Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: симптомы, причины и лечение

🚨 НЕМЕДЛЕННО ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ (103 или 112), если появились признаки ущемления грыжи или желудочно-кишечного кровотечения: внезапная резкая боль за грудиной или в верхней части живота, упорная рвота без облегчения, невозможность проглотить даже слюну, рвота с кровью или содержимым цвета «кофейной гущи», чёрный дёгтеобразный стул, нарастающая слабость и бледность. Резкая боль за грудиной с одышкой, потливостью, отдачей в руку или челюсть требует в первую очередь исключить инфаркт — вызывайте скорую, не разбираясь в причине самостоятельно.

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это состояние, при котором часть желудка (а иногда и других органов брюшной полости) смещается через расширенное отверстие в диафрагме из живота вверх, в грудную полость. Диафрагма — это плоская мышца, разделяющая грудную и брюшную полости, а пищеводное отверстие в ней — то «окно», через которое пищевод проходит к желудку. Когда это отверстие растягивается и удерживающие связки слабеют, верхняя часть желудка получает возможность «проскальзывать» наверх. Отсюда и типичные жалобы: изжога, отрыжка, кислый привкус во рту.

Сразу стоит сказать главное и успокаивающее: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (сокращённо — ГПОД) встречается очень часто, особенно с возрастом, и в подавляющем большинстве случаев протекает легко. Многие люди годами живут с небольшой грыжей и даже не подозревают о ней — её случайно находят при обследовании по другому поводу. Такая грыжа не превращается в опухоль и не «прорастает» куда-либо; сама по себе она чаще всего не опасна.

Проблемы возникают не столько от самого факта смещения, сколько от его частого спутника — заброса кислого содержимого желудка обратно в пищевод (гастроэзофагеального рефлюкса). Именно рефлюкс вызывает изжогу, отрыжку и со временем может повреждать слизистую пищевода. Поэтому лечение ГПОД — это в первую очередь борьба с рефлюксом и его последствиями, и очень большую роль здесь играет образ жизни.

В этой статье разберём простым языком, что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и какой она бывает, почему появляется, как проявляется и какие симптомы должны насторожить по-настоящему. Отдельно и подробно поговорим о красных флагах — ситуациях, когда за привычной «изжогой» может скрываться что-то серьёзное, вплоть до сердечной боли, и когда медлить нельзя.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД, хиатальная грыжа) — это перемещение через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость тех органов, которые в норме находятся под диафрагмой, — прежде всего верхней части желудка. По Международной классификации болезней 10-го пересмотра состояние кодируется как МКБ-10: K44 — Диафрагмальная грыжа (сюда относится и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).

Чтобы понять суть, представим анатомию. Пищевод — это трубка, идущая от глотки вниз через грудную клетку. Чтобы попасть в желудок, он проходит сквозь диафрагму через специальное отверстие. В месте перехода пищевода в желудок работает своеобразный клапан — нижний пищеводный сфинктер (кардия). Его задача — пропускать пищу вниз и не пускать содержимое желудка обратно наверх. Диафрагма в норме дополнительно поддерживает и «обжимает» этот переход, помогая клапану держать давление.

Что происходит при грыже. Когда пищеводное отверстие диафрагмы расширяется, а удерживающие связки ослабевают, верхняя часть желудка вместе с местом перехода пищевода получает возможность смещаться вверх, в грудную полость. При этом нарушается нормальная геометрия и работа клапана: диафрагма больше не «подстраховывает» сфинктер, и содержимому желудка становится легче забрасываться в пищевод. Поэтому ГПОД так часто идёт рука об руку с гастроэзофагеальным рефлюксом.

Основные виды грыж. Понимание типа грыжи важно, потому что от него зависит и опасность, и тактика:

• Скользящая (аксиальная) грыжа — самая частая, около 9 из 10 случаев. Место перехода пищевода в желудок и часть желудка свободно «скользят» вверх и обратно, например при перемене положения тела или натуживании. Такая грыжа опасных осложнений почти не даёт, но именно она чаще всего связана с рефлюксом и изжогой.
• Параэзофагеальная (околопищеводная) грыжа — более редкая. Здесь переход пищевода в желудок остаётся на месте, а вверх, рядом с пищеводом, выпячивается часть желудка. Изжоги может и не быть, но именно этот тип несёт риск грозного осложнения — ущемления.
• Смешанная грыжа сочетает черты обеих.

Отдельно грыжи делят по размеру. Небольшие грыжи распространены чрезвычайно широко и обычно безобидны. Большие грыжи, когда в грудную полость перемещается значительная часть желудка, встречаются реже и требуют более серьёзного внимания.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы формируется тогда, когда сочетаются два условия: слабость соединительной ткани и связок, удерживающих желудок на месте, и повышенное давление в брюшной полости, выталкивающее органы вверх. Разберём основные причины и факторы.

Возрастные изменения тканей. С годами связки и мышцы теряют упругость, соединительная ткань становится слабее. Пищеводное отверстие диафрагмы постепенно расширяется. Именно поэтому ГПОД гораздо чаще встречается у людей старшего возраста — это одна из самых распространённых причин.

Повышение внутрибрюшного давления. Всё, что регулярно и сильно повышает давление в животе, «подталкивает» желудок вверх. Сюда относятся: избыточный вес и ожирение (особенно отложение жира в области живота), беременность, хронические запоры с натуживанием, тяжёлый физический труд и подъём тяжестей, а также упорный сильный кашель при хронических болезнях лёгких.

Особенности телосложения и наследственность. У части людей есть врождённая слабость соединительной ткани — тогда грыжи, в том числе других локализаций, возникают легче. Играет роль и наследственная предрасположенность.

Переедание и характер питания. Привычка есть большими порциями, наедаться на ночь, а затем ложиться переполняет желудок и повышает давление в верхней его части, способствуя как рефлюксу, так и смещению.

Курение. Табачный дым снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера и усиливает рефлюкс, а хронический кашель курильщика дополнительно повышает внутрибрюшное давление.

Перенесённые операции и травмы. Реже грыжа связана с последствиями операций в этой зоне, травмами диафрагмы или врождёнными особенностями её строения.

Понимание причин важно не из любопытства: на большинство провоцирующих факторов — вес, питание, запоры, курение — можно повлиять, и это напрямую уменьшает симптомы. Именно поэтому образ жизни при ГПОД — не просто «полезная рекомендация», а часть лечения.

Здесь важно ещё раз подчеркнуть: у большинства людей небольшая грыжа никак себя не проявляет. Симптомы возникают в основном тогда, когда присоединяется заброс содержимого желудка в пищевод. Поэтому картина ГПОД во многом совпадает с проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Изжога. Самый частый признак — чувство жжения за грудиной, поднимающееся снизу вверх. Обычно она усиливается после еды, при наклонах вперёд, в положении лёжа, ночью. Именно изжога чаще всего приводит человека к врачу.

Отрыжка и кислый привкус во рту. Отрыжка воздухом, кислым или горьким содержимым — частый спутник грыжи. Иногда в горле и во рту появляется кислая или горькая жидкость — это заброс (регургитация) содержимого желудка, особенно заметный в положении лёжа.

Срыгивание и заброс пищи. Небольшие порции недавно съеденной пищи могут возвращаться в пищевод и рот, особенно при наклонах или ночью. Ночной заброс иногда вызывает приступ кашля или чувство удушья во сне.

Дискомфорт и боль за грудиной, в подложечной области. Может ощущаться давление, распирание, ноющая или жгучая боль в верхней части живота и за грудиной. Важный момент: такая боль иногда очень похожа на сердечную, и разобраться в её природе можно только после обследования (об этом подробно — в разделе о красных флагах).

Внепищеводные проявления. Заброс содержимого высоко вверх может раздражать глотку и дыхательные пути. Отсюда — упорный сухой кашель, осиплость голоса по утрам, ощущение «кома» в горле, а иногда обострение бронхиальной астмы и разрушение зубной эмали. Человек порой долго лечится у ЛОР-врача или пульмонолога, не подозревая о рефлюксе.

Ощущение затруднённого прохождения пищи. При крупной грыже или воспалении пищевода может появляться чувство, что пища проходит с задержкой. Любое стойкое затруднение глотания — это уже красный флаг, а не рядовой симптом (см. следующий раздел).

Выраженность жалоб не всегда соответствует размеру грыжи: небольшая грыжа порой даёт сильную изжогу, а большая — почти не беспокоит. Поэтому ориентироваться только на самочувствие нельзя, и оценку должен давать врач.

Когда срочно к врачу

Немедленно вызывайте скорую помощь (103 или 112), если:

• возникла внезапная сильная боль за грудиной или в верхней части живота, особенно в сочетании с упорной рвотой без облегчения и невозможностью проглотить даже слюну — это может быть ущемление грыжи;
• появилась рвота с кровью или содержимым цвета «кофейной гущи»;
• стул стал чёрным, дёгтеобразным (мелена) — признак желудочно-кишечного кровотечения;
• боль за грудиной сопровождается одышкой, холодным потом, отдаёт в левую руку, шею, челюсть, есть слабость и чувство страха — в первую очередь нужно исключить инфаркт миокарда; не пытайтесь списать это на «изжогу».

Боль в груди — тот случай, когда правильнее перестраховаться. Сердечную причину всегда исключают в первую очередь, потому что цена ошибки слишком высока.

Запишитесь к врачу в ближайшее время, если:

• появилось или нарастает затруднение глотания (дисфагия), ощущение, что пища «застревает»;
• беспокоит боль или дискомфорт при глотании;
• отмечается немотивированное похудение, потеря аппетита;
• выявлена анемия (низкий гемоглобин) без явной причины — она может быть признаком скрытой кровопотери;
• изжога стала частой, упорной, будит по ночам или не проходит на фоне привычных мер;
• симптомы появились впервые после 45–50 лет или заметно изменили свой характер.

Главная мысль этого раздела: сама по себе грыжа чаще безобидна, но за её «маской» иногда скрываются кровотечение, сужение или другие болезни пищевода и желудка. Тревожные симптомы — глотание, кровь, похудение, анемия, боль в груди — всегда требуют обследования.

Симптомы ГПОД неспецифичны, и похожие жалобы дают многие болезни — от гастрита до стенокардии. Разграничить их «на глаз» невозможно, но понимать различия полезно. Ниже — ориентировочное сравнение; окончательный диагноз всегда ставит врач.

Особенно важно не перепутать боль при рефлюксе с сердечной. И «грудная» изжога, и стенокардия дают боль за грудиной, и обе могут отдавать в спину или руку. Отличить их бывает трудно даже врачу без обследования, поэтому при впервые возникшей или необычной боли в груди сначала исключают сердце — с помощью ЭКГ и осмотра, — и только потом занимаются пищеводом. Кроме того, ГПОД и другие болезни нередко сосуществуют: у одного человека могут быть и грыжа, и гастрит, и ишемическая болезнь сердца одновременно.

Обследование при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы проводит врач-гастроэнтеролог (первично можно обратиться к терапевту). Задача — подтвердить грыжу, оценить состояние слизистой пищевода и, при необходимости, исключить другие болезни, дающие похожие симптомы.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС, гастроскопия). Основной метод. Тонкий гибкий эндоскоп позволяет осмотреть пищевод, желудок и начало двенадцатиперстной кишки изнутри. Врач видит признаки грыжи, оценивает, есть ли воспаление пищевода (рефлюкс-эзофагит), эрозии, сужения, и при необходимости берёт кусочек ткани на анализ (биопсию). Именно эндоскопия важна для исключения серьёзных причин при тревожных симптомах — например, при дисфагии, анемии, похудении.

Рентгенография с контрастом (рентгеноскопия пищевода и желудка). Пациент проглатывает контрастное вещество, и под рентгеном видно, как часть желудка смещается в грудную полость, каков её размер, есть ли заброс контраста обратно в пищевод. Метод особенно хорош для оценки размеров и типа грыжи, в том числе параэзофагеальной.

pH-метрия (суточное измерение кислотности в пищеводе). Помогает объективно подтвердить рефлюкс и оценить, насколько часто и сильно кислое содержимое попадает в пищевод. Применяется в сложных или спорных случаях, а также при подготовке к операции.

Манометрия пищевода. Измеряет давление и оценивает работу пищеводных мышц и клапана. Нужна прежде всего для исключения нарушений моторики (например, ахалазии) и при планировании хирургического лечения.

Дополнительные исследования. Общий анализ крови помогает выявить анемию (косвенный признак скрытого кровотечения), анализ кала на скрытую кровь — заподозрить кровопотерю. При боли в груди обязательно делают ЭКГ и при необходимости консультацию кардиолога, чтобы исключить сердечную причину.

Объём обследования подбирается индивидуально. При типичной лёгкой изжоге у молодого человека иногда достаточно осмотра и пробного лечения, а вот тревожные симптомы всегда требуют эндоскопии.

Важно честно сказать: анатомически «убрать» грыжу без операции нельзя — расширенное отверстие диафрагмы само не сузится. Но в этом чаще всего и нет необходимости. Цель лечения при неосложнённой ГПОД — не сама грыжа, а контроль над рефлюксом и симптомами. И с этой задачей у большинства людей прекрасно справляются изменение образа жизни и, при необходимости, лекарства. К операции прибегают лишь в части случаев.

Изменение образа жизни — фундамент лечения. Это первое и главное, что назначают, и при лёгких формах нередко единственное, что требуется. Подробно меры разобраны в разделе о профилактике, но суть проста: не переполнять желудок и не давать содержимому забрасываться в пищевод. Дробное питание небольшими порциями, отказ от еды на ночь, вертикальное положение после еды, снижение веса и приподнятое изголовье кровати способны заметно уменьшить или полностью убрать изжогу.

Медикаментозное лечение — по назначению врача. Когда образа жизни недостаточно, подключают лекарства. Их подбирает врач; здесь мы называем только группы, без препаратов и доз:

• средства, снижающие кислотность желудка — уменьшают агрессивность заброса и дают слизистой пищевода зажить;
• антациды и обволакивающие средства — для быстрого, но кратковременного облегчения изжоги;
• прокинетики — препараты, улучшающие моторику желудочно-кишечного тракта и ускоряющие опорожнение желудка (по показаниям).

Ни дозы, ни длительность, ни сочетания этих средств нельзя определять самостоятельно. Особенно это касается препаратов, снижающих кислотность: длительный бесконтрольный приём имеет свои нюансы, и режим должен назначать врач. Кроме того, «заглушив» изжогу таблетками, легко пропустить серьёзную болезнь, поэтому важна именно врачебная оценка, а не самолечение.

Хирургическое лечение. Операция при ГПОД рассматривается не для всех, а по определённым показаниям. К ним относят: неэффективность правильного консервативного лечения при выраженных симптомах, тяжёлый рефлюкс-эзофагит с осложнениями, большие грыжи, а также параэзофагеальные грыжи с риском ущемления. Суть большинства операций (фундопликация) — вернуть желудок в брюшную полость, ушить расширенное отверстие диафрагмы и сформировать из части желудка «манжету», восстанавливающую работу клапана. Сегодня такие вмешательства чаще выполняют малотравматично, через несколько проколов (лапароскопически). Решение об операции принимают совместно гастроэнтеролог и хирург после полного обследования.

Неотложная хирургия. Отдельная ситуация — ущемление грыжи, когда сместившаяся часть желудка сдавливается и нарушается её кровоснабжение. Это неотложное состояние, требующее экстренной операции. Именно поэтому большие параэзофагеальные грыжи нередко предлагают оперировать планово, не дожидаясь осложнения.

Подчеркнём: у большинства пациентов до операции дело не доходит. Грамотное сочетание образа жизни и назначенных врачом препаратов позволяет держать болезнь под надёжным контролем.

Осложнения возникают далеко не у всех и в основном связаны либо с длительным нелеченым рефлюксом, либо с крупными грыжами. Перечисляем их не для того, чтобы напугать, а чтобы объяснить, почему тревожные симптомы нельзя игнорировать.

Рефлюкс-эзофагит. Постоянный заброс кислоты воспаляет слизистую пищевода. Появляются эрозии, а при длительном течении — язвы. Это самое частое осложнение, и именно оно даёт упорную изжогу и боль.

Сужение (стриктура) пищевода. Хроническое воспаление и заживление могут приводить к рубцовому сужению просвета пищевода. Главный признак — нарастающее затруднение глотания, сначала твёрдой пищи, затем и более мягкой.

Кровотечение и анемия. Эрозии и язвы пищевода, а также повреждение слизистой в самой грыже могут кровоточить. Кровотечение бывает явным (рвота кровью, чёрный стул) или скрытым, длительным, и тогда оно проявляется только нарастающей анемией и слабостью.

Пищевод Барретта. При длительном рефлюксе слизистая пищевода может перестраиваться, приспосабливаясь к кислоте. Это состояние повышает риск злокачественного перерождения, поэтому людям с длительной ГЭРБ врач может рекомендовать периодическое эндоскопическое наблюдение. Само по себе оно не приговор, но требует контроля.

Ущемление грыжи. Наиболее опасное острое осложнение, характерное для параэзофагеальных грыж. Часть желудка сдавливается в отверстии диафрагмы, нарушается кровоснабжение, что грозит омертвением тканей. Проявляется резкой болью, упорной рвотой, невозможностью проглотить пищу и слюну — это неотложная ситуация.

Важно подчеркнуть: перечисленные осложнения — это сценарий длительно нелеченой или запущенной болезни. При своевременном контроле рефлюкса большинства из них удаётся избежать.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы очень многое зависит от самого человека. Простые, но постоянные привычки способны уменьшить симптомы порой не хуже лекарств, а иногда и вовсе заменить их при лёгких формах.

Что важно делать:

• Есть чаще и меньшими порциями. Дробное питание не переполняет желудок и снижает давление на клапан. Переедание — один из главных провокаторов симптомов.
• Не ложиться сразу после еды. После приёма пищи желательно оставаться в вертикальном положении 2–3 часа. Гравитация помогает удерживать содержимое желудка внизу.
• Не есть перед сном. Последний приём пищи — не позднее чем за несколько часов до того, как лечь.
• Приподнять изголовье кровати на 10–15 см (подложить под ножки или использовать клиновидную подушку под верхнюю часть туловища). Ночью это заметно уменьшает заброс. Одной высокой подушки под голову недостаточно — важно приподнять именно верхнюю половину тела.
• Снизить вес при его избытке. Уменьшение объёма живота напрямую снижает внутрибрюшное давление и рефлюкс. Это одна из самых действенных мер.
• Отказаться от курения и по возможности от алкоголя — они снижают тонус клапана и усиливают заброс.
• Наблюдать за «своими» провоцирующими продуктами. У многих изжогу усиливают жирная и жареная пища, шоколад, кофе, крепкий чай, газированные напитки, кислые соки, острое, мята. Реакция индивидуальна — полезно замечать свои триггеры.
• Лечить запоры и избегать сильного натуживания, следить за регулярным стулом.
• Наблюдаться у гастроэнтеролога и проходить контрольные обследования по его рекомендации, особенно при длительной изжоге.

Чего делать нельзя:

• наедаться на ночь и сразу ложиться — это самый верный способ спровоцировать ночной заброс;
• носить тугие ремни, пояса, сильно утягивающую одежду — они повышают давление в животе;
• резко наклоняться вперёд и поднимать тяжести сразу после еды;
• бесконтрольно и годами принимать препараты от изжоги, «заглушая» симптом без обследования, — так можно пропустить осложнения;
• игнорировать тревожные признаки — затруднение глотания, кровь, похудение, анемию, новую боль в груди;
• терпеть и списывать на «нервы» боль за грудиной, не исключив сердечную причину.

Такой образ жизни требует внимания к себе, но именно он превращает грыжу из источника постоянного дискомфорта в состояние, которое почти не мешает жить.

Прогноз при грыже пищеводного отверстия диафрагмы в подавляющем большинстве случаев благоприятный. Это распространённое, чаще всего доброкачественное состояние, которое хорошо поддаётся контролю.

Хорошая новость в том, что небольшие скользящие грыжи — самый частый вариант — обычно не прогрессируют быстро и не угрожают жизни. При правильном образе жизни и, при необходимости, назначенном врачом лечении симптомы удаётся полностью убрать или свести к минимуму. Многие люди живут с грыжей десятилетиями, не испытывая серьёзных проблем.

Менее спокойно протекают крупные и особенно параэзофагеальные грыжи, а также длительный нелеченый рефлюкс — здесь выше риск осложнений, и требуется более активное наблюдение, иногда операция. Но и в этих случаях современное лечение, включая хирургическое, даёт хороший результат: после успешной операции симптомы у большинства пациентов уходят.

Важно понимать и честно принять: консервативное лечение обычно контролирует симптомы, но не устраняет саму грыжу, поэтому при отмене мер жалобы могут возвращаться. Это не повод для тревоги, а причина сделать здоровые привычки постоянными. Настоящий враг при ГПОД — не сам факт грыжи, а игнорирование тревожных симптомов и отказ от простых мер образа жизни.