Диабетическая ретинопатия: симптомы, причины и лечение

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Диабетическая ретинопатия — это поражение сосудов сетчатки, тонкой светочувствительной оболочки на дне глаза, которое развивается при длительном течении сахарного диабета. Высокий уровень сахара в крови постепенно разрушает мельчайшие сосуды, питающие сетчатку, и она начинает страдать от нехватки кислорода и питательных веществ. Именно диабетическая ретинопатия остаётся одной из ведущих причин потери зрения и слепоты у взрослых трудоспособного возраста во всём мире.

Главное коварство этого заболевания в том, что оно очень долго протекает бессимптомно. Сосуды сетчатки могут разрушаться годами, а человек при этом видит хорошо и не подозревает о проблеме. Зрение отличное — значит, с глазами всё в порядке, рассуждает пациент и откладывает визит к офтальмологу. Но к моменту, когда появляются жалобы, изменения нередко заходят уже далеко, и часть потерянного зрения вернуть не удаётся.

Хорошая новость в том, что слепоту при диабете в большинстве случаев можно предотвратить. Ключей к этому три: контроль уровня сахара в крови и артериального давления, а также регулярные осмотры глазного дна у офтальмолога — даже тогда, когда никаких жалоб нет и зрение кажется идеальным. Раннее выявление изменений и своевременное лечение — лазерное или с помощью специальных инъекций — позволяют сохранить зрение там, где раньше человек был обречён на слепоту.

В этой статье мы разберём простым языком, что происходит с сетчаткой при диабете, почему болезнь так долго молчит, по каким тревожным признакам нужно немедленно бежать к врачу, как ставят диагноз и какие современные методы лечения реально спасают зрение. Отдельно поговорим о том, что зависит от самого пациента — а зависит, к счастью, очень многое.

Диабетическая ретинопатия — это хроническое прогрессирующее поражение сосудов сетчатки, вызванное сахарным диабетом. По Международной классификации болезней 10-го пересмотра состояние кодируется как МКБ-10: E10–E14 с общим четвёртым знаком .3 (диабет с поражениями глаз), а также H36.0 — Диабетическая ретинопатия в разделе болезней глаза.

Чтобы понять суть болезни, полезно представить, как устроена сетчатка. Это тончайшая оболочка, выстилающая глаз изнутри, наподобие фотоплёнки в старом фотоаппарате. Именно она улавливает свет и преобразует его в нервные сигналы, которые уходят по зрительному нерву в мозг. Работа сетчатки очень энергозатратна, поэтому она пронизана густой сетью мельчайших кровеносных сосудов — капилляров, которые снабжают её кислородом и питанием. Особенно важен центральный участок сетчатки — макула (жёлтое пятно), отвечающая за острое центральное зрение: способность читать, различать лица, видеть мелкие детали.

Что происходит при диабете. Постоянно повышенный уровень сахара в крови исподволь повреждает стенки этих крохотных сосудов. Они становятся хрупкими и проницаемыми: сквозь них начинает просачиваться жидкость и компоненты крови, а местами образуются выпячивания стенки — микроаневризмы. Часть капилляров и вовсе закупоривается и перестаёт работать. Участки сетчатки, оставшиеся без кровоснабжения, начинают голодать, испытывая нехватку кислорода — ишемию.

Порочный круг. Голодающая сетчатка подаёт сигнал бедствия — выделяет особые вещества (в первую очередь фактор роста сосудов, VEGF), которые как бы «просят» построить новые сосуды взамен погибших. Казалось бы, спасение. Но эти новообразованные сосуды (неоваскуляризация) неполноценны: они растут хаотично, стенки у них ломкие, и они легко разрываются. Именно они становятся источником кровоизлияний и рубцов, которые в конечном счёте и приводят к тяжёлой потере зрения. Так замыкается порочный круг: высокий сахар — повреждение сосудов — ишемия сетчатки — рост неполноценных сосудов — кровоизлияния и рубцы.

Две большие стадии. Врачи выделяют две принципиально разные фазы болезни. Непролиферативная ретинопатия — ранняя стадия, когда есть повреждения сосудов (микроаневризмы, точечные кровоизлияния, отёк), но новые сосуды ещё не растут. Пролиферативная ретинопатия — поздняя, опасная стадия, когда уже пошёл рост новообразованных сосудов. Отдельно стоит диабетический макулярный отёк — скопление жидкости в центральной зоне сетчатки, которое может возникнуть на любой стадии и является главной причиной снижения зрения при диабете.

Ключевое слово здесь — предотвратимость. Разрушение сосудов при диабете нельзя повернуть вспять полностью, но его можно затормозить, а тяжёлые последствия — предупредить. Цель лечения и наблюдения — не допустить, чтобы болезнь дошла до стадии, на которой теряется зрение.

Единственная первопричина диабетической ретинопатии — сахарный диабет и связанное с ним длительное повышение уровня глюкозы в крови. Но то, насколько быстро и тяжело разовьётся поражение сетчатки, зависит от целого ряда факторов. Понимание их важно, потому что почти на все из них можно повлиять.

Длительность диабета. Самый мощный фактор. Чем дольше человек живёт с диабетом, тем выше вероятность ретинопатии. При стаже диабета в 15–20 лет те или иные изменения сетчатки обнаруживаются у подавляющего большинства пациентов. Именно поэтому со временем осмотры офтальмолога становятся всё важнее, а не наоборот.

Уровень контроля сахара. Второй по значимости фактор — и, в отличие от стажа, полностью управляемый. Чем хуже контролируется глюкоза (чем выше гликированный гемоглобин, HbA1c — показатель среднего сахара за последние месяцы), тем быстрее прогрессирует поражение сосудов. Хороший, стабильный контроль сахара доказанно замедляет развитие ретинопатии.

Артериальная гипертония. Высокое артериальное давление дополнительно повреждает и без того хрупкие сосуды сетчатки, ускоряя болезнь. Контроль давления — одна из важнейших мер защиты зрения, наравне с контролем сахара.

Нарушения липидного обмена. Повышенный уровень холестерина и других жиров крови связан с более тяжёлым течением ретинопатии, в частности с макулярным отёком и отложениями в сетчатке.

Заболевания почек (диабетическая нефропатия). Поражение почек и поражение сетчатки при диабете идут рука об руку — оба отражают общее состояние мелких сосудов. Наличие проблем с почками говорит о повышенном риске для глаз.

Беременность. Беременность при диабете может ускорить прогрессирование ретинопатии, поэтому такие пациентки нуждаются в особенно внимательном наблюдении офтальмолога — до, во время и после родов.

Резкая нормализация сахара после длительной декомпенсации. Важный и не всем известный нюанс: если человек долго жил с очень высоким сахаром, а затем быстро его снизил, ретинопатия иногда может временно ухудшиться. Это не повод отказываться от контроля глюкозы — снижать сахар необходимо, но делать это лучше под наблюдением, в том числе офтальмологическим.

Курение и другие факторы. Курение повреждает сосуды и усугубляет ситуацию. Определённую роль играют также тип диабета и общая тяжесть заболевания.

Важно подчеркнуть главное: два самых значимых управляемых фактора — это уровень сахара и артериальное давление. Работая над ними, пациент напрямую защищает своё зрение.

Самая опасная особенность диабетической ретинопатии — её длительное бессимптомное течение. На ранних и даже умеренных стадиях человек, как правило, ничего не чувствует и видит хорошо. Сетчатка не болит, а изменения происходят на её периферии или ещё не затрагивают центр зрения. Именно поэтому нельзя ориентироваться на самочувствие: к моменту появления жалоб болезнь часто уже далеко зашла.

Когда симптомы всё же появляются, они могут быть такими.

Постепенное затуманивание и снижение зрения. Один из первых заметных признаков, обычно связанный с макулярным отёком. Зрение как будто «плывёт», становится нечётким, буквы при чтении расплываются. Иногда острота зрения колеблется день ото дня — это может быть связано и с колебаниями сахара в крови.

Искажение прямых линий. При отёке центральной зоны сетчатки прямые линии (дверной проём, край стола, строчки текста) могут казаться волнистыми, изогнутыми. В центре поля зрения может появляться размытое или тёмное пятно.

Трудности со зрением в сумерках, ухудшение восприятия цветов. Цвета могут казаться тусклыми, поблёкшими, а зрение в условиях слабого освещения — сниженным.

Плавающие пятна, «мушки», паутинки перед глазами. Появление плавающих помутнений может говорить о небольшом кровоизлиянии в стекловидное тело — прозрачный гель, заполняющий глаз. Кровь отбрасывает тени на сетчатку, и человек видит подвижные точки и нити.

Резкое ухудшение или частичная потеря зрения. Внезапное появление «пелены», тёмной завесы, обширных плавающих затемнений — это уже признак серьёзного осложнения: массивного кровоизлияния в стекловидное тело или начинающейся отслойки сетчатки. Это неотложная ситуация (см. ниже).

Обратите внимание: перечисленные жалобы — это в основном симптомы уже поздних стадий. Дожидаться их — значит терять драгоценное время. Поэтому диагноз должен ставиться не по жалобам, а по плановым осмотрам глазного дна.

Когда срочно к врачу

🚨 Немедленно обратитесь к офтальмологу (в дежурную глазную клинику или травмпункт), если внезапно появились:

• резкое снижение или потеря зрения на одном или обоих глазах, в том числе «как в тумане»;
• ощущение «пелены», «занавески» или тёмной тени, наползающей сбоку, снизу или закрывающей часть поля зрения, — возможный признак отслойки сетчатки;
• внезапный «дождь» или «рой» плавающих чёрных точек, паутинок, хлопьев перед глазом — возможный признак кровоизлияния в стекловидное тело;
• вспышки света, «молнии», искры в глазу, особенно в сочетании с плавающими помутнениями;
• резкая боль в глазу с покраснением и падением зрения (может говорить о тяжёлом осложнении — неоваскулярной глаукоме).

Эти симптомы означают, что развивается кровоизлияние или отслойка сетчатки. Счёт может идти на часы и дни: чем раньше оказана помощь, тем выше шанс сохранить зрение. Не ждите «пока само рассосётся».

Запишитесь к офтальмологу в ближайшее время (планово), если:

• у вас диабет, но вы давно (более года) или ни разу не осматривали глазное дно с расширением зрачка;
• зрение стало нечётким, «плывёт», буквы расплываются при чтении;
• прямые линии кажутся волнистыми, в центре появилось размытое пятно;
• зрение колеблется день ото дня;
• вам недавно поставили диагноз диабет — первый осмотр глаз нужен уже сейчас, не откладывая.

Главная мысль этого раздела: при диабете хорошее зрение не заменяет осмотр офтальмолога. Ждать симптомов — опасно, потому что они появляются поздно.

Снижение зрения у человека с диабетом далеко не всегда вызвано именно ретинопатией. У пожилых пациентов нередко сочетается сразу несколько глазных болезней. Разграничить их важно, потому что лечение принципиально разное, а разобраться окончательно может только врач при осмотре.

Важно понимать: эти состояния часто сочетаются. У одного и того же пациента с диабетом могут одновременно быть и ретинопатия, и катаракта, и глаукома. Более того, катаракта может мешать врачу как следует осмотреть сетчатку. Поэтому окончательную оценку всегда даёт офтальмолог после комплексного обследования.

Обследование при диабете проводит врач-офтальмолог. Задача — не дождаться жалоб, а выявить изменения сетчатки на той стадии, когда зрение ещё цело и его можно защитить. Поэтому осмотр глазного дна для человека с диабетом — это плановая, регулярная процедура, а не реакция на проблему.

Осмотр глазного дна с расширенным зрачком (офтальмоскопия) — основа основ. Врач закапывает капли, расширяющие зрачок, и осматривает сетчатку. Только так можно увидеть её периферию и оценить состояние сосудов, найти микроаневризмы, кровоизлияния, отёк, новообразованные сосуды. Именно расширение зрачка принципиально: без него значительная часть сетчатки остаётся недоступна взгляду. После таких капель на несколько часов ухудшается зрение вблизи и появляется светобоязнь, поэтому за руль в этот день лучше не садиться.

Оптическая когерентная томография (ОКТ). Современный, безболезненный и бесконтактный метод, который позволяет получить срез сетчатки и точно измерить её толщину. Незаменим для выявления и контроля макулярного отёка — главной причины снижения зрения. По ОКТ врач видит скопление жидкости в центре сетчатки, которое не всегда заметно при обычном осмотре.

Проверка остроты зрения и осмотр на щелевой лампе. Стандартная оценка зрения и осмотр переднего отрезка глаза помогают отследить динамику и выявить сопутствующие болезни — катаракту, глаукому.

Флуоресцентная ангиография сетчатки. Исследование сосудов сетчатки с внутривенным введением контраста. Оно показывает, где сосуды закупорены, где протекают, где растут новообразованные. Помогает спланировать лазерное лечение. Назначается по показаниям.

Фотографирование глазного дна. Снимки сетчатки удобно использовать для документирования и сравнения состояния в динамике, а также для скрининга.

Как часто обследоваться. Конкретную периодичность определяет врач, но общий ориентир таков: при диабете 2 типа осмотр глаз нужен сразу при постановке диагноза (поражение могло начаться ещё до того, как диабет обнаружили), при диабете 1 типа — обычно в первые годы после начала болезни. Далее — не реже одного раза в год, а при уже имеющихся изменениях, беременности или плохом контроле сахара — чаще, по назначению офтальмолога.

Полностью «вылечить» диабетическую ретинопатию в смысле восстановления повреждённых сосудов невозможно — это хроническое состояние, идущее вместе с диабетом. Но современное лечение позволяет остановить прогрессирование, сохранить имеющееся зрение, а во многих случаях и улучшить его. Успех зависит от того, насколько рано начато лечение, — поэтому так важно не пропустить нужный момент.

Контроль диабета — фундамент лечения. Это то, без чего всё остальное будет малоэффективно. Стабильный уровень сахара в крови, контроль артериального давления и липидов крови — доказанно замедляют развитие ретинопатии и снижают риск её осложнений. Эту часть лечения ведут эндокринолог и терапевт, но её значение для глаз трудно переоценить. Даже самое современное глазное лечение не заменяет контроль сахара и давления.

Лазерная коагуляция сетчатки. Один из главных методов, спасший зрение миллионам людей. С помощью лазера врач наносит точечные «прижигания» на сетчатке. При пролиферативной ретинопатии обрабатывают периферию сетчатки (панретинальная коагуляция) — это «выключает» голодающие, ишемизированные участки, которые провоцируют рост опасных сосудов, и тем самым останавливает неоваскуляризацию. Лазер не улучшает зрение, а сохраняет его, предотвращая тяжёлые кровоизлияния и отслойку. Это ключевой момент: цель лазера — не дать потерять зрение в будущем.

Инъекции препаратов в глаз (интравитреальное введение). Современный прорыв в лечении, особенно диабетического макулярного отёка. В полость глаза вводят препараты — прежде всего ингибиторы фактора роста сосудов (анти-VEGF), а в части случаев — противовоспалительные гормональные препараты (кортикостероиды) в форме имплантов. Они уменьшают отёк сетчатки и подавляют рост новообразованных сосудов. При макулярном отёке такие инъекции нередко позволяют не только сохранить, но и улучшить зрение. Лечение обычно проводят курсом, с повторными введениями по индивидуальной схеме. Конкретный препарат, кратность и длительность определяет только врач — здесь нет универсальных схем, всё подбирается индивидуально.

Витрэктомия (микрохирургическая операция). Применяется на тяжёлых, запущенных стадиях. Если в глаз произошло массивное кровоизлияние, которое долго не рассасывается, или началась отслойка сетчатки с рубцами, хирург удаляет помутневшее стекловидное тело с кровью и рубцовыми тяжами, при необходимости расправляет сетчатку. Это сложная операция, которую проводят в специализированном стационаре, но она способна вернуть зрение там, где иначе наступила бы слепота.

О чём важно помнить. Ни один из этих методов не отменяет главного — контроля диабета. Лазер, инъекции и операция борются с последствиями, а причину (высокий сахар, давление) держит под контролем сам пациент вместе с эндокринологом. Лучший результат даёт именно сочетание: своевременное глазное лечение плюс дисциплинированный контроль основного заболевания.

При невыявленной или плохо контролируемой ретинопатии развиваются осложнения, которые и приводят к тяжёлой, порой необратимой потере зрения. Знание их лишний раз объясняет, почему так важны ранняя диагностика и регулярное наблюдение.

Диабетический макулярный отёк. Скопление жидкости в центральной зоне сетчатки — самая частая причина снижения зрения при диабете. Может возникнуть на любой стадии. Именно из-за него человек начинает хуже читать, различать лица, видеть детали. К счастью, сегодня макулярный отёк хорошо поддаётся лечению инъекциями, особенно если начать вовремя.

Кровоизлияние в стекловидное тело. Хрупкие новообразованные сосуды разрываются, и кровь изливается в прозрачный гель, заполняющий глаз. Зрение внезапно и резко падает — вплоть до восприятия только света и тени, появляется «пелена» или обширные плавающие затемнения. Небольшие кровоизлияния могут рассасываться сами, массивные требуют лечения, в том числе хирургического.

Отслойка сетчатки. Рубцовая ткань, образующаяся вокруг новообразованных сосудов, сокращается и буквально стягивает, отслаивает сетчатку от подлежащих тканей (тракционная отслойка). Это одно из самых грозных осложнений: отслоившаяся сетчатка перестаёт работать, и без своевременной операции зрение теряется безвозвратно. Проявляется «занавеской», тенью, выпадением части поля зрения.

Неоваскулярная глаукома. Новообразованные сосуды могут прорастать в структуры глаза, отвечающие за отток внутриглазной жидкости, и блокировать его. Резко повышается внутриглазное давление, появляются боль и покраснение, зрение падает. Это тяжёлое, трудно поддающееся лечению осложнение.

Слепота. Финал нелеченой болезни. Именно суммой этих осложнений диабетическая ретинопатия и заслужила репутацию ведущей причины слепоты у взрослых.

Важно подчеркнуть: перечисленное — это сценарий запущенной или невыявленной болезни. При регулярных осмотрах и своевременном лечении большинства этих исходов удаётся избежать. В этом и заключается смысл диспансерного наблюдения.

Диабетическая ретинопатия — та болезнь, при которой от самого пациента зависит очень многое. Продуманный образ жизни и дисциплина способны отодвинуть болезнь на годы, а то и вовсе не дать ей развиться до опасных стадий.

Что важно делать:

• Держать под контролем уровень сахара в крови. Это самая мощная мера защиты зрения. Ориентир — целевые значения глюкозы и гликированного гемоглобина, которые определяет ваш эндокринолог.
• Контролировать артериальное давление. Второй по значимости управляемый фактор. Нормальное давление напрямую бережёт сосуды сетчатки.
• Проходить осмотр глазного дна у офтальмолога регулярно, даже без жалоб. Не реже раза в год, а при наличии изменений — по графику, который назначит врач. Это главное правило, которое реально спасает зрение.
• Следить за холестерином и жирами крови, лечить сопутствующие болезни, в том числе почек.
• Отказаться от курения — оно повреждает сосуды и усугубляет ретинопатию.
• Поддерживать здоровый вес и физическую активность, придерживаться питания, рекомендованного при диабете.
• При беременности заранее и регулярно наблюдаться у офтальмолога — риск прогрессирования в этот период выше.
• Немедленно обращаться к врачу при тревожных симптомах — резком падении зрения, «пелене», вспышках, «занавеске».

Чего делать нельзя:

• игнорировать диабет и пускать сахар «на самотёк» — именно плохой контроль глюкозы разрушает сетчатку;
• пропускать плановые осмотры офтальмолога, потому что «зрение хорошее» — болезнь долго не даёт симптомов, и упущенное время не вернуть;
• ждать, пока «само пройдёт», при резком ухудшении зрения — при кровоизлиянии и отслойке промедление стоит зрения;
• самостоятельно назначать себе «сосудистые», «глазные» капли, витамины и БАДы в надежде заменить ими лечение и осмотры — доказанную защиту дают контроль диабета и наблюдение, а не самолечение;
• курить и терпеть высокое артериальное давление.

Такой образ жизни требует дисциплины, но именно он превращает грозную болезнь в контролируемое состояние и позволяет сохранить зрение на долгие годы.

Прогноз при диабетической ретинопатии очень разный и зависит от стадии, на которой выявлена болезнь, от контроля диабета и давления, а также от своевременности лечения.

Хорошая новость в том, что при раннем выявлении и правильном ведении зрение в большинстве случаев удаётся сохранить. Сегодня диабетическая слепота во многом считается предотвратимой. Регулярные осмотры позволяют поймать изменения на стадии, когда достаточно скорректировать сахар и наблюдать, а при необходимости — вовремя провести лазерное лечение или инъекции, которые останавливают болезнь и защищают зрение. Многие пациенты десятилетиями живут с диабетом, сохраняя хорошее зрение именно благодаря дисциплине и наблюдению.

Менее благоприятен прогноз при позднем обращении — когда человек приходит уже с кровоизлиянием или отслойкой сетчатки. Часть утраченного зрения в таких случаях вернуть не удаётся даже после успешной операции. Хуже течение и при стойко высоком сахаре, неконтролируемой гипертонии, поражении почек.

Главный вывод: диабетическая ретинопатия — это не приговор, а состояние, которым можно и нужно управлять. Настоящий враг зрения при диабете — не сама болезнь, а её позднее выявление и запущенность. Пока зрение цело, у пациента есть окно возможностей, и распорядиться им — в его силах. Ключ к сохранению зрения прост: контроль сахара, контроль давления и регулярный визит к офтальмологу, даже когда всё хорошо.