Доброкачественное позиционное головокружение: симптомы и лечение

🚨 НЕМЕДЛЕННО ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ (103 или 112), если головокружение сопровождается любым из признаков инсульта: внезапной слабостью или онемением руки, ноги, половины лица; перекосом лица; нарушением речи; двоением в глазах или выпадением полей зрения; резким нарушением равновесия и походки, когда невозможно устоять или идти; внезапной сильнейшей необычной головной болью. Это не ДППГ — это неотложная ситуация, при которой счёт идёт на минуты.

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Доброкачественное позиционное головокружение — одна из самых частых причин, по которой люди обращаются к врачу с жалобой на «кружение головы». Суть его отражена прямо в названии: приступ возникает при определённом положении и перемене положения головы, длится очень недолго и не связан с опасным для жизни заболеванием. Человек поворачивается в кровати, запрокидывает голову, чтобы достать что-то с верхней полки, наклоняется завязать шнурки — и внезапно мир начинает вращаться. Через несколько секунд, максимум через минуту, всё стихает.

Несмотря на пугающую яркость приступа, доброкачественное позиционное головокружение (сокращённо — ДППГ) относится к состояниям с благоприятным прогнозом. Его причина — не сосудистая катастрофа и не опухоль, а сместившиеся микроскопические кристаллы во внутреннем ухе. И, что особенно важно, ДППГ хорошо и часто быстро лечится — не таблетками, а специальными лечебными движениями головы и тела, которые выполняет врач. Нередко бывает достаточно одной-двух процедур.

Проблема в другом. Слово «головокружение» люди используют для очень разных ощущений — от дурноты и «плывущей» головы до чувства вращения. За похожими жалобами могут скрываться и совершенно безобидное ДППГ, и грозные состояния — инсульт, воспаление вестибулярного нерва, болезнь Меньера. Поэтому главная задача — научиться отличать характерную «связку» симптомов ДППГ от красных флагов, которые требуют неотложной помощи.

В этой статье простым языком разберём, что такое доброкачественное позиционное головокружение, откуда берутся эти кристаллы, как проявляется болезнь, какие симптомы должны насторожить, как невролог или отоларинголог ставит диагноз буквально «руками» и почему главное лечение — это не лекарства, а репозиционные манёвры.

Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение (ДППГ) — это заболевание внутреннего уха, при котором короткие приступы истинного вращательного головокружения возникают при изменении положения головы относительно силы тяжести. По Международной классификации болезней 10-го пересмотра состояние кодируется как МКБ-10: H81.1 — Доброкачественное пароксизмальное головокружение.

Разберём название по частям, потому что в нём — вся суть болезни. «Доброкачественное» — значит, не угрожающее жизни, с хорошим прогнозом. «Позиционное» — приступ провоцируется определённым положением или переменой положения головы. «Пароксизмальное» — приступообразное, внезапно возникающее и быстро проходящее.

Чтобы понять, откуда берётся головокружение, нужно заглянуть во внутреннее ухо. Помимо улитки, отвечающей за слух, там находится вестибулярный аппарат — орган равновесия. Его часть, отолитовый аппарат, содержит крошечные кристаллы карбоната кальция — отолиты (их ещё называют отокониями, «ушными камешками»). В норме они закреплены на желеобразной мембране и помогают мозгу чувствовать наклоны головы и ускорение. Рядом расположены три полукружных канала — заполненные жидкостью полукруглые трубочки, ориентированные в трёх плоскостях. Они улавливают повороты головы: когда голова движется, жидкость в канале смещается и раздражает чувствительные волоски, посылая сигнал в мозг.

Что происходит при ДППГ. По разным причинам отолиты открепляются от своей мембраны и попадают туда, где их быть не должно, — в полость полукружного канала. Теперь при перемене положения головы эти свободно плавающие кристаллики под действием силы тяжести перемещаются внутри канала и увлекают за собой жидкость. Канал «думает», что голова быстро вращается, и посылает в мозг мощный ложный сигнал о движении. При этом глаза, мышцы и второе ухо сообщают, что резкого вращения нет. Возникает конфликт сигналов — и мозг откликается на него бурным ощущением вращения и характерными непроизвольными движениями глаз (нистагмом). Как только кристаллы оседают и перестают двигаться, приступ прекращается — вот почему он такой короткий.

Механизм, при котором кристаллы свободно плавают в канале, называют каналолитиазом; более редкий вариант, когда они прилипают к чувствительному участку канала (купуле), — купулолитиазом. Чаще всего страдает задний полукружный канал — из-за его расположения в него легче всего «скатываются» отолиты.

Ключевое, что нужно запомнить: при ДППГ головокружение всегда привязано к движению головы и кратковременно. Именно эта привязка отличает его от большинства опасных причин, при которых голова кружится постоянно, независимо от позы.

В большинстве случаев установить точную причину, по которой отолиты сместились, не удаётся, — тогда говорят об идиопатическом ДППГ. Это не значит, что причины нет: просто она осталась нераспознанной. У остальных пациентов удаётся выявить провоцирующий фактор. Разберём основные.

Возраст. ДППГ может возникнуть в любом возрасте, но чаще встречается после 50–60 лет. С годами отолитовая мембрана постепенно «изнашивается», и кристаллы легче открепляются. Поэтому у пожилых людей это одна из ведущих причин головокружения.

Травма головы. Удар головой, сотрясение мозга, даже не очень сильная травма могут «стряхнуть» отолиты с их места. После черепно-мозговых травм ДППГ встречается заметно чаще, иногда затрагивая сразу несколько каналов или оба уха.

Длительное неподвижное положение головы. Долгий постельный режим, длительная операция с запрокинутой головой, продолжительное лечение у стоматолога, сон в одной позе — всё, что надолго фиксирует голову в определённом положении, может способствовать оседанию и слипанию кристаллов.

Заболевания внутреннего уха. ДППГ нередко развивается на фоне или после других болезней уха — вестибулярного неврита (воспаления вестибулярного нерва), болезни Меньера, нарушений кровообращения во внутреннем ухе. Воспаление и ишемия повреждают отолитовый аппарат.

Женский пол и гормональные факторы. У женщин ДППГ встречается несколько чаще, чем у мужчин. Обсуждается роль обмена кальция и дефицита витамина D: при недостатке витамина D структура отолитов может нарушаться, а рецидивы — учащаться.

Мигрень. Люди, страдающие мигренью, склонны к головокружениям в целом и к ДППГ в частности несколько больше остальных.

Сопутствующие состояния. Остеопороз и нарушения кальциевого обмена, некоторые сосудистые заболевания, а также перенесённые операции на ухе повышают вероятность болезни.

Важно подчеркнуть: вопреки распространённому убеждению, ДППГ не вызывается «шейным остеохондрозом», «пережатием сосудов шеи» или повышенным артериальным давлением. Эти состояния могут давать своё головокружение или дурноту, но механизм ДППГ — сугубо во внутреннем ухе. Понимание этого важно, потому что лечить ДППГ «сосудистыми» препаратами или массажем шеи бессмысленно — помогают только манёвры, перемещающие кристаллы обратно.

Проявления ДППГ настолько характерны, что опытный врач нередко предполагает диагноз уже по рассказу пациента. Вот типичная «связка» признаков.

Кратковременные приступы вращательного головокружения. Главный симптом. Это именно ощущение вращения — будто вращается сам человек или окружающие предметы («комната поехала»), а не просто дурнота или «туман в голове». Приступ возникает внезапно и длится очень недолго: обычно несколько секунд, реже — до минуты. Затем головокружение так же быстро стихает.

Чёткая связь с движением головы. Приступ запускает определённое изменение положения головы. Классические провокаторы: поворот в постели на бок, укладывание или вставание, запрокидывание головы назад (посмотреть вверх, повесить бельё), наклон вперёд (завязать шнурки, поднять что-то с пола). Очень характерно, что головокружение впервые настигает человека утром, когда он поворачивается в кровати или садится.

В покое головокружения нет. Это принципиально важный признак доброкачественности. Если голова неподвижна и человек не меняет позу, между приступами он чувствует себя нормально. Может оставаться лёгкое ощущение неустойчивости или «укачанности», но выраженного вращения в покое не бывает.

Тошнота, иногда рвота. Сильное головокружение часто сопровождается тошнотой, а при ярком приступе — рвотой, как при укачивании. После прекращения вращения тошнота обычно постепенно отступает.

Ощущение неустойчивости после приступа. После серии приступов может некоторое время сохраняться чувство «разбитости», шаткости, неуверенности при ходьбе, тревога перед следующим движением. Это не опасно, но неприятно.

Непроизвольные движения глаз (нистагм). Во время приступа глаза совершают быстрые ритмичные подёргивания. Сам человек их обычно не замечает, но именно нистагм врач видит при осмотре и по его характеру определяет, какой канал и какое ухо поражены.

Чего при ДППГ не бывает: снижения слуха, шума и звона в ухе, чувства заложенности уха (это признаки других болезней уха), а также стойких неврологических симптомов — слабости, онемения, нарушения речи, двоения. Если такие симптомы есть — диагноз не ДППГ, и нужно искать другую причину.

Когда срочно к врачу

Головокружение — тот симптом, при котором важнее всего вовремя отличить безобидное от опасного. Само по себе вращение головы не говорит о тяжёлой болезни, но в сочетании с определёнными признаками требует экстренной помощи.

Немедленно вызывайте скорую помощь (103 или 112), если головокружение сопровождается хотя бы одним из красных флагов:

• внезапная слабость или онемение в руке, ноге, половине тела;
• асимметрия лица, перекос рта, опущение угла рта;
• нарушение речи — невнятность, спутанность, трудность подобрать слова;
• двоение в глазах, выпадение или сужение полей зрения;
• резкое нарушение равновесия и походки — невозможно устоять или идти, «заносит» в сторону даже сидя;
• сильнейшая, необычная для вас головная боль, особенно возникшая внезапно;
• головокружение постоянное, не проходящее и не связанное с положением головы, длящееся часами;
• нарушение глотания, поперхивание, внезапная сильная икота.

Любой из этих признаков в сочетании с головокружением может указывать на инсульт или транзиторную ишемическую атаку, особенно если затронуты структуры мозжечка и ствола мозга. Здесь счёт идёт на минуты, и разбираться нужно в стационаре.

Запишитесь к врачу в ближайшие дни (планово), если:

• головокружение сопровождается снижением слуха, звоном, шумом или заложенностью в ухе — это повод исключить болезнь Меньера и другие болезни уха;
• приступы вращения возникают, но вы не уверены, что они связаны именно с движением головы;
• головокружение длится не секунды, а минуты, десятки минут или часы;
• эпизоды повторяются, мешают повседневной жизни или падениям;
• вам больше 50 лет и головокружение появилось впервые — стоит показаться врачу очно;
• ДППГ уже было диагностировано, но манёвры не помогают или картина изменилась.

Главная мысль этого раздела: типичное ДППГ — это короткие приступы строго при перемене позы и полное благополучие в покое. Всё, что выходит за эти рамки, — повод не откладывать визит к врачу, а при красных флагах — вызывать скорую.

Под маской «головокружения» скрывается несколько принципиально разных болезней. Различить их важно, потому что лечение и степень срочности совершенно разные. Ниже — сравнение самых частых причин.

Ключевые ориентиры для самого пациента такие. Если голова кружится только при смене положения и в покое всё спокойно, а слух не изменён — это очень похоже на ДППГ. Если головокружение держится часами непрерывно, не зависит от позы — это уже не ДППГ, и нужен врач. Если добавляются снижение слуха и шум в ухе — думают о болезни уха (например, Меньера). А если есть хоть один неврологический красный флаг — это неотложная ситуация, пока не доказано обратное.

Важно понимать: эти состояния иногда сочетаются, а «на глаз» отличить безобидный мозжечковый вариант головокружения от опасного бывает трудно даже врачу. Поэтому при любых сомнениях правильнее перестраховаться и обратиться за помощью.

Диагностикой и лечением ДППГ занимается врач-невролог или врач-оториноларинголог (ЛОР), нередко — специалист по головокружениям (отоневролог). Замечательная особенность этой болезни в том, что диагноз в подавляющем большинстве случаев ставится клинически — по рассказу и специальным пробам, без дорогостоящих исследований.

Расспрос. Врач подробно выясняет характер головокружения: истинное ли это вращение, сколько длится приступ, что именно его провоцирует, есть ли головокружение в покое, страдает ли слух, бывают ли неврологические симптомы. Уже на этом этапе типичная картина ДППГ хорошо узнаваема.

Позиционные пробы — главный метод. Чтобы подтвердить диагноз, врач осторожно, но целенаправленно воспроизводит провоцирующее движение и наблюдает за глазами пациента. Классическая проба для заднего канала — проба (манёвр) Дикса — Холлпайка: пациента из положения сидя быстро укладывают с повёрнутой и слегка запрокинутой головой. Если ДППГ есть, через короткую паузу возникает типичный приступ головокружения и характерный нистагм, который врач оценивает по направлению и длительности. Для бокового (горизонтального) канала используют другую пробу — тест поворота головы лёжа. По тому, в каком положении и какой нистагм возник, специалист определяет, какое ухо и какой канал поражены, — а это нужно, чтобы правильно выбрать лечебный манёвр.

Очки Френзеля или видеонистагмография. Чтобы лучше разглядеть движения глаз, врач может использовать специальные очки, которые убирают «фиксацию взгляда» и делают нистагм заметнее, либо видеорегистрацию движений глаз.

Неврологический осмотр. Врач проверяет координацию, равновесие, чувствительность, движения глаз, работу черепных нервов — чтобы убедиться, что нет признаков поражения мозга.

Когда нужны дополнительные исследования. МРТ головного мозга, дуплексное сканирование сосудов, аудиометрия (проверка слуха) и другие методы при типичном ДППГ не требуются. Их назначают, только если картина нетипична, есть красные флаги, страдает слух, манёвры не помогают или врач подозревает другую причину. То есть визуализация нужна не для подтверждения ДППГ, а для исключения опасных состояний, когда есть сомнения.

Именно потому, что диагноз ставится «руками», важно попасть к врачу, владеющему позиционными пробами, а не ограничиваться списком анализов «на всякий случай».

Здесь кроется, пожалуй, самая приятная новость: ДППГ лечится в первую очередь не лекарствами, а специальными лечебными движениями — репозиционными манёврами. Их смысл прост и элегантен: если проблема в том, что кристаллы попали не туда, значит, их нужно вернуть на место. Серией строго выверенных поворотов головы и тела врач перемещает отолиты из полукружного канала обратно в отолитовый мешочек, где они больше не мешают. Часто эффект наступает уже после первого-двух сеансов.

Репозиционные манёвры — основа лечения. В зависимости от того, какой канал и какое ухо поражены, врач выбирает подходящий приём. Самые известные — манёвр Эпли и манёвр Семонта (для заднего канала), а также специальные приёмы для горизонтального канала. Процедура выглядит как последовательность неспешных перемен положения головы и тела, каждую позу удерживают короткое время, чтобы кристаллы успели переместиться под действием силы тяжести. Во время манёвра может возникнуть кратковременное головокружение и тошнота — это ожидаемо и означает, что кристаллы двигаются. Крайне важно, чтобы манёвр выполнял обученный специалист, точно установивший, какой канал поражён: неверно выбранный приём при неправильном диагнозе может не помочь или ухудшить состояние.

Самостоятельные упражнения. В части случаев, когда диагноз уже точно установлен врачом, специалист может обучить пациента упрощённым упражнениям для выполнения дома (например, определённым гимнастикам для домашней репозиции). Но это делается только после очного осмотра и постановки диагноза — самому «назначать» себе манёвры по видео из интернета опасно, потому что при другой причине головокружения они бесполезны или вредны.

Роль лекарств ограничена. Многие удивляются, узнав, что «таблетки от головокружения» не лечат ДППГ. Причина механическая — сместившиеся кристаллы, — и никакой препарат не вернёт их на место. Более того, противоголовокружительные и противорвотные средства могут смазать картину, затруднить диагностику и замедлить выздоровление, подавляя естественную адаптацию мозга. Их иногда применяют очень коротко — только чтобы облегчить сильную тошноту и рвоту перед манёвром или во время выраженного приступа. Любые препараты при головокружении назначает исключительно врач; конкретные лекарства, их группы, форму и длительность подбирает специалист. Самостоятельный приём «сосудистых», «ноотропных» и седативных средств при ДППГ не показан и может навредить.

Вестибулярная реабилитация. Если после успешной репозиции некоторое время сохраняется ощущение неустойчивости, помогает вестибулярная гимнастика — комплекс упражнений, тренирующих равновесие и адаптацию мозга. Её подбирает врач или инструктор.

Что делать, если манёвр не помог. Иногда требуется несколько сеансов, повтор пробы и уточнение, какой именно канал поражён. Если стандартное лечение раз за разом не даёт эффекта, врач пересматривает диагноз и ищет другую причину. Хирургическое лечение при ДППГ применяют крайне редко — лишь в исключительных, упорных случаях, не поддающихся манёврам.

Итог прост: при типичном ДППГ правильно выполненный репозиционный манёвр — самое эффективное и быстрое лечение, а лекарства играют лишь вспомогательную роль.

Само по себе ДППГ доброкачественно и не повреждает мозг, не приводит к глухоте и не переходит в опасные болезни. Но недооценивать его тоже не стоит — неприятности связаны в основном с самим приступом и его последствиями.

Падения и травмы. Внезапное головокружение при вставании или повороте, особенно у пожилых людей, может привести к потере равновесия, падению и травме — вплоть до перелома. Это самое реальное осложнение ДППГ, и именно поэтому пожилым важно не откладывать лечение.

Тревога и ограничение активности. Из-за страха спровоцировать приступ человек начинает избегать наклонов, поворотов головы, определённых поз, хуже спит, тревожится. Формируется порочный круг: избегание движений мешает мозгу адаптироваться, а неустойчивость и тревога сохраняются дольше.

Затянувшаяся неустойчивость. У части пациентов даже после того, как кристаллы вернулись на место, некоторое время держится ощущение шаткости и «укачанности». Обычно оно постепенно проходит, особенно на фоне вестибулярной гимнастики.

Снижение качества жизни при рецидивах. ДППГ склонно возвращаться. Повторяющиеся эпизоды выматывают, мешают работе и вождению, снижают уверенность в себе. Это не признак того, что болезнь «прогрессирует» или становится опаснее, но качество жизни страдает.

Важно подчеркнуть: перечисленное — это неудобства и риски приступа, а не тяжёлые последствия для здоровья. При своевременной диагностике и лечении манёврами большинства из них удаётся избежать.

Полностью застраховаться от смещения отолитов нельзя — во многом это возрастной и случайный процесс. Но снизить риск рецидивов, обезопасить себя от падений и быстрее восстановиться вполне реально.

Что важно делать:

• Обращаться к врачу за манёвром при возврате симптомов. ДППГ хорошо лечится повторно. При рецидиве не нужно терпеть — эффективнее снова выполнить репозицию у специалиста.
• Освоить вестибулярную гимнастику, если её рекомендовал врач, — она тренирует равновесие и ускоряет адаптацию.
• Двигаться, а не замирать. Разумная активность и плавные движения головой помогают мозгу приспособиться; избыточное «оберегание» головы, наоборот, затягивает восстановление.
• Обезопасить дом от падений — убрать скользкие коврики, обеспечить освещение, поручни в ванной, особенно пожилым.
• Вставать с постели плавно, без резких запрокидываний головы; при склонности к утренним приступам подниматься постепенно, присаживаясь.
• Обсудить с врачом уровень витамина D и кальциевый обмен — при их дефиците коррекция может снижать частоту рецидивов.
• Лечить сопутствующие болезни уха и мигрень под наблюдением специалистов.
• Соблюдать рекомендации после манёвра — врач подскажет, как вести себя в первые часы и сутки.

Чего делать нельзя:

• самостоятельно «назначать» себе таблетки от головокружения и сосудистые препараты — они не лечат ДППГ, а могут смазать картину и навредить;
• лечить головокружение по видео из интернета, не имея точного диагноза, — при другой причине манёвры бесполезны или опасны;
• игнорировать красные флаги (слабость, двоение, нарушение речи, походки, постоянное головокружение) в надежде, что «само пройдёт»;
• садиться за руль или выполнять опасную работу во время активных приступов;
• терпеть повторяющиеся падения, списывая их на возраст, — головокружение поддаётся лечению;
• резко и без нужды запрокидывать голову в период обострения, если это провоцирует приступ.

Такой подход не гарантирует, что ДППГ не вернётся, но делает болезнь предсказуемой и безопасной, а восстановление — более быстрым.

Прогноз при доброкачественном позиционном головокружении, как следует из самого названия, благоприятный. Это одна из немногих причин головокружения, которую можно устранить быстро и без лекарств.

Хорошая новость в том, что при правильно выполненном репозиционном манёвре симптомы у большинства пациентов проходят за один-два сеанса. Нередко облегчение наступает буквально в тот же день. ДППГ не повреждает мозг, не ведёт к потере слуха и не переходит в опасные заболевания. Даже без лечения приступы у части людей со временем стихают самостоятельно, когда кристаллы рассасываются или оседают, — но ждать этого не стоит, ведь всё это время сохраняется риск падений.

Есть и оборотная сторона, о которой важно знать честно: ДППГ склонно возвращаться. Рецидивы в течение нескольких лет случаются у заметной доли пациентов, чаще при возрастной форме и после травм. Это не означает, что болезнь ухудшается или становится опаснее, — просто отолиты снова сместились, и нужен повторный манёвр. Некоторые люди, зная свой «диагноз», при возврате симптомов сразу обращаются к врачу и быстро возвращаются к нормальной жизни.

Главный вывод: доброкачественное позиционное головокружение — это не приговор и не признак тяжёлой болезни мозга или сосудов. Это устранимое механическое нарушение во внутреннем ухе. Настоящую опасность несёт не оно само, а либо падение во время приступа, либо ошибочное принятие за ДППГ действительно грозного состояния. Поэтому так важны точный диагноз у врача и внимание к красным флагам.