмы. Пациент может не почувствовать камешек в обуви, слишком горячую воду в ванне, потёртость или ранку.

Покалывание и «мурашки» (парестезии). Ощущение бегающих мурашек, покалывания иголочками, пощипывания в стопах и пальцах, часто усиливающееся в покое.

Жжение и боль. Многие описывают жжение в стопах, будто «ноги горят», чувство прохождения тока, простреливающую или ноющую боль. Характерная черта — усиление боли в покое, особенно ночью, из-за чего нарушается сон. Иногда даже лёгкое прикосновение простыни или одеяла становится болезненным.

Повышенная зябкость или, наоборот, жар в ногах. Нарушается восприятие температуры, стопы могут казаться то ледяными, то горящими независимо от реальной температуры.

Слабость мышц и неустойчивость. При вовлечении двигательных нервов появляются слабость в стопах, изменение походки, ощущение неустойчивости, склонность к подворачиванию ноги. Из-за нарушения чувства положения тела человек хуже удерживает равновесие, особенно в темноте.

Изменение формы стопы. При длительном течении меняется работа мелких мышц стопы, из-за чего деформируются пальцы, меняется распределение нагрузки, образуются участки повышенного давления и грубые мозоли — потенциальные места будущих язв.

Симптомы вегетативной нейропатии

Отдельно стоит сказать о вегетативной форме, которую часто пропускают, потому что её проявления не похожи на «болезнь ног»:

• Со стороны сердца и сосудов — учащённое сердцебиение в покое, головокружение и потемнение в глазах при вставании (падение давления), а также опасная особенность: инфаркт может протекать без привычной боли, «немо».
• Со стороны желудка и кишечника — тяжесть и переполнение после еды, тошнота, вздутие, чередование запоров и поносов из-за замедленного или нарушенного продвижения пищи.
• Со стороны мочевого пузыря — ослабление позывов, неполное опорожнение, склонность к инфекциям мочевых путей.
• Сексуальная сфера — у мужчин нередко нарушение эрекции, у женщин — снижение чувствительности и сухость.
• Потоотделение и кожа — сухость, трещины кожи стоп из-за нарушенного потоотделения, либо, наоборот, потливость.
• Нарушение распознавания гипогликемии — очень важный и коварный момент: человек перестаёт чувствовать привычные предвестники низкого сахара (дрожь, потливость, сердцебиение) и может резко потерять сознание без предупреждения.

Когда срочно к врачу

Немедленно вызывайте скорую помощь (103 или 112), если:

• на фоне диабета внезапно появились резкая слабость в руке или ноге, перекос лица, нарушение речи — это может быть не нейропатия, а инсульт;
• возникли сильная боль в груди, выраженная одышка, холодный пот, дурнота — при диабете инфаркт может протекать без типичной боли;
• на стопе появился быстро распространяющийся отёк, покраснение, стопа стала горячей, поднялась температура, появилось гнойное отделяемое или неприятный запах — это признаки тяжёлой инфекции, угрожающей конечности;
• на коже стопы образовался чёрный или тёмно-синий участок (омертвение тканей).

Обратитесь к врачу как можно скорее (в ближайшие дни), если:

• на стопе появилась любая язва, ранка, трещина, пузырь или незаживающее повреждение — даже безболезненное и небольшое;
• вы заметили покраснение, потёртость, вросший ноготь, мозоль с признаками воспаления;
• онемение, жжение или боль в стопах усиливаются, мешают спать, распространяются вверх по ногам;
• появились слабость в ногах, неустойчивость, частые спотыкания и подворачивания;
• возникли головокружения при вставании, обмороки, стойкие проблемы с пищеварением, мочеиспусканием или эрекцией;
• вы перестали чувствовать предвестники низкого сахара и переживаете внезапные гипогликемии.

Главная мысль этого раздела: при диабете безболезненная рана на стопе не менее тревожна, чем болезненная — иногда даже более, потому что вы её не чувствуете. Осматривайте стопы каждый день и не откладывайте визит к врачу при малейшем повреждении.

Онемение, жжение и боль в ногах бывают не только при диабете. Похожие ощущения дают и другие болезни, а лечение у них разное. Разграничить причины может только врач после обследования, но общее представление о различиях полезно.

Важно понимать: эти состояния могут и сочетаться. У человека с диабетом одновременно нередко страдают и нервы, и сосуды ног, а дефицит витамина B12 иногда усугубляет нейропатию. Именно поэтому при жалобах на онемение и боль в ногах врач не ограничивается «списыванием всего на диабет», а проводит обследование, чтобы не пропустить другие излечимые причины.

Обследование при подозрении на диабетическую нейропатию ведут совместно эндокринолог (он отвечает за диабет и контроль сахара) и невролог (он оценивает состояние нервов). Задача диагностики — подтвердить поражение нервов, оценить его тяжесть, исключить другие причины и, что особенно важно, выявить стопы группы риска до появления язв.

Расспрос и оценка симптомов. Врач подробно расспрашивает о характере ощущений, времени их появления, связи с уровнем сахара, длительности диабета. Уже это даёт многое.

Неврологический осмотр стоп — простой, но ключевой. Врач проверяет разные виды чувствительности с помощью недорогих инструментов: монофиламентом (тонкой нейлоновой нитью) оценивает тактильную чувствительность, градуированным камертоном — вибрационную, проверяет температурную и болевую чувствительность, а также сухожильные рефлексы и силу мышц. Снижение чувствительности к монофиламенту — важный признак «стопы риска», которая нуждается в особой защите.

Осмотр самих стоп. Врач оценивает состояние кожи, наличие сухости, трещин, мозолей, деформаций, потёртостей, проверяет пульс на артериях стоп. Такой осмотр стоп должен проводиться при каждом плановом визите.

Электронейромиография (ЭНМГ). Исследование, которое измеряет скорость проведения импульса по нервам и работу мышц. Оно объективно подтверждает поражение и его характер, помогает отличить диабетическую полинейропатию от других болезней нервов. Назначается по показаниям, особенно в неясных или атипичных случаях.

Оценка контроля диабета. Обязательно смотрят уровень глюкозы и гликированного гемоглобина (HbA1c) — это показывает, насколько хорошо контролировался сахар и как активно продолжается повреждение.

Исключение других причин. Чтобы не пропустить иные заболевания, проверяют функцию почек и щитовидной железы, уровень витамина B12, при необходимости исключают токсические и другие поражения нервов. При подозрении на сосудистую причину назначают УЗИ сосудов ног.

Оценка вегетативной нейропатии. При соответствующих жалобах проводят специальные тесты (например, измерение давления в положении лёжа и стоя, оценку сердечного ритма), обследование желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря.

Полное обследование может показаться избыточным, но именно оно позволяет назначить лечение прицельно и вовремя защитить стопы.

Сразу о честном: полностью «вылечить» уже развившуюся нейропатию и вернуть погибшим нервам прежнее состояние современная медицина не может — восстановление нервных волокон идёт медленно и не всегда полное. Но лечение решает три реальные и очень важные задачи: остановить дальнейшее повреждение нервов, облегчить боль и другие симптомы и предотвратить осложнения — прежде всего диабетическую стопу. Лечение всегда комплексное.

Контроль уровня сахара — основа основ. Это самое важное, что нужно понять о лечении: никакие обезболивающие не заменят нормализацию глюкозы. Именно стабильный контроль сахара — с помощью подобранной эндокринологом терапии, питания и физической активности — замедляет и останавливает разрушение нервов, а на ранних стадиях позволяет частично улучшить их состояние. Причём важна не только средняя цифра, но и отсутствие резких скачков глюкозы. Целевые показатели контроля индивидуальны, их определяет врач.

Контроль давления, холестерина, отказ от курения и алкоголя. Поскольку эти факторы напрямую вредят нервам и сосудам, их коррекция — полноценная часть лечения нейропатии, а не «дополнительная опция».

Лечение боли. Жгучая и стреляющая боль при нейропатии — особая, «нейропатическая», и обычные обезболивающие из аптеки при ней часто малоэффективны. Для её лечения применяют специальные группы препаратов, влияющих на проведение болевых сигналов (некоторые противосудорожные и определённые антидепрессанты в «противоболевых» дозах, средства для местного применения). Важно: конкретный препарат, его форму и дозу подбирает только врач, с учётом других болезней и переносимости. Подбор нередко занимает время, и это нормально. Никаких доз и схем в этой статье мы намеренно не приводим — самолечение здесь недопустимо.

Препараты, влияющие на обмен в нервах. По назначению врача могут применяться средства метаболического и антиоксидантного действия, препараты некоторых витаминов группы B при их дефиците. Их эффективность и целесообразность в каждом случае оценивает специалист; это дополнение к контролю сахара, а не замена ему.

Уход за стопами и работа с кабинетом «диабетической стопы». Это неотъемлемая часть лечения. Правильный уход, подбор обуви и стелек, профессиональная обработка мозолей и участков давления, обучение осмотру стоп реально снижают риск язв и ампутаций (подробнее — в разделе о профилактике).

Лечение вегетативной нейропатии. Здесь терапию подбирают под конкретное нарушение: при головокружениях от падения давления — свои меры, при нарушениях пищеварения — свои, при проблемах с мочевым пузырём или эрекцией — свои. Всё это назначает врач.

Физическая активность и реабилитация. Посильные регулярные нагрузки улучшают чувствительность к инсулину, кровоснабжение и общее самочувствие. Упражнения на равновесие снижают риск падений. Программу подбирают с учётом состояния стоп.

Главное: лечение нейропатии — это марафон, в котором большую часть работы делает сам пациент, ежедневно управляя сахаром и заботясь о стопах.

При невыявленной или плохо контролируемой нейропатии возможны серьёзные осложнения — ещё один довод в пользу своевременной диагностики и дисциплины.

Диабетическая стопа и язвы. Самое частое и самое грозное осложнение. Из-за снижения чувствительности человек не замечает мелких травм, потёртостей, ожогов, вросших ногтей. На фоне сухости кожи и деформаций образуются ранки, которые при диабете плохо заживают и легко инфицируются. Так формируются трофические язвы — незаживающие раны, чаще на подошве и пальцах. Присоединение инфекции способно за короткое время привести к тяжёлому гнойному поражению.

Инфекция и риск ампутации. Инфицированная язва при диабете может распространяться вглубь, поражая мягкие ткани и кость. В запущенных случаях — при омертвении тканей и неконтролируемой инфекции — встаёт вопрос об ампутации. Именно нейропатия в сочетании с поражением сосудов делает диабет ведущей причиной нетравматических ампутаций нижних конечностей. И почти всегда всё начинается с маленькой, вовремя не замеченной ранки.

Падения и травмы. Слабость мышц, нарушение равновесия и чувства положения тела повышают риск падений и переломов, особенно у пожилых.

Тяжёлая вегетативная нейропатия. Может приводить к стойким нарушениям пищеварения, задержке мочи и инфекциям, опасным колебаниям давления, а также к «немым» инфарктам и внезапным тяжёлым гипогликемиям, которые человек не чувствует заранее.

Сустав Шарко. Редкое, но тяжёлое осложнение, при котором из-за потери чувствительности кости и суставы стопы постепенно разрушаются и деформируются, часто без выраженной боли.

Важно подчеркнуть: перечисленные осложнения — это сценарий запущенной или нелеченой болезни. При хорошем контроле сахара, ежедневном уходе за стопами и своевременном обращении к врачу большинства из них удаётся избежать.

При диабетической нейропатии очень многое в руках самого пациента. Продуманный образ жизни и правильный уход за ногами снижают риск осложнений в разы.

Что важно делать:

• Держать сахар под контролем. Это самая главная мера. Регулярно измеряйте глюкозу, соблюдайте рекомендации эндокринолога, следите за гликированным гемоглобином, избегайте резких скачков сахара.
• Осматривать стопы каждый день. Утром или вечером внимательно осмотрите обе стопы, включая промежутки между пальцами и подошву (при необходимости — с зеркалом или с помощью близких). Ищите ранки, покраснения, потёртости, трещины, мозоли, изменения цвета.
• Правильно ухаживать за ногами. Мойте ноги тёплой (не горячей!) водой, обязательно проверяя температуру воды рукой или локтем, а не стопой, насухо вытирайте, особенно между пальцами, используйте увлажняющий крем на сухую кожу (но не между пальцами).
• Носить удобную, правильную обувь. Без узких носов и грубых швов, по размеру, желательно с примеркой во второй половине дня. Перед тем как обуться, рукой проверяйте обувь изнутри — нет ли камешков, складок, инородных предметов.
• Аккуратно обрабатывать ногти и мозоли. Ногти подпиливать или подстригать прямо, не срезая уголки. Мозоли и натоптыши не срезать самостоятельно лезвием, не использовать едкие «мозольные» пластыри — доверить это специалисту кабинета диабетической стопы.
• Контролировать давление и холестерин, отказаться от курения и злоупотребления алкоголем.
• Поддерживать физическую активность и здоровый вес, посильно тренировать равновесие.
• Регулярно наблюдаться у эндокринолога и невролога, проходить ежегодный осмотр стоп.

Чего делать нельзя:

• ходить босиком — даже дома: так легко незаметно пораниться или обжечься;
• греть ноги грелками, у батарей, горячей водой или в горячей ванне — при сниженной чувствительности легко получить ожог, не почувствовав его;
• самостоятельно срезать мозоли, вскрывать пузыри, пользоваться едкими средствами от натоптышей;
• терпеть и «пережидать» ранку на стопе — даже маленькая и безболезненная требует показа врачу;
• носить тесную, новую «неразношенную» обувь на босу ногу, обувь с грубыми швами;
• курить и игнорировать высокий сахар, считая, что «пока не болит — значит, всё в порядке».

Такой образ жизни требует дисциплины, но именно он превращает опасное осложнение в контролируемое состояние и сохраняет ноги здоровыми.

Прогноз при диабетической нейропатии очень разный и зависит от того, на какой стадии начато лечение, насколько хорошо удаётся контролировать сахар и как человек ухаживает за стопами.

Хорошая новость в том, что на ранних этапах, при своевременном и стойком контроле глюкозы, повреждение нервов можно затормозить, а частично — и улучшить. Многие симптомы (боль, жжение) при правильном лечении удаётся значительно облегчить, а риск диабетической стопы — резко снизить грамотным уходом. Огромное число пациентов с нейропатией годами сохраняют активность и здоровые ноги именно благодаря дисциплине.

Честно и о другом. Уже погибшие нервные волокна восстанавливаются медленно и не всегда полностью, поэтому при запущенной нейропатии часть изменений — например, снижение чувствительности — может остаться. Это не повод опускать руки: даже в этом случае контроль сахара и уход за стопами защищают от самого страшного — язв, инфекций и ампутаций.

Главный вывод: диабетическая нейропатия — не приговор, но и не то осложнение, которое можно игнорировать. Настоящий враг здесь — не сами повреждённые нервы, а высокий сахар, оставленный без контроля, и невнимание к стопам. Управляя первым и заботясь о вторых, человек с диабетом реально влияет на свой прогноз.