Хориоретинит: симптомы, причины и лечение

🚨 СРОЧНО обратитесь к офтальмологу (а при недоступности — в приёмное отделение офтальмологического стационара), если резко снизилось зрение, появились искажения предметов, внезапный «дождь» плавающих помутнений, вспышки света или тёмная «завеса»/выпадение части поля зрения. Внезапная завеса со вспышками может означать отслойку сетчатки — это неотложное состояние, при котором счёт идёт на часы.

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Хориоретинит — это воспаление сосудистой оболочки глаза (хориоидеи) и прилежащей к ней сетчатки. Хориоидея — это питающий слой, густо пронизанный сосудами; сетчатка — тонкая нервная «плёнка», которая улавливает свет и превращает его в зрительный сигнал. Когда воспаление захватывает оба этих слоя одновременно, страдает самое главное — способность чётко видеть. Именно поэтому хориоретинит нередко даёт о себе знать не болью, а внезапно появившимися «мушками», туманом перед глазом и искажением предметов.

Коварство этой болезни в том, что она часто протекает без привычных признаков воспаления. Мы привыкли, что воспалённый глаз краснеет и болит — но при хориоретините очаг лежит глубоко, в заднем отделе глаза, куда «не дотягиваются» болевые рецепторы поверхности. Глаз снаружи может выглядеть совершенно спокойным и белым, а зрение при этом падает. Из-за этого люди нередко откладывают визит к врачу, списывая туман и мушки на усталость, — а время в таких случаях работает против сетчатки.

Ещё одна важная особенность: хориоретинит почти никогда не бывает «сам по себе». Чаще всего это местное проявление какой-то общей причины — инфекции (например, токсоплазмоза), реже туберкулёза, сифилиса, вирусных инфекций, либо аутоиммунного, системного заболевания. Поэтому грамотное лечение — это не только капли в глаз, но и обязательный поиск причины воспаления во всём организме.

В этой статье мы простым языком разберём, что такое хориоретинит, почему он возникает, по каким симптомам его можно заподозрить, какие признаки требуют немедленного обращения к врачу, как ставят диагноз с помощью современных методов исследования глазного дна и что помогает сохранить зрение. Отдельно объясним, почему при этой болезни так важно найти и лечить её первопричину.

Хориоретинит — это воспалительное заболевание заднего отдела глаза, при котором одновременно вовлекаются хориоидея (собственно сосудистая оболочка) и сетчатка. Поскольку сосудистая оболочка на медицинском языке называется увеальным трактом, хориоретинит относят к задним увеитам. По Международной классификации болезней 10-го пересмотра состояние кодируется прежде всего как МКБ-10: H30 — Хориоретинальное воспаление (с уточняющими подрубриками: H30.0 — очаговое, H30.1 — диссеминированное, H30.2 — задний циклит, H30.8/H30.9 — другие и неуточнённые формы).

Чтобы понять суть болезни, полезно представить строение задней стенки глаза. Снаружи находится плотная белковая оболочка (склера), под ней — богатая сосудами хориоидея, которая работает как «система питания»: она снабжает кислородом и питательными веществами наружные слои сетчатки. А ещё глубже, обращённая внутрь глаза, лежит сама сетчатка — тончайшая нервная ткань, где расположены светочувствительные клетки. Хориоидея и сетчатка тесно прилегают друг к другу и связаны обменом веществ, поэтому воспаление в одной оболочке легко переходит на другую — так и формируется хориоретинит.

Что происходит при воспалении. В очаге воспаления сосуды хориоидеи расширяются и становятся проницаемыми, ткань отекает, в неё проникают клетки воспаления. Прозрачные в норме структуры мутнеют, нарушается питание сетчатки, а её светочувствительные клетки в зоне поражения перестают нормально работать. Если очаг находится на периферии сетчатки, человек может почти ничего не замечать. Но если воспаление затрагивает центральную зону — макулу, отвечающую за острое центральное зрение, — резко страдает способность читать, различать лица, видеть детали.

Отдельно важно понимать про боль. В заднем отделе глаза, в отличие от переднего, практически нет чувствительных нервных окончаний, реагирующих болью на воспаление. Поэтому классический хориоретинит часто безболезненный и не сопровождается покраснением глаза — снаружи глаз выглядит спокойным. Именно это делает болезнь особенно опасной: единственным сигналом становится изменение зрения, которое легко списать на усталость или «возраст».

После стихания воспаления в поражённом месте нередко формируется хориоретинальный рубец — участок, где нормальная ткань замещается рубцовой и уже не воспринимает свет. Если рубец лежит на периферии, зрение почти не страдает; если в центре — на его месте может остаться стойкое пятно или снижение остроты зрения. Поэтому цель лечения — как можно быстрее погасить воспаление, пока оно не разрушило важные для зрения структуры.

Ключевая мысль: хориоретинит — почти всегда следствие какой-то общей причины, а не изолированная «болезнь глаза». Найти эту причину принципиально важно, потому что от неё зависит лечение. Разберём основные группы.

Токсоплазмоз. Это самая частая инфекционная причина хориоретинита в мире. Возбудитель — паразит токсоплазма, которым можно заразиться через недостаточно термически обработанное мясо или при контакте с кошачьими фекалиями. Инфекция может быть врождённой (переданной от матери во время беременности) или приобретённой. Токсоплазменный хориоретинит склонен к рецидивам: возбудитель «дремлет» в старом рубце и при снижении иммунитета вновь активируется, давая свежий очаг рядом со старым.

Туберкулёз. Микобактерия туберкулёза может поражать не только лёгкие, но и сосудистую оболочку глаза. Туберкулёзный хориоретинит нередко протекает скрыто и требует прицельного обследования, потому что без лечения основной инфекции глазные проявления не отступают.

Сифилис. Сифилитическое поражение глаза способно имитировать самые разные формы воспаления сетчатки и сосудистой оболочки, за что его называют «великим имитатором». Из-за роста заболеваемости сифилисом врачи всегда держат эту причину в поле зрения и включают анализ на сифилис в стандартное обследование при увеите.

Вирусные инфекции. Герпесвирусы (вирусы простого герпеса, опоясывающего лишая), а также цитомегаловирус способны вызывать тяжёлые формы воспаления сетчатки, иногда стремительно угрожающие зрению. Такие формы особенно характерны для людей с ослабленным иммунитетом.

ВИЧ-инфекция и другие состояния сниженного иммунитета. У людей с выраженным иммунодефицитом (ВИЧ на поздних стадиях, после трансплантации, на фоне химиотерапии или мощной иммуносупрессии) возникают тяжёлые оппортунистические инфекции глаза — например, цитомегаловирусный ретинит. Поэтому при некоторых формах хориоретинита врач обязательно уточняет иммунный статус.

Аутоиммунные и системные заболевания. Хориоретинит может быть частью системного воспалительного процесса, когда иммунная система по ошибке атакует собственные ткани. С задним увеитом связаны, в частности, саркоидоз, болезнь Бехчета, синдром Фогта — Коянаги — Харады, некоторые ревматические болезни. В этих случаях воспаление в глазу — «сигнальная лампочка» болезни всего организма.

Грибковые инфекции. Грибковое поражение сетчатки и сосудистой оболочки встречается реже, но возможно — например, при попадании грибка в кровь у ослабленных пациентов, при длительных внутривенных катетерах, у людей, употребляющих инъекционные наркотики.

Провоцирующие факторы и группы риска. Вероятность заболеть или получить обострение выше при снижении иммунитета (тяжёлые болезни, приём подавляющих иммунитет лекарств), при контакте с источниками инфекции (сырое мясо, немытые овощи, кошки — для токсоплазмоза), при наличии системных воспалительных заболеваний, а также при уже перенесённом ранее хориоретините (старый рубец — потенциальный источник рецидива).

Нередко, несмотря на полное обследование, установить причину не удаётся — тогда говорят об идиопатическом (беспричинном) увеите. Но отказываться от поиска причины нельзя: именно он часто спасает и зрение, и здоровье в целом.

Проявления зависят от того, где именно расположен очаг воспаления и насколько он близок к центру сетчатки. Общая черта — симптомы касаются зрения, а не «самочувствия глаза»: боли и красноты чаще всего нет.

Плавающие помутнения — «мушки». Один из самых частых первых признаков. Человек видит перемещающиеся перед глазом точки, ниточки, «паутинки» или хлопья, особенно заметные на светлом фоне. Их причина — клетки воспаления и мелкие помутнения, всплывающие в стекловидном теле над очагом. Важно: внезапное появление большого количества новых «мушек», особенно «дождём», всегда требует осмотра.

Затуманивание зрения. Изображение как будто подёрнуто дымкой или пеленой, становится менее чётким и контрастным. Туман может нарастать постепенно или появиться довольно быстро.

Искажение предметов (метаморфопсии). Очень характерный признак поражения центральной зоны сетчатки. Прямые линии (края дверей, оконные рамы, строчки текста) кажутся волнистыми, изогнутыми, буквы «пляшут», предметы могут выглядеть меньше или больше, чем на самом деле. Это происходит из-за отёка в макуле, который смещает светочувствительные клетки.

Снижение остроты зрения. Если очаг воспаления или сопутствующий отёк захватывают центральную зону, падает способность различать мелкие детали: труднее читать, узнавать лица, работать с текстом. Снижение может быть как лёгким, так и значительным.

Тёмное или «слепое» пятно в поле зрения (скотома). На месте активного очага человек может видеть тёмное, серое или «выключенное» пятно, которое перемещается вместе со взглядом. Это отражает зону, где сетчатка временно или стойко не работает.

Изменение цвето- и световосприятия. Иногда цвета кажутся более тусклыми, снижается чувствительность к свету, ухудшается зрение в сумерках — особенно при распространённых, диссеминированных формах.

Обычно один глаз, но не всегда. Чаще страдает один глаз, однако при системных и некоторых инфекционных причинах поражение может быть двусторонним.

Отдельно подчеркнём то, о чём часто спрашивают: при типичном хориоретините глаз, как правило, не болит и не краснеет. Если же присоединяются боль, светобоязнь и покраснение, это обычно означает, что воспаление захватило и передний отдел глаза, — такое сочетание тоже требует срочного осмотра.

Когда срочно к врачу

Немедленно обратитесь за офтальмологической помощью (срочный приём офтальмолога, а при его недоступности — приёмное отделение офтальмологического стационара), если:

• резко снизилось зрение на одном или обоих глазах;
• появились искажения предметов — прямые линии стали волнистыми, буквы «плывут»;
• внезапно возник «дождь» плавающих помутнений, множество новых «мушек»;
• в поле зрения появилось тёмное пятно или «завеса», выпала часть поля зрения;
• вы видите вспышки, «молнии», искры — особенно в сочетании с завесой и мушками (это может быть признаком отслойки сетчатки — неотложного состояния, при котором важен каждый час);
• зрение ухудшается на фоне известного системного заболевания или сниженного иммунитета (ВИЧ, приём подавляющих иммунитет лекарств) — такие формы могут развиваться быстро.

Запишитесь к офтальмологу в ближайшее время, если:

• зрение постепенно затуманивается, «садится» без явной причины;
• вы замечаете нестойкие, но повторяющиеся эпизоды тумана или мушек;
• у вас ранее был хориоретинит или увеит — и появились похожие ощущения (возможен рецидив);
• вы наблюдаетесь по поводу токсоплазмоза, туберкулёза, аутоиммунной болезни и заметили любые изменения зрения.

Главная мысль этого раздела: при болезнях заднего отдела глаза боль — плохой ориентир, потому что её часто нет. Ориентируйтесь на зрение: любое необъяснимое его ухудшение, искажение или «дождь мушек» — это повод показаться врачу срочно, а не «понаблюдать».

Симптомы хориоретинита — туман, мушки, снижение зрения — неспецифичны и встречаются при многих болезнях глаза. Разграничить их может только врач после осмотра глазного дна, но понимать различия полезно.

Важно понимать: эти состояния могут и сочетаться или маскироваться друг под друга. Например, тяжёлый хориоретинит способен осложниться отслойкой сетчатки, а «безобидные» на вид мушки иногда оказываются первым признаком серьёзного воспаления. Поэтому при появлении новых зрительных симптомов не стоит гадать самостоятельно — правильный диагноз ставит офтальмолог, осмотрев глазное дно при расширенном зрачке.

Обследование проводит врач-офтальмолог, а при подозрении на системную или инфекционную причину подключаются смежные специалисты (инфекционист, ревматолог, фтизиатр и другие). Задача диагностики двойная: подтвердить сам хориоретинит и установить его причину.

Осмотр глазного дна (офтальмоскопия) с расширенным зрачком. Основа диагностики. Врач закапывает расширяющие зрачок капли и осматривает сетчатку и сосудистую оболочку. При активном хориоретините виден очаг воспаления — участок отёка, помутнения, а при давнем процессе рядом может располагаться пигментированный рубец. Расположение, форма и количество очагов помогают заподозрить причину.

Оптическая когерентная томография (ОКТ). Современный бесконтактный метод, дающий послойный «срез» сетчатки в микронном разрешении. ОКТ показывает отёк, скопление жидкости, состояние макулы и позволяет объективно следить за динамикой на фоне лечения. Это один из ключевых методов контроля.

Ангиография глазного дна. Исследование сосудов сетчатки и хориоидеи с введением контрастного красителя (флуоресцеиновая или индоцианиновая ангиография). Помогает оценить активность воспаления, проницаемость сосудов и вовлечённость сосудистой оболочки, которую иначе трудно увидеть.

Ультразвуковое исследование глаза (УЗИ). Применяют, когда осмотреть глазное дно напрямую мешают помутнения (например, выраженные изменения в стекловидном теле). УЗИ помогает оценить состояние оболочек и исключить отслойку сетчатки.

Периметрия. Исследование полей зрения выявляет зоны выпадения (скотомы), соответствующие очагам поражения.

Поиск причины — обязательная часть. Именно этим хориоретинит отличается от «простого» глазного заболевания. В зависимости от картины врач назначает лабораторное обследование: анализы крови на инфекции (токсоплазмоз, сифилис, при показаниях — ВИЧ, туберкулёзные и вирусные тесты), обследование на туберкулёз (специфические пробы, при необходимости — рентген или КТ грудной клетки), маркёры системных воспалительных заболеваний. Иногда для точной диагностики берут на анализ внутриглазную жидкость. Такое обследование может показаться избыточным, но без него лечение будет «вслепую».

Полноценная диагностика — это командная работа офтальмолога и других врачей. Именно она позволяет назначить лечение не только против воспаления в глазу, но и против его первопричины.

Лечение хориоретинита преследует две цели одновременно: подавить воспаление в глазу, чтобы защитить сетчатку, и устранить причину, которая это воспаление вызвала. Лечить только «каплями для глаза», не разбираясь в причине, при этой болезни недопустимо. Терапию всегда подбирает врач индивидуально.

Лечение причины — основа при инфекционных и системных формах. Если установлена конкретная причина, именно её лечение решает исход:

• при токсоплазмозе назначают специфическую противопаразитарную терапию;
• при туберкулёзе — противотуберкулёзное лечение под наблюдением фтизиатра;
• при сифилисе — соответствующую антибактериальную терапию у профильного специалиста;
• при вирусных инфекциях (герпесвирусы, цитомегаловирус) — противовирусные средства;
• при грибковом поражении — противогрибковую терапию;
• при аутоиммунных и системных заболеваниях — лечение основной болезни совместно с ревматологом.

Конкретные препараты, их формы, сочетания и длительность определяет только врач, ориентируясь на причину и тяжесть.

Противовоспалительная терапия. Чтобы уменьшить отёк и защитить сетчатку, применяют препараты, подавляющие воспаление, — прежде всего группу глюкокортикостероидов. Их могут назначать в виде капель, инъекций рядом с глазом или внутрь глаза, а при тяжёлых и двусторонних формах — системно. Важнейший принцип: при инфекционной причине гормоны применяют осторожно и, как правило, «под прикрытием» противоинфекционного лечения, потому что подавление иммунитета без контроля инфекции может её усилить. Именно поэтому самолечение гормональными каплями крайне опасно.

Иммуносупрессивная и таргетная терапия. При аутоиммунных, упорных и рецидивирующих формах увеита, когда одних гормонов недостаточно, врач может подключить группу препаратов, целенаправленно подавляющих избыточную иммунную реакцию. Это лечение проводят под тщательным контролем из-за возможных побочных эффектов.

Лечение осложнений. При выраженном макулярном отёке, разрастании патологических сосудов (неоваскуляризации) или других осложнениях применяют дополнительные методы — по показаниям это могут быть внутриглазные инъекции соответствующих препаратов, лазерное лечение, а в отдельных случаях — хирургические вмешательства на стекловидном теле и сетчатке.

Общие принципы. Лечение хориоретинита нередко длительное, требует регулярных осмотров и повторной ОКТ для оценки динамики. Дозы противовоспалительных препаратов снижают постепенно, под контролем врача, чтобы не спровоцировать обострение. Ни группы препаратов, ни дозы, ни сроки нельзя определять самостоятельно — при этой болезни цена ошибки — зрение.

Отдельно предостережём: недопустимо «назначать себе» гормональные или сосудистые капли, «пить противовоспалительное» по совету знакомых или из интернета, а также прерывать назначенное лечение при первом улучшении. Воспаление в глазу может протекать волнообразно, и преждевременная отмена нередко ведёт к рецидиву.

При позднем обращении, тяжёлом течении или неправильном лечении хориоретинит может привести к серьёзным, порой необратимым последствиям для зрения. Это ещё один довод в пользу срочного обращения к врачу.

Стойкое снижение зрения и рубцы в макуле. Если очаг воспаления или рубец после него располагается в центральной зоне сетчатки, центральное зрение может не восстановиться полностью. На месте бывшего очага остаётся хориоретинальный рубец — «выключенный» участок сетчатки.

Макулярный отёк. Скопление жидкости в центральной зоне сетчатки — частая причина снижения зрения при увеитах. При длительном существовании отёк сам по себе повреждает светочувствительные клетки.

Отслойка сетчатки. Тяжёлое воспаление может осложниться отслойкой сетчатки — неотложным состоянием, угрожающим потерей зрения и требующим срочного, нередко хирургического лечения.

Патологическое новообразование сосудов (неоваскуляризация). В ответ на воспаление и нарушение питания могут прорастать неполноценные, хрупкие сосуды, которые кровоточат и рубцуются, дополнительно снижая зрение.

Вторичная глаукома и катаракта. Длительное воспаление, а также длительное применение гормональных препаратов могут способствовать повышению внутриглазного давления (глаукоме) и помутнению хрусталика (катаракте). Поэтому лечение всегда ведут под контролем.

Рецидивы. Некоторые формы (особенно токсоплазмозная) склонны к повторным обострениям, когда рядом со старым рубцом вспыхивает новый очаг. Каждый рецидив несёт риск нового повреждения.

Важно подчеркнуть: перечисленное — это сценарий тяжёлого, запущенного или неправильно леченного процесса. При своевременном обращении и грамотном лечении многих осложнений удаётся избежать или существенно уменьшить их последствия.

Полностью застраховаться от хориоретинита нельзя, но снизить риск и вовремя поймать обострение — вполне реально. Многое зависит от внимательного отношения к своему зрению.

Что важно делать:

• Не откладывать визит к офтальмологу при изменениях зрения. Туман, мушки, искажения, тёмное пятно — повод показаться врачу срочно, а не «подождать, пока пройдёт».
• Регулярно наблюдаться, если причина известна. При токсоплазмозе, аутоиммунных болезнях, ранее перенесённом увеите нужны плановые осмотры глазного дна — так рецидив ловят на раннем этапе.
• Соблюдать пищевую и бытовую гигиену для профилактики токсоплазмоза: тщательно прожаривать мясо, мыть овощи и зелень, мыть руки после работы с землёй и ухода за кошачьим туалетом (особенно важно во время беременности).
• Лечить основные и системные заболевания — вовремя и под контролем врача. Контроль общей болезни защищает и глаза.
• Проверять зрение каждого глаза по отдельности. Простой навык: иногда закрывать один глаз и оценивать, как видит другой, — так можно раньше заметить проблему, ведь второй глаз «компенсирует».
• Выполнять назначения врача полностью — не бросать лечение при первом улучшении, приходить на контрольные осмотры.
• Беречь иммунитет: по возможности избегать факторов, резко его снижающих, и обсуждать с врачом риски при приёме иммуносупрессивных лекарств.

Чего делать нельзя:

• игнорировать снижение зрения, искажения и «дождь мушек», надеясь, что «само пройдёт», — при воспалении сетчатки промедление стоит зрения;
• самостоятельно закапывать гормональные, сосудистые или «противовоспалительные» капли — при инфекции это может резко ухудшить ситуацию;
• прерывать назначенное лечение или самовольно менять его, ориентируясь на самочувствие;
• заниматься самодиагностикой по интернету вместо осмотра глазного дна;
• при беременности пренебрегать профилактикой токсоплазмоза — это защищает и мать, и будущего ребёнка.

Такой подход не требует чрезмерных усилий, но именно он помогает сохранить зрение и не пропустить опасное обострение.

Прогноз при хориоретините очень разный и зависит от нескольких факторов: причины воспаления, расположения очага (в центре или на периферии), своевременности лечения и склонности к рецидивам.

Хорошая новость в том, что при своевременном обращении и правильном лечении воспаление во многих случаях удаётся погасить, а зрение — сохранить или в значительной мере восстановить. Если очаг находился на периферии сетчатки, вдали от макулы, человек после выздоровления может почти не замечать последствий, а оставшийся рубец не мешает жить полноценно.

Менее благоприятен прогноз, когда очаг располагается в центральной зоне сетчатки: даже после стихания воспаления на месте рубца может остаться стойкое снижение центрального зрения. Хуже протекают и тяжёлые инфекционные формы у людей со сниженным иммунитетом, а также запущенные случаи с осложнениями.

Отдельно нужно честно сказать о рецидивах и хроническом течении. Некоторые формы хориоретинита (в первую очередь токсоплазмозная) склонны повторяться в течение жизни. Это не значит, что человек обречён терять зрение, — но это значит, что важно оставаться под наблюдением, знать «свои» тревожные симптомы и при первых признаках обострения сразу обращаться к врачу.

Главный вывод: хориоретинит — серьёзная, но во многих случаях управляемая болезнь. Настоящий враг зрения здесь — не столько само воспаление, сколько позднее обращение и отсутствие поиска причины. Чем раньше поставлен диагноз, найдена причина и начато лечение, тем выше шансы сохранить хорошее зрение.