Фарингит у взрослых: симптомы, причины и лечение

🚨 НЕМЕДЛЕННО ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ (103 или 112), если на фоне боли в горле стало трудно дышать, появился отёк шеи, голос стал сдавленным «как с горячей картошкой во рту», невозможно проглотить даже слюну или открыть рот — это признаки гнойных осложнений и угрозы для дыхательных путей.

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Фарингит — воспаление слизистой оболочки глотки — одна из самых частых причин обращения к врачу в осенне-зимний сезон. Практически каждый взрослый хотя бы раз в год ощущает знакомое першение, саднение и боль в горле при глотании. В подавляющем большинстве случаев виновники — респираторные вирусы, и болезнь проходит сама за 5–7 дней. Тем не менее вокруг «больного горла» накопилось огромное количество мифов, а главная ошибка повторяется из года в год: приём антибиотиков там, где они не нужны и не работают.

Есть и обратная сторона. За привычной болью в горле иногда скрываются состояния, которые требуют совсем другого подхода: стрептококковый тонзиллит (ангина), при котором антибиотики как раз необходимы, инфекционный мононуклеоз, паратонзиллярный абсцесс, а при затяжном течении — гастроэзофагеальный рефлюкс и даже опухоли глотки. Умение отличить «обычный» фарингит от ситуаций, где промедление опасно, — ключевой навык, который мы постараемся передать в этой статье.

Разбираем фарингит у взрослых по порядку: какие симптомы типичны и какое лечение действительно работает, чем фарингит отличается от ангины, ларингита и мононуклеоза, почему хроническое воспаление глотки часто связано не с инфекцией, а с курением, желудком и сухим воздухом, когда нужен стрептотест, а когда — срочный осмотр ЛОР-врача. Статья написана по материалам российских клинических рекомендаций и международных руководств.

Фарингит — это воспаление слизистой оболочки и лимфоидной ткани глотки: задней стенки, боковых валиков, мягкого нёба. Глотка — «перекрёсток» дыхательных и пищеварительных путей, поэтому её слизистая первой встречает вирусы и бактерии из вдыхаемого воздуха, раздражающие вещества, табачный дым и даже желудочную кислоту при рефлюксе.

По течению выделяют две формы:

• Острый фарингит — развивается быстро, чаще всего на фоне ОРВИ, длится до 1–2 недель. В Международной классификации болезней (МКБ-10) кодируется как J02 (J02.0 — стрептококковый, J02.9 — неуточнённый).
• Хронический фарингит — воспаление, которое тянется месяцами с периодами обострений и затиший. Код по МКБ-10 — J31.2.

Глотка и нёбные миндалины расположены рядом и часто воспаляются одновременно, поэтому в современных рекомендациях используется объединяющий термин «острый тонзиллофарингит». Но акценты различаются: при фарингите страдает в основном задняя стенка глотки, при тонзиллите (ангине) — миндалины, и именно ангина чаще бывает бактериальной.

Боль в горле — симптом не только фарингита. Сориентироваться помогает сравнительная таблица:

Таблица носит ориентировочный характер: поставить точный диагноз может только врач после осмотра.

[Инфографика: строение глотки и локализация воспаления при фарингите, тонзиллите и ларингите]

Причины острого фарингита

Вирусы — главные виновники. По данным клинических рекомендаций, 70–90 % острых фарингитов у взрослых вызывают респираторные вирусы: риновирусы, аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа, коронавирусы. Вирусный фарингит — по сути «горловая» часть обычной простуды, поэтому он так часто сопровождается насморком, чиханием и кашлем. Отдельно стоит вирус Эпштейна — Барр, вызывающий инфекционный мононуклеоз: он даёт тяжёлый фарингит с обильными налётами и длительной лихорадкой, чаще у молодых людей до 30 лет.

Бактерии. Основной бактериальный возбудитель — бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). У взрослых на его долю приходится лишь около 5–15 % случаев боли в горле — заметно меньше, чем принято думать. Именно стрептококк вызывает классическую ангину и опасен поздними осложнениями, поэтому его выявление — центральная задача диагностики. Другие бактерии (микоплазмы, хламидофилы) встречаются существенно реже.

Неинфекционные причины. Ожог горячей пищей или паром, раздражение едким дымом, травма слизистой (рыбья кость), аллергическая реакция, перенапряжение голоса.

Причины и формы хронического фарингита

Хронический фарингит — история принципиально иная: постоянная инфекция здесь виновата редко. Гораздо чаще слизистая глотки годами раздражается внешними и внутренними факторами:

• Курение, включая вейпы и кальян, — лидер среди причин. Дым высушивает и раздражает слизистую при каждой затяжке; страдают и пассивные курильщики.
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Заброс кислого содержимого желудка достигает глотки, особенно ночью. Типичная картина: утреннее першение, ком в горле, покашливание, кислый привкус — при этом классической изжоги может не быть. Это одна из самых недооценённых причин упорного «больного горла».
• Постназальный затёк. При хроническом рините, синусите, аденоидите слизь стекает по задней стенке глотки и поддерживает воспаление. Характерны ощущение стекания, желание «прочистить горло», покашливание.
• Сухой воздух. Отопительный сезон с влажностью в квартире 15–25 % — классический провокатор зимнего першения.
• Профессиональные вредности: пыль, цементные и мучные взвеси, пары химикатов, горячие цеха, а также постоянная голосовая нагрузка у преподавателей, операторов кол-центров, певцов.
• Ротовое дыхание при искривлении носовой перегородки, полипах, хронической заложенности носа: воздух попадает в глотку не согретым, не увлажнённым и не очищенным.
• Реже — эндокринные заболевания, дефицит железа, последствия лучевой терапии, возрастная атрофия слизистой.

По состоянию слизистой выделяют три формы хронического фарингита:

• Катаральный — слизистая умеренно покрасневшая, отёчная, беспокоят першение и ощущение инородного тела. Самая частая и самая «мягкая» форма.
• Гранулёзный (гипертрофический) — лимфоидная ткань задней стенки разрастается в виде красных зёрен-гранул; типичны навязчивое желание откашляться, щекотание, скопление вязкой слизи.
• Атрофический — слизистая истончена, сухая, блестящая, покрыта корками; беспокоят сухость, саднение, неприятный запах изо рта. Чаще развивается с возрастом и у курильщиков со стажем.

Факторы риска для всех форм: переохлаждение, скученные коллективы и сезон ОРВИ, снижение иммунитета, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем (спирт дополнительно сушит слизистую), несанированные зубы и дёсны как резервуар микробов.

Острый фарингит

Картина разворачивается быстро, обычно на фоне начинающейся простуды:

• першение, саднение, сухость и «царапанье» в горле;
• боль при глотании, характерная деталь — при «пустом» глотке (слюны) боль нередко сильнее, чем при проглатывании пищи;
• ощущение кома или инородного тела в глотке;
• сухое покашливание, желание «прочистить» горло;
• температура нормальная или повышена умеренно — до 37,5–38 °C;
• сопутствующие признаки ОРВИ: насморк, заложенность носа, чихание, лёгкая ломота, утомляемость;
• при осмотре — покрасневшая задняя стенка глотки, иногда с зёрнами лимфоидной ткани и стекающей слизью.

Парадокс, о котором полезно знать: насморк и кашель при боли в горле — скорее хороший знак, типичный для вирусной инфекции, которая пройдёт сама. А вот сильная боль в горле без насморка и кашля, но с высокой температурой — повод подумать о стрептококке.

Хронический фарингит

Симптомы более стёртые, но изматывающие постоянством: сухость и першение, ощущение кома, вязкая слизь на задней стенке по утрам, покашливание, утомляемость голоса. Боль слабая или отсутствует, температура нормальная. Обострения провоцируют отопительный сезон, курение, разговорная нагрузка, острая пища, а при рефлюксной причине симптомы сильнее по утрам и после поздних ужинов.

Когда срочно к врачу

Вызывайте скорую помощь (103 или 112), если:

• становится трудно дышать, появился шумный вдох, чувство удушья;
• невозможно проглотить даже слюну, она скапливается во рту или вытекает;
• не удаётся полностью открыть рот (тризм), голос стал сдавленным, гнусавым;
• быстро нарастает отёк шеи, её больно поворачивать, кожа над отёком покраснела;
• на фоне боли в горле — спутанность сознания, резкая слабость, температура выше 39,5 °C, не снижающаяся жаропонижающими.

Эти признаки характерны для паратонзиллярного абсцесса и других гнойных осложнений, угрожающих проходимости дыхательных путей.

Запишитесь к врачу в ближайшие 1–2 дня, если:

• боль в горле сильная, односторонняя, отдаёт в ухо, сопровождается температурой выше 38 °C;
• на миндалинах видны белые или жёлтые налёты, шейные лимфоузлы увеличены и болезненны;
• высокая температура и боль в горле держатся более 3 дней без улучшения или состояние ухудшилось после начального облегчения;
• боль в горле возникла на фоне приёма препаратов, снижающих иммунитет, химиотерапии, при сахарном диабете;
• появилась сыпь на коже одновременно с болью в горле.

Запишитесь к ЛОР-врачу планово, если боль, першение, ком в горле или осиплость сохраняются дольше 2–3 недель — даже без температуры. Затяжные односторонние симптомы, особенно у курящих людей старше 40 лет, требуют осмотра глотки и гортани, чтобы исключить опухоль. Чаще всего находят доброкачественную причину, но именно этот осмотр нельзя откладывать.

Диагностикой фарингита занимаются терапевт и оториноларинголог. Задача врача — ответить на два главных вопроса: вирус это или стрептококк и нет ли признаков осложнений.

Осмотр и фарингоскопия. Врач осматривает глотку со шпателем: оценивает цвет и отёчность слизистой, состояние миндалин, наличие налётов, гранул, стекающей слизи, асимметрии (выбухание одной стороны — признак абсцесса), пальпирует шейные лимфоузлы. Уже на этом этапе специалист отличает фарингит от ангины и ларингита.

Оценка вероятности стрептококка. Используются клинические шкалы (например, шкала Сентора в модификации Мак-Айзека): температура выше 38 °C, налёты на миндалинах, болезненные шейные лимфоузлы, отсутствие кашля, возраст. Чем больше баллов — тем выше вероятность бактериальной природы и нужнее лабораторное подтверждение.

Экспресс-тест на стрептококк (стрептотест). Мазок с миндалин и задней стенки глотки, результат через 5–10 минут прямо на приёме. Положительный тест при соответствующей клинике — основание для антибиотика; отрицательный у взрослого с высокой вероятностью исключает стрептококк. Именно этот инструмент избавляет от «антибиотиков на всякий случай».

Бактериологический посев из глотки — эталонный метод: выявляет возбудителя и его чувствительность к препаратам. Результат готов через несколько дней, поэтому посев используют при сомнительном стрептотесте, рецидивирующих ангинах, неэффективности лечения.

Анализы крови. Общий анализ крови помогает в неясных случаях: для бактериальной инфекции характерно повышение лейкоцитов и нейтрофилов, для мононуклеоза — атипичные мононуклеары (при подозрении на него назначают и антитела к вирусу Эпштейна — Барр). С-реактивный белок отражает выраженность воспаления.

Поиск причины при хроническом фарингите. Если воспаление тянется месяцами, обследование расширяют:

• эндоскопический осмотр носоглотки и гортани — исключить постназальный затёк, новообразования;
• консультация гастроэнтеролога, при необходимости гастроскопия — при подозрении на рефлюксную причину;
• рентген или КТ околоносовых пазух — при признаках хронического синусита;
• анализы на сахар крови, ферритин, гормоны щитовидной железы — при атрофических изменениях и упорной сухости;
• осмотр стоматолога — санация очагов инфекции в полости рта.

Смысл этого этапа прост: хронический фарингит почти никогда не вылечивается «лекарствами от горла», пока не найден и не устранён поддерживающий фактор.

Сразу главный тезис: типичный вирусный фарингит не лечится антибиотиками. Антибиотики не действуют на вирусы, не ускоряют выздоровление, не предотвращают осложнения вирусной инфекции, зато вызывают побочные эффекты и формируют устойчивость бактерий. Задача лечения при вирусном фарингите — облегчить симптомы и дать организму 5–7 дней, за которые он справится сам.

Немедикаментозные меры

Это основа лечения, а не «дополнение к таблеткам»:

• Обильное тёплое (не горячее!) питьё — вода, морсы, некрепкий чай. Жидкость увлажняет слизистую и уменьшает интоксикацию.
• Полоскания горла тёплым солевым раствором или отварами трав (ромашка, шалфей — при отсутствии аллергии) 3–4 раза в день: полоскание смывает слизь и возбудителей и облегчает боль.
• Увлажнение воздуха до 40–60 %: увлажнитель, влажная уборка. Сухой воздух — прямой враг воспалённой глотки.
• Голосовой щадящий режим: меньше говорить, не кричать и — важный нюанс — не шептать: шёпот напрягает голосовой аппарат сильнее обычной тихой речи.
• Исключить раздражители: табачный дым (включая пассивное курение и вейпы), алкоголь, острую, кислую, очень горячую и грубую пищу.
• Отдых и сон. Переносить болезнь «на ногах» — верный способ затянуть её и повысить риск осложнений.

Лекарственная терапия

Конкретные препараты, дозы и длительность приёма назначает только врач. Ниже — лишь группы средств, которые применяются при фарингите, чтобы вы понимали логику назначений.

• Местные средства от боли в горле — пастилки, таблетки для рассасывания, спреи с антисептиками и местноанестезирующими компонентами. Уменьшают боль и першение; выбор конкретного средства стоит обсудить с врачом или фармацевтом, особенно при аллергии в анамнезе.
• Системные обезболивающие и жаропонижающие из группы нестероидных противовоспалительных средств и парацетамол — при выраженной боли и температуре выше 38–38,5 °C. Именно они, а не «сосательные конфеты», дают основное облегчение при сильной боли.
• Растворы для полоскания и орошения с антисептиками — как дополнение к солевым полосканиям.
• Антибиотики — только при подтверждённом стрептококковом тонзиллофарингите и только по назначению врача. В этом случае критически важно пройти курс полностью, даже если горло перестало болеть на второй день: недолеченный стрептококк — риск ревматической лихорадки и поражения почек.
• При хроническом фарингите — лечение причины: терапия рефлюксной болезни у гастроэнтеролога, лечение хронического синусита и восстановление носового дыхания у ЛОР-врача, отказ от курения, при атрофической форме — увлажняющие и масляные средства для слизистой по назначению врача.

Чего делать нельзя

• Назначать себе антибиотики «от горла» или допивать оставшиеся с прошлой болезни. Без подтверждения бактериальной причины это бесполезно и вредно; неправильная доза и длительность растят устойчивые бактерии.
• Полоскать горло крепкими спиртовыми растворами, неразведённым спиртом, уксусом — химический ожог только усугубит воспаление.
• Использовать керосин, «прижигания» концентрированным йодом и прочие народные крайности. Советы «проверенные поколениями» звучат убедительно, но ожоги глотки от такого «лечения» ЛОР-врачи видят регулярно.
• Греть шею при высокой температуре и подозрении на гнойный процесс — тепло ускоряет распространение гноя.
• Курить «как обычно», лечась от фарингита, — каждая сигарета обнуляет эффект лечения.
• Терпеть красные флаги: нарастающую одностороннюю боль, невозможность глотать, отёк шеи. Здесь дорога не в аптеку, а к врачу — безотлагательно.

У большинства взрослых фарингит проходит без последствий, но именно возможные осложнения объясняют, почему бактериальную ангину нужно лечить правильно и до конца.

Гнойные (ранние) осложнения:

• Паратонзиллярный абсцесс — скопление гноя в клетчатке рядом с миндалиной. Типичная картина: на 3–5-й день болезни боль становится резко односторонней, отдаёт в ухо, невозможно полностью открыть рот и проглотить слюну, голос приобретает гнусавый оттенок, температура растёт. Это неотложное состояние: абсцесс вскрывает ЛОР-врач, самостоятельно он «не рассосётся».
• Заглоточный и окологлоточный абсцессы, флегмона шеи — редкие, но угрожающие жизни варианты распространения гноя с риском для дыхательных путей.
• Гнойный лимфаденит, средний отит, синусит — переход инфекции на соседние структуры.

Негнойные (поздние) осложнения стрептококковой инфекции развиваются через 1–5 недель после недолеченной ангины, когда иммунная система «по ошибке» атакует собственные ткани:

• Острая ревматическая лихорадка — поражение сердца (с формированием пороков клапанов), суставов, нервной системы. Именно ради её профилактики стрептококковый тонзиллит лечат полным курсом антибиотика.
• Постстрептококковый гломерулонефрит — воспаление почек: отёки, повышение давления, «мясные помои» в моче через 1–3 недели после ангины.

Отсюда правило: назначенный при стрептококке антибиотик проходится полным курсом, без самовольной отмены на фоне улучшения.

Осложнения хронического фарингита не столь драматичны, но снижают качество жизни: постоянный дискомфорт, покашливание, утомляемость голоса. Атрофическая форма с годами трудно обратима, поэтому тянуть с поиском причины не стоит. И напомним: упорные односторонние симптомы у курильщика — повод исключать опухоль, а не «лечить хронический фарингит» годами без осмотра ЛОРа.

Профилактика фарингита — это защита слизистой глотки от инфекций и раздражителей:

• Мойте руки и не трогайте лицо в сезон ОРВИ: респираторные вирусы часто попадают на слизистые именно с рук. Избегайте тесного контакта с болеющими, проветривайте помещения.
• Откажитесь от курения — включая вейпы и кальян. Это самый эффективный шаг против хронического фарингита.
• Увлажняйте воздух в отопительный сезон (целевая влажность 40–60 %) и пейте достаточно жидкости.
• Восстановите носовое дыхание: постоянно заложенный нос и ротовое дыхание ночью — повод для визита к ЛОР-врачу, а не «особенность организма».
• Лечите ГЭРБ и не провоцируйте рефлюкс: не ложитесь 2–3 часа после еды, ограничьте поздние ужины, алкоголь и кофе на ночь.
• Санируйте зубы и дёсны — хронические очаги инфекции во рту поддерживают воспаление глотки.
• Защищайтесь от профвредностей: респираторы при работе с пылью и химикатами, голосовая гигиена при разговорных профессиях.
• Прививайтесь от гриппа ежегодно и поддерживайте общий режим: сон, физическая активность, постепенное закаливание.

Прогноз при остром фарингите благоприятный: вирусная форма у взрослых без хронических заболеваний проходит за 5–7, реже 10 дней и не оставляет последствий. Стрептококковый тонзиллофарингит при полностью пройденном курсе антибиотика также заканчивается выздоровлением; боль стихает в первые 1–3 дня лечения, а риск ревматических осложнений при правильной терапии сводится к минимуму.

Прогноз хронического фарингита целиком зависит от того, найдена ли и устранена ли причина. При отказе от курения, лечении рефлюкса, восстановлении носового дыхания и нормализации влажности воздуха катаральная и гранулёзная формы хорошо регрессируют, хотя на это уходят недели и месяцы, а не дни. Атрофический фарингит полностью обратить сложно, но правильный уход за слизистой заметно уменьшает сухость и дискомфорт.

Ухудшают прогноз продолжение курения, самолечение антибиотиками, недолеченные ангины и игнорирование затяжных симптомов. Правило «боль в горле дольше 2–3 недель — к ЛОРу» стоит запомнить как аксиому: оно защищает и от запущенного хронического воспаления, и от поздней диагностики редких, но серьёзных болезней глотки.