Гайморит у взрослых: симптомы, причины и лечение

🚨 НЕМЕДЛЕННО ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ (103 или 112), если на фоне гайморита появились отёк, покраснение века или щеки, двоение или снижение зрения, сильнейшая головная боль с напряжением мышц затылка, рвота, спутанность сознания или температура выше 39 °C, не снижающаяся жаропонижающими.

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Гайморит — одно из тех слов, которые у многих вызывают тревогу ещё со времён рассказов о «проколах» в поликлинике. На деле гайморит, или верхнечелюстной синусит, — это воспаление слизистой оболочки гайморовых пазух в толще верхней челюсти по бокам от носа. У взрослых он развивается очень часто: почти каждая простуда с насморком в той или иной степени затрагивает пазухи.

Хорошая новость в том, что большинство случаев гайморита начинается как вирусное воспаление на фоне ОРВИ и проходит самостоятельно за 7–10 дней — без антибиотиков и тем более без пункций. Плохая новость: часть больных либо паникует и требует антибиотик с первого дня насморка, либо, наоборот, неделями терпит боль в лице и гнойные выделения, прогревая нос варёным яйцом. Оба сценария ошибочны, и оба могут закончиться осложнениями.

В этой статье разбираем гайморит у взрослых по порядку: какие симптомы отличают его от обычного насморка, фронтита и зубной боли, почему он возникает (включая «зубной» — одонтогенный — гайморит), как проходит современная диагностика и лечение, в каких ситуациях действительно нужны антибиотики и пункция, а когда достаточно промываний и времени. Отдельно — о красных флагах, при которых счёт идёт на часы.

Гайморит — это воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной (гайморовой) пазухи, одной из придаточных пазух носа. Гайморовы пазухи — парные воздухоносные полости в теле верхней челюсти, расположенные по бокам от носа, под глазницами. Каждая пазуха сообщается с полостью носа через узкое соустье, через которое в норме оттекает слизь и поступает воздух. Когда слизистая отекает, соустье закрывается, слизь застаивается — и в замкнутой полости развивается воспаление.

В современной медицине термин «гайморит» всё чаще заменяют более точным — верхнечелюстной синусит, а поскольку изолированного воспаления пазухи без воспаления полости носа практически не бывает, врачи говорят о риносинусите. По длительности выделяют:

• острый гайморит — симптомы длятся до 4 недель (по МКБ-10 — J01.0, острый верхнечелюстной синусит);
• рецидивирующий — 4 и более эпизодов острого синусита за год со «светлыми» промежутками;
• хронический гайморит — воспаление сохраняется более 12 недель (по МКБ-10 — J32.0, хронический верхнечелюстной синусит).

Боль в области щеки и заложенность носа возникают не только при гайморите, поэтому важно отличать его от похожих состояний:

Наверняка отличить эти состояния может только врач — тем более что они нередко сочетаются.

[Инфографика: расположение гайморовых пазух и механизм блокировки соустья]

Пусковой механизм почти любого гайморита один: отёк слизистой перекрывает соустье, нарушается отток слизи, в застоявшемся секрете размножаются микроорганизмы. А вот причины отёка различаются.

Вирусная инфекция — причина номер один. Подавляющее большинство острых гайморитов начинается как вирусный риносинусит на фоне ОРВИ: риновирусы, вирусы гриппа и парагриппа, аденовирусы. Такое воспаление пазух — по сути часть простуды, и в 90–98 % случаев оно разрешается самостоятельно.

Бактериальная суперинфекция. Лишь у небольшой части заболевших (по данным EPOS 2020 — порядка 0,5–2 % вирусных риносинуситов) в блокированной пазухе развивается бактериальное воспаление. Типичные возбудители — пневмококк, гемофильная палочка, моракселла. Именно бактериальный гайморит даёт гнойные выделения, выраженную лицевую боль и требует иного подхода к лечению.

Одонтогенный гайморит — «зубная» причина, о которой часто забывают. Корни 4–7-х зубов верхней челюсти отделены от дна гайморовой пазухи тонкой костной пластинкой, а иногда прилежат прямо к слизистой. Периодонтит, киста корня, осложнения лечения каналов, попадание пломбировочного материала в пазуху, перфорация дна пазухи при удалении зуба или установке импланта — всё это открывает инфекции прямой путь в пазуху. По разным данным, одонтогенными являются до 10–40 % хронических верхнечелюстных синуситов. Особенность: процесс, как правило, односторонний, упорный, с неприятным гнилостным запахом, и без лечения причинного зуба у стоматолога рецидивирует бесконечно.

Другие причины и факторы риска:

• анатомические особенности — искривление носовой перегородки, узкие соустья, аномалии строения среднего носового хода, затрудняющие вентиляцию пазух;
• полипы носа и пазух — механически блокируют соустья, поддерживают хроническое воспаление;
• аллергический ринит — постоянный отёк слизистой создаёт фон для повторных синуситов;
• курение, в том числе пассивное — угнетает работу мерцательного эпителия, очищающего пазухи;
• аденоиды у взрослых, опухоли полости носа — редкие, но важные причины нарушения оттока;
• снижение иммунитета — сахарный диабет, приём иммуносупрессивных препаратов, ВИЧ-инфекция;
• баротравма — перепады давления при авиаперелётах и дайвинге на фоне насморка;
• инородные тела и грибковые тела (мицетома) в пазухе — чаще всего как раз на фоне пломбировочного материала, попавшего в пазуху много лет назад.

Отдельно стоит назвать привычку переносить ОРВИ «на ногах» и бесконтрольно пользоваться сосудосуживающими каплями: обе увеличивают риск затяжного течения и хронизации.

Классическая картина острого гайморита складывается из местных и общих проявлений.

Основные симптомы:

• боль или чувство распирания в области щеки, под глазом, иногда с иррадиацией в верхние зубы, висок или лоб; при двустороннем процессе — с обеих сторон;
• усиление боли и тяжести при наклоне головы вниз (наклониться завязать шнурки — и лицо «наливается») и при постукивании по щеке в проекции пазухи;
• заложенность носа, чаще выраженная на стороне поражения, гнусавость;
• выделения из носа — сначала слизистые, затем густые жёлто-зелёные (гнойные); часть отделяемого может стекать по задней стенке глотки, вызывая покашливание, особенно ночью и утром;
• снижение или потеря обоняния;
• повышение температуры — от небольшой до 38–39 °C при гнойном процессе;
• общее недомогание: слабость, разбитость, головная боль, снижение работоспособности;
• иногда — неприятный запах изо рта и ощущение давления в ушах.

Как понять, вирусный это процесс или уже бактериальный? Ориентироваться стоит не на цвет выделений (жёлтый оттенок бывает и при вирусной инфекции), а на динамику болезни. О вероятном бактериальном гайморите говорят три сценария:

1. симптомы длятся более 10 дней без явного улучшения;
2. «вторая волна»: после нескольких дней улучшения состояние снова резко ухудшается — возвращаются температура, боль, гнойные выделения;
3. тяжёлое начало: с первых дней высокая температура (39 °C и выше), обильные гнойные выделения и сильная боль в лице на протяжении 3–4 дней подряд.

Даже в этих случаях диагноз и решение об антибиотике — задача врача, а не повод для самолечения.

При хроническом гайморите картина стёртая: постоянная или периодическая заложенность, стекание слизи по задней стенке глотки, тяжесть в лице к вечеру, стойкое снижение обоняния, утомляемость. Температуры и яркой боли может не быть — люди годами живут «с вечным насморком», не догадываясь о причине.

Когда срочно к врачу

Вызывайте скорую помощь (103 или 112) или немедленно обращайтесь в стационар, если на фоне гайморита появились:

• отёк, покраснение века или щеки, невозможность полностью открыть глаз;
• двоение в глазах, снижение зрения, выпячивание глазного яблока, боль при движении глаз;
• сильнейшая, «невыносимая» головная боль, особенно с напряжением затылочных мышц, светобоязнью, рвотой;
• спутанность сознания, заторможенность, судороги;
• температура выше 39 °C, которая не снижается жаропонижающими, с ознобом;
• плотный болезненный отёк мягких тканей лба.

Эти признаки указывают на возможные орбитальные (флегмона глазницы) и внутричерепные (менингит, абсцесс) осложнения — состояния, при которых счёт идёт на часы.

Запишитесь к оториноларингологу в ближайшие дни, если:

• симптомы простуды не улучшаются дольше 10 дней или пошла «вторая волна»;
• беспокоит боль в проекции пазухи с гнойными выделениями и температурой;
• гайморит возникает несколько раз в год либо заложенность и стекание слизи держатся месяцами;
• симптомы строго односторонние, есть гнилостный запах, недавно лечили или удаляли зубы верхней челюсти — нужно исключить одонтогенную природу;
• есть примесь крови в выделениях из одной половины носа на протяжении длительного времени.

Диагностикой занимается врач-оториноларинголог; при подозрении на «зубную» причину подключается стоматолог или челюстно-лицевой хирург.

Опрос и осмотр. Врач уточняет длительность болезни, динамику («вторая волна»?), характер боли и выделений, историю лечения зубов верхней челюсти, перенесённые синуситы, аллергию, затем аккуратно пальпирует проекции пазух.

Основные методы обследования:

• Риноскопия — осмотр полости носа с помощью носового зеркала: врач видит отёк, гнойную дорожку из-под средней носовой раковины, искривление перегородки, полипы.
• Эндоскопия полости носа — осмотр тонким эндоскопом; позволяет детально оценить соустья, увидеть гной, полипы и анатомические препятствия, недоступные обычной риноскопии. Сегодня это стандарт ЛОР-осмотра при синуситах.
• КТ придаточных пазух носа — основной метод визуализации: точно показывает уровень жидкости, утолщение слизистой, полипы, кисты, состояние соустий и близость корней зубов ко дну пазухи. Обзорный рентген пазух считается устаревшим: он часто и «пропускает» патологию, и даёт ложные находки. КТ нужна не всем — при типичном нетяжёлом остром гайморите диагноз клинический; исследование назначают при подозрении на осложнения, при хроническом и рецидивирующем течении, перед операцией.
• Конусно-лучевая КТ (КЛКТ) — прицельное исследование при подозрении на одонтогенный гайморит: детально показывает корни зубов, кисты, пломбировочный материал в пазухе.
• Посев отделяемого из пазухи или среднего носового хода — при упорном, рецидивирующем течении и неэффективности стартовой терапии: помогает подобрать антибиотик по чувствительности возбудителя.
• Лабораторные анализы (общий анализ крови, С-реактивный белок) — по показаниям, для оценки выраженности воспаления.
• УЗИ пазух и диафаноскопия — вспомогательные методы с ограниченной точностью.

При рецидивирующем и хроническом гайморите врач дополнительно ищет фоновую причину: аллергологическое обследование, осмотр стоматолога, оценка перегородки и полипов — без устранения причины лечить обострения можно бесконечно.

Главный принцип современного лечения гайморита: лечим не «снимок», а пациента, и не спешим с антибиотиками там, где организм справляется сам. Вирусный риносинусит проходит за 7–10 дней на симптоматической терапии; бактериальный требует решения врача об антибиотике; хронический — поиска и устранения причины. Конкретные препараты, дозы и длительность курсов назначает только врач.

Немедикаментозные меры

• Промывание носа солевыми растворами (изотоническими или гипертоническими) 3–4 раза в день — самый безопасный и доказанно полезный метод: удаляет слизь, вирусы и аллергены, уменьшает отёк, улучшает работу мерцательного эпителия. Промывать нужно без сильного напора и с наклоном головы, чтобы раствор не попадал в слуховую трубу.
• Достаточное питьё и увлажнение воздуха — разжижают секрет и облегчают его отток.
• Сон с приподнятым изголовьем — уменьшает ночную заложенность и стекание слизи.
• Щадящий режим и отказ от курения — переносить гайморит «на ногах» значит затягивать выздоровление.
• Авиаперелёты и дайвинг в разгар болезни лучше отложить — перепады давления усиливают боль и травмируют пазуху.

Группы препаратов, которые применяются при гайморите

• Интраназальные глюкокортикостероиды — гормональные спреи местного действия: уменьшают отёк слизистой и восстанавливают отток из пазухи. Входят в современные рекомендации (EPOS 2020, клинические рекомендации Минздрава) как один из основных компонентов лечения. Действуют накопительно; системного «гормонального» эффекта при правильном применении практически не дают.
• Сосудосуживающие капли и спреи (деконгестанты) — быстро снимают заложенность и облегчают отток, но применять их можно не дольше 5–7 дней: при более длительном использовании развивается медикаментозный ринит — зависимость слизистой от капель, когда нос перестаёт дышать без очередной дозы.
• Обезболивающие и жаропонижающие — при лицевой боли и температуре; выбор средства стоит согласовать с врачом, особенно при болезнях желудка, почек и сердца.
• Антибиотики — только при обоснованном подозрении на бактериальный гайморит (симптомы более 10 дней без улучшения, «вторая волна», тяжёлое начало) и только по назначению врача. При вирусном процессе антибиотик бесполезен и вреден: выздоровление не ускоряет, а побочные эффекты и устойчивость бактерий формирует. Назначенный курс важно пройти полностью, даже если стало лучше на третий день.
• Мукоактивные и растительные препараты — средства, разжижающие секрет; применяются как вспомогательные по усмотрению врача.
• Антигистаминные препараты и аллерген-специфическая терапия — при доказанном аллергическом фоне.

Процедуры и хирургическое лечение

• Пункция («прокол») верхнечелюстной пазухи — не рутинный метод и не обязательный этап лечения, как десятилетия назад. Современные показания ограничены: выраженный гнойный процесс при неэффективности лекарств, угроза осложнений, необходимость получить материал для посева. Выполняется под местной анестезией; страх «сделаешь прокол один раз — будешь делать всегда» — миф, к болезни на будущее пункция не предрасполагает.
• ЯМИК-катетер — беспункционный метод промывания пазух за счёт управляемого давления в полости носа; альтернатива пункции в части ситуаций.
• Баллонная синусопластика — малоинвазивное расширение соустья пазухи тонким баллоном; применяется при рецидивирующих и хронических формах у отобранных пациентов.
• Эндоскопическая хирургия пазух (FESS) — «золотой стандарт» хирургии хронического гайморита: через полость носа, без разрезов на лице, расширяются естественные соустья, удаляются полипы, кисты, грибковые тела и инородный материал. При одонтогенном гайморите операция сочетается с лечением или удалением причинного зуба, закрытием свища между пазухой и полостью рта.
• Коррекция перегородки (септопластика) — при значимом искривлении, поддерживающем рецидивы.

При хроническом гайморите лечение всегда начинается с поиска причины: полипы, искривлённая перегородка, аллергия, больные зубы. Пока причина не устранена, любые курсы лекарств дают лишь временный эффект.

Чего нельзя делать

• Греть пазухи (яйцом, солью, синей лампой) при гнойном процессе и температуре — тепло усиливает отёк и способствует распространению гноя, вплоть до прорыва в глазницу.
• Закапывать в нос сомнительные средства — сок лука, чеснока, каланхоэ, мёд, мочу, хозяйственное мыло: это химический ожог и без того воспалённой слизистой, а не лечение.
• Пользоваться сосудосуживающими каплями дольше 5–7 дней — прямой путь к медикаментозному риниту.
• Самостоятельно начинать, менять или бросать антибиотики — «недолеченный» бактериальный гайморит возвращается и хронизируется, а хаотичный приём антибиотиков растит устойчивые бактерии.
• Тянуть с обращением при красных флагах — отёке века, нарушении зрения, сильнейшей головной боли: осложнения гайморита развиваются стремительно.
• Летать самолётом и нырять в разгар гнойного процесса без разрешения врача.

Гайморова пазуха граничит с глазницей и находится в опасной близости к полости черепа, поэтому запущенный гнойный процесс способен выйти за пределы пазухи.

• Орбитальные осложнения — самые частые: реактивный отёк века, периостит и субпериостальный абсцесс глазницы, флегмона орбиты. Проявляются отёком и покраснением века, болью при движении глаз, выпячиванием глазного яблока, двоением и снижением зрения. Флегмона глазницы угрожает и зрению, и жизни.
• Внутричерепные осложнения — менингит, эпидуральный и субдуральный абсцесс, абсцесс мозга, тромбоз кавернозного синуса. Признаки: нарастающая нестерпимая головная боль, ригидность затылочных мышц, рвота, светобоязнь, нарушения сознания, очень высокая температура.
• Переход в хроническую форму — самое частое «тихое» осложнение недолеченного острого гайморита: месяцы заложенности, стекания слизи, снижения обоняния и повторных обострений.
• Распространение на соседние пазухи и среднее ухо — этмоидит, фронтит, пансинусит, средний отит.
• Остеомиелит верхней челюсти — редкое гнойное поражение кости, чаще при одонтогенной природе процесса.
• Хроническая гипоксия и нарушение сна — постоянная заложенность ухудшает ночное дыхание и качество жизни.

При своевременном лечении такие осложнения — редкость. Практически всегда за ними стоит промедление: попытки перетерпеть, прогревания и самолечение при уже развившемся гнойном процессе.

Профилактика гайморита — это забота о носовом дыхании и своевременное лечение того, что его нарушает.

• Лечите насморк правильно: при ОРВИ промывайте нос солевым раствором, не переносите болезнь «на ногах», не злоупотребляйте сосудосуживающими каплями.
• Не запускайте зубы верхней челюсти: регулярные осмотры стоматолога дважды в год и своевременное лечение кариеса и периодонтита — прямая профилактика одонтогенного гайморита. После сложных удалений и имплантации в верхней челюсти при появлении заложенности и выделений с одной стороны — сразу к врачу.
• Контролируйте аллергический ринит: подобранная врачом терапия убирает хронический отёк — почву для синуситов.
• Решите анатомические проблемы, если они есть: значимое искривление перегородки и полипы, вызывающие повторные гаймориты, — повод обсудить с ЛОР-врачом плановую коррекцию.
• Откажитесь от курения — у курильщиков синуситы протекают тяжелее и чаще хронизируются.
• Укрепляйте общие защитные силы: полноценный сон, физическая активность, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции по рекомендации врача.
• Осторожнее с перелётами и бассейном при насморке: перепады давления и хлорированная вода на фоне отёка провоцируют воспаление пазух.
• Увлажняйте воздух в отопительный сезон — пересохшая слизистая хуже очищает пазухи.

Прогноз при гайморите у взрослых в целом благоприятный. Вирусный риносинусит проходит самостоятельно за 7–10 дней, острый бактериальный гайморит при адекватном лечении заканчивается полным выздоровлением за 2–4 недели, не оставляя последствий. Рецидивы возможны, но чаще всего они означают, что осталась неустранённая причина — аллергия, искривление перегородки, полипы или больной зуб.

Хронический гайморит требует больше терпения: «стереть» многолетнее воспаление одним курсом лекарств удаётся не всегда. Однако грамотная терапия, устранение причины и при необходимости эндоскопическая операция позволяют добиться стойкой ремиссии у большинства пациентов — с восстановлением носового дыхания и обоняния.

Серьёзность прогнозу придают только осложнения, и почти всегда за ними стоит позднее обращение. Правило простое: насморк, не проходящий за 10 дней, лицевая боль с температурой и тем более отёк века или нарушение зрения — повод не для народных экспериментов, а для визита к врачу.