Эрозия шейки матки: симптомы, причины и лечение

🚨 НЕМЕДЛЕННО ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ (103 или 112), если появилось обильное кровотечение из половых путей (прокладка полностью намокает за час и быстрее), особенно на фоне слабости, головокружения, бледности, холодного пота или потери сознания.

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Диагноз «эрозия шейки матки» ежегодно слышат миллионы женщин — и почти всегда пугаются: слово звучит как рана или начало чего-то опасного. На деле в большинстве случаев за ним скрывается не болезнь и не язва, а совершенно другое, часто безобидное состояние. Разобраться в этом важно, потому что от правильного понимания зависит, будут вас лечить обоснованно или «прижигать» без всяких показаний.

Дело в том, что сам термин «эрозия шейки матки» в русскоязычной практике давно устарел и часто употребляется неточно. Красное пятнышко вокруг наружного отверстия шейки, которое гинеколог видит при осмотре, в подавляющем большинстве случаев — это эктопия: нормальное смещение эпителия, а вовсе не дефект слизистой. У молодых женщин, во время беременности, на фоне гормональных контрацептивов это нередко вариант нормы, который не нужно «выжигать».

В статье честно объясняем: чем эктопия и эктропион отличаются от истинной эрозии и от предраковых изменений (дисплазии, CIN); почему само по себе «покраснение» не превращается в рак; когда «эрозия» действительно требует внимания; и почему гораздо важнее не прижигание, а скрининг рака шейки матки — цитология (ПАП-тест), тест на ВПЧ и вакцинация. Наша цель — не напугать красивым словом, а дать спокойное и точное понимание того, что происходит и что действительно нужно делать.

Чтобы понять, почему одно и то же слово вызывает столько путаницы, нужно коротко разобраться в строении шейки матки.

Два вида эпителия. Влагалищная часть шейки (та, что видна при осмотре в зеркалах) в норме покрыта прочным многослойным плоским эпителием — бледно-розовым, гладким. Внутри шеечного канала слизистая другая — нежный однослойный цилиндрический эпителий, красноватого цвета. Граница между ними называется зоной трансформации (стыком эпителиев) — именно она наиболее уязвима и именно за ней внимательнее всего наблюдают врачи.

Откуда взялось слово «эрозия». Когда цилиндрический эпителий из канала оказывается снаружи, на влагалищной части шейки, врач видит вокруг наружного отверстия ярко-красный участок. Раньше его на глаз называли «эрозией» — за красный, будто «содранный», вид. Но это не рана: слизистая цела, просто на этом месте оказался «внутренний» тип эпителия. Правильное название такого состояния — эктопия (или эктропион).

Что говорит классификация. В Международной классификации болезней (МКБ-10) есть код N86 — «Эрозия и эктропион шейки матки». Важно, что предраковые изменения (дисплазия, цервикальная интраэпителиальная неоплазия — CIN) кодируются отдельно и к «эрозии» отношения не имеют. То есть с точки зрения медицины «эрозия», эктопия и дисплазия — это разные вещи, и смешивать их нельзя.

Разберём три ключевых понятия:

• Эктопия — смещение цилиндрического эпителия на влагалищную часть шейки. Чаще всего гормонально обусловлена, у молодых женщин нередко вариант нормы.
• Эктропион — выворот слизистой шеечного канала наружу, чаще после родовой травмы или разрывов; по сути разновидность эктопии, но связанная с деформацией шейки.
• Истинная эрозия — настоящий дефект (ранка) слизистой, где эпителий на время отсутствует. Встречается заметно реже, обычно возникает при травме или воспалении и самостоятельно заживает за 1–2 недели.

Сравним два состояния, которые чаще всего и путают под словом «эрозия»:

[Инфографика: строение шейки матки — плоский эпителий, цилиндрический эпителий, зона трансформации]

Это, пожалуй, главная мысль всей статьи: эктопия у многих женщин — не болезнь, а физиологическая особенность. Расположение границы двух эпителиев зависит от уровня эстрогенов, и в определённые периоды жизни цилиндрический эпителий закономерно оказывается снаружи.

Эктопию особенно часто находят:

• у девушек и молодых женщин — граница эпителиев в этом возрасте естественно смещена наружу;
• во время беременности — на фоне высокого уровня половых гормонов;
• у тех, кто принимает комбинированные гормональные контрацептивы;
• как врождённую особенность, сохраняющуюся с подросткового возраста.

В таких ситуациях эктопия обычно никак себя не проявляет и обнаруживается случайно во время планового осмотра. С возрастом, а также после родов уровень гормонов меняется, зона трансформации смещается обратно вглубь канала, и эктопия у многих постепенно уменьшается или исчезает сама — без всякого лечения.

Поэтому современный, честный подход звучит так: если эктопия не вызывает жалоб, не сопровождается воспалением и результаты скрининга (цитология, тест на ВПЧ) в норме — это состояние не требует лечения и тем более прижигания. Достаточно наблюдения в обычном режиме профилактических осмотров. Ещё несколько десятилетий назад «эрозию» прижигали почти всем подряд — сегодня понятно, что это было избыточно.

Причины «эрозии» удобно разделить по тому, о каком именно состоянии идёт речь.

Причины эктопии и эктропиона:

• гормональные влияния (юный возраст, беременность, приём эстроген-гестагенных препаратов) — самый частый механизм;
• врождённые особенности расположения эпителия;
• деформация шейки и выворот канала после разрывов в родах, реже — после вмешательств (это эктропион).

Причины истинной эрозии:

• механическая травма (например, при грубом половом акте, неправильном использовании барьерных или гигиенических средств);
• воспаление шейки — цервицит, в том числе на фоне инфекций;
• химическое или термическое воздействие.

Теперь ключевой вопрос: когда «эрозия» перестаёт быть безобидной и требует внимания? Проблему создаёт не сам красный участок, а то, что может за ним стоять:

• Воспаление (цервицит). Если к эктопии присоединяется инфекция, появляются необычные выделения, дискомфорт, кровоточивость. Тогда лечат не «эрозию», а воспаление и его причину.
• Контактные кровотечения. Кровянистые выделения после полового акта или осмотра — сигнал, который нельзя игнорировать: нужно понять их источник.
• Изменения, связанные с ВПЧ. Стойкое присутствие онкогенных типов вируса папилломы человека может со временем приводить к дисплазии (CIN) — предраковым изменениям. Это уже не «эрозия», а отдельная и куда более важная история, которую и призван выявлять скрининг.

Иными словами, само по себе «покраснение» чаще всего не опасно. Опасно — пропустить за ним воспаление или, что самое серьёзное, предраковые изменения. Именно поэтому акцент в современной гинекологии смещён с «прижигания эрозии» на грамотное обследование.

Самая частая «жалоба» при эктопии — это отсутствие жалоб. В большинстве случаев женщина чувствует себя абсолютно здоровой, а «эрозию» ей находят на плановом осмотре. Это нормально и не означает, что болезнь «протекает скрытно».

Когда симптомы всё же появляются, они чаще связаны не с самой эктопией, а с сопутствующим воспалением или травмой. Обратить внимание стоит на:

• контактные кровянистые выделения — мажущие выделения или капли крови после полового акта, реже после осмотра;
• увеличение слизистых выделений — иногда цилиндрический эпителий выделяет больше слизи;
• необычные выделения — обильные, с запахом, желтоватые или гнойные (это чаще признак инфекции, а не самой эктопии);
• дискомфорт — редко; выраженная боль для неосложнённой эктопии не характерна.

Важнейший акцент безопасности: дисплазия и даже ранний рак шейки матки, как правило, тоже не дают симптомов. Именно поэтому ориентироваться на самочувствие нельзя — здоровые ощущения не заменяют регулярный скрининг. Отсутствие жалоб не повод пропускать визиты к гинекологу.

Когда идти к врачу

Запишитесь на приём к акушеру-гинекологу в ближайшее время, не откладывая, если появились:

• кровянистые выделения после полового акта (контактные кровотечения);
• кровянистые выделения между менструациями или в любое время вне цикла;
• необычные выделения — обильные, с неприятным запахом, гнойные;
• любые кровянистые выделения в постменопаузе (после прекращения менструаций);
• боли внизу живота или дискомфорт, которых раньше не было.

Ни один из этих признаков не означает, что у вас точно что-то страшное. Но каждый из них — веская причина спокойно и без промедления пройти обследование. Правильная тактика здесь простая: не паниковать из-за слова «эрозия», но обязательно проверить, что за симптомом стоит.

Это самый важный раздел статьи. Если из всего текста запомнить один тезис, то он такой: под маской «эрозии» нельзя пропустить предрак и рак шейки матки. Поэтому ключевое действие — не «прижечь пятно», а пройти скрининг.

Почему это так важно. Практически все случаи рака шейки матки связаны со стойкой инфекцией онкогенными (высокого риска) типами вируса папилломы человека — прежде всего типами 16 и 18. Вирус может годами присутствовать в организме бессимптомно, а под его влиянием клетки зоны трансформации постепенно меняются. Эти изменения проходят стадии — от лёгких до тяжёлых, и называются дисплазией, или цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN 1, CIN 2, CIN 3). Дисплазия — это ещё не рак, а предраковое состояние, которое при своевременном выявлении прекрасно поддаётся наблюдению или лечению.

Из чего состоит скрининг:

• Цитологическое исследование (ПАП-тест). С поверхности шейки и из канала берут клетки и изучают под микроскопом, чтобы увидеть изменения задолго до появления опухоли. Может выполняться в виде традиционного мазка или жидкостной цитологии.
• Тест на ВПЧ. Определяет присутствие онкогенных типов вируса. Часто применяется вместе с цитологией или как основной метод скрининга — конкретную тактику определяет врач по действующим рекомендациям.

Что это даёт. Скрининг позволяет находить не «эрозию», а именно те изменения, которые важны для здоровья, — и находить их на стадии, когда всё легко поправимо. Женщине, у которой обнаружили «эрозию», гораздо важнее знать результат цитологии и теста на ВПЧ, чем то, будут ей что-то прижигать или нет.

Скрининг начинают в молодом взрослом возрасте (обычно с 21–25 лет) и повторяют регулярно; интервал (например, раз в 3 года при цитологии или реже при отрицательном тесте на ВПЧ) зависит от метода, возраста и результатов — его определяет врач. Проходить обследование нужно, даже если ничего не беспокоит и даже если вы привиты от ВПЧ.

[Схема: маршрут скрининга — цитология (ПАП-тест) и тест на ВПЧ → при отклонениях кольпоскопия с биопсией]

Обследование при «эрозии» строится так, чтобы ответить на главный вопрос: это безобидная эктопия — или за картиной скрывается воспаление либо изменения, требующие внимания. Занимается этим акушер-гинеколог.

Основные методы:

• Осмотр в зеркалах. Врач видит шейку, оценивает характер и границы участка, наличие выделений, кровоточивости. На глаз отличить эктопию от более серьёзных изменений невозможно — поэтому осмотр всегда дополняют исследованиями.
• Цитология (ПАП-тест). Ключевой метод скрининга; забор клеток с поверхности шейки и из канала.
• Тест на ВПЧ. Выявление онкогенных типов вируса; часто выполняется совместно с цитологией.
• Кольпоскопия. Осмотр шейки под увеличением, при необходимости — с обработкой уксусной кислотой и раствором Люголя (проба Шиллера). Позволяет разглядеть подозрительные участки, невидимые невооружённым глазом, и выбрать место для биопсии.
• Биопсия. При подозрительной кольпоскопической или цитологической картине берут крошечный фрагмент ткани на гистологическое исследование — это самый точный способ понять природу изменений.
• Мазок на флору и обследование на инфекции. При признаках воспаления, чтобы найти и пролечить его причину.

Важно понимать логику: цитология и тест на ВПЧ — это скрининг для всех, а кольпоскопия с биопсией подключаются по показаниям, когда скрининг выявил отклонения. Не каждой женщине с «эрозией» нужна биопсия — но каждой нужен скрининг.

Здесь сосредоточено больше всего заблуждений, поэтому скажем прямо. Бессимптомную эктопию, которая является вариантом нормы и не сопровождается отклонениями в скрининге, лечить не нужно. Прижигание в такой ситуации не приносит пользы, а иногда способно навредить.

Чем может навредить необоснованное прижигание:

• формированием рубцов и сужением (стенозом) шеечного канала;
• потенциальными трудностями при будущих родах — это особенно значимо для нерожавших женщин;
• удалением зоны трансформации, за которой как раз важно наблюдать при скрининге;
• лишним стрессом, расходами и восстановительным периодом без реальной необходимости.

Именно поэтому соглашаться на «прижигание» только потому, что «нашли эрозию», — неправильно. Сначала обследование, и лишь затем, при наличии показаний, — решение о лечении, принятое вместе с врачом.

Когда лечение действительно показано:

• симптомная эктопия или эктропион — например, при повторяющихся контактных кровотечениях, обильных выделениях, подтверждённо связанных с этим участком;
• сопутствующее воспаление (цервицит) — но тогда лечат инфекцию, а не «прижигают» слизистую;
• выраженная деформация шейки после разрывов (эктропион) с жалобами;
• дисплазия (CIN) — это принципиально другая ситуация: её ведут по отдельному протоколу, и к «прижиганию эрозии» она отношения не имеет.

Ключевая идея раздела: лечение — это осознанный шаг по показаниям, а не обязательный ритуал при слове «эрозия».

Если врач установил, что лечение действительно нужно, подход зависит от причины. Никакие препараты, дозы, схемы и торговые названия здесь приводить нельзя — их подбирает только специалист очно.

Если дело в воспалении. Сначала устраняют инфекцию и воспаление шейки — по результатам обследования, целенаправленно. Нередко после этого «эрозия» перестаёт беспокоить, и никакие дополнительные вмешательства не требуются.

Если показано локальное воздействие на эктопию/эктропион. Применяют разные методы деструкции изменённого участка. Выбор зависит от возраста, того, рожала ли женщина, планов на беременность и особенностей ткани.

Метод диатермокоагуляции (устаревшее «прижигание током») сегодня применяют реже из-за более грубого рубцевания — особенно осторожно у нерожавших. Конкретный способ и саму необходимость вмешательства определяет врач.

Если выявлена дисплазия (CIN). Это отдельная тактика по клиническому протоколу, а не «лечение эрозии». Лёгкие изменения (CIN 1) часто просто наблюдают, поскольку они нередко проходят сами; при более значимых изменениях (CIN 2–3) может потребоваться эксцизионное лечение (например, удаление изменённой зоны) с обязательным гистологическим контролем. Всё это ведёт гинеколог, при необходимости — совместно с онкогинекологом.

Рак шейки матки — одна из немногих злокачественных опухолей, которую сегодня можно почти полностью предотвратить. И связано это не с «прижиганием эрозий», а с двумя мощными инструментами.

Вакцинация от ВПЧ. Прививка защищает от заражения онкогенными типами вируса папилломы человека, ответственными за большинство случаев рака шейки матки. Наибольшую пользу она приносит, когда сделана до начала половой жизни: Всемирная организация здравоохранения рекомендует вакцинацию прежде всего девочкам-подросткам (ориентировочно 9–14 лет). Прививка возможна и в более старшем возрасте — целесообразность в каждом случае обсуждают с врачом.

Регулярный скрининг. Цитология (ПАП-тест) и тест на ВПЧ по установленному графику позволяют выявлять изменения задолго до того, как они станут опасными. Важный нюанс: скрининг нужен даже привитым женщинам — вакцина защищает не от всех онкогенных типов вируса.

Что ещё снижает риск:

• барьерная контрацепция — уменьшает вероятность заражения ВПЧ и другими инфекциями, передающимися половым путём;
• отказ от курения — курение повышает риск дисплазии и рака шейки матки;
• своевременное лечение воспалительных заболеваний;
• внимательное отношение к тревожным симптомам и регулярные визиты к гинекологу.

Если свести профилактику к одной фразе: вакцинируйтесь вовремя и не пропускайте скрининг — это защищает несопоставимо надёжнее, чем любое «прижигание».

Миф: «Эрозию нужно обязательно прижечь». Нет. Бессимптомная эктопия, которая является вариантом нормы и не сопровождается отклонениями в скрининге, в лечении не нуждается. Прижигание без показаний не только бесполезно, но и может навредить, особенно нерожавшим.

Миф: «Эрозия обязательно превращается в рак». Нет. Сама эктопия (то, что чаще всего называют «эрозией») в рак не перерождается. Онкологический риск связан не с ней, а со стойкой инфекцией онкогенными типами ВПЧ и развитием дисплазии. Поэтому и важен скрининг, а не прижигание.

Миф: «Эрозия всегда возникает от абортов и инфекций». Нет. Самая частая причина эктопии — гормональная и физиологическая (молодой возраст, беременность, приём контрацептивов). Инфекции и травмы — лишь одна из возможных причин, а не обязательное объяснение.

Миф: «Перед беременностью эрозию надо обязательно прижечь». Нет. Эктопия обычно не мешает зачатию и вынашиванию. Более того, необоснованное прижигание с рубцеванием шейки способно осложнить будущие роды. Решение принимают строго по показаниям.

Миф: «Нет симптомов — значит, к гинекологу можно не ходить». Опасное заблуждение. Дисплазия и ранний рак шейки матки чаще всего протекают без симптомов, и именно поэтому существует скрининг — он находит изменения раньше, чем появятся жалобы.

Для большинства женщин прогноз при «эрозии» — благоприятный, и это ещё один повод не тревожиться из-за самого слова.

Эктопия и эктропион. Часто не требуют лечения и нередко регрессируют самостоятельно — после родов, с возрастом, по мере смещения зоны трансформации. При наличии показаний методы локального лечения хорошо переносятся, а шейка восстанавливается.

Истинная эрозия. Как дефект слизистой обычно заживает в течение одной–двух недель, если устранена вызвавшая её причина (например, воспаление).

Дисплазия (CIN). Здесь всё решает своевременность. Лёгкие изменения часто проходят сами; более выраженные прекрасно поддаются лечению, если выявлены вовремя. Именно раннее обнаружение — заслуга регулярного скрининга — делает прогноз при предраковых изменениях очень хорошим.

Главный вывод о прогнозе звучит так: благополучный исход обеспечивают не прижигания, а два простых действия — вакцинация от ВПЧ и регулярный скрининг. Пока вы их не пропускаете, поводов для страха перед «эрозией» практически нет.