Хроническая венозная недостаточность: симптомы и лечение

🚨 НЕМЕДЛЕННО ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ (103 или 112) или обращайтесь в приёмное отделение, если внезапно, в течение нескольких часов или суток, отекла ОДНА нога: голень стала заметно толще другой, появились распирающая боль, чувство натяжения, кожа покраснела или посинела, стала горячей на ощупь. Так может проявляться тромбоз глубоких вен — состояние, при котором оторвавшийся тромб способен закупорить лёгочную артерию (тромбоэмболия лёгочной артерии, ТЭЛА). Не разминайте, не массируйте ногу, не грейте её и не откладывайте обращение за помощью.

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Хроническая венозная недостаточность — это состояние, при котором вены ног перестают справляться со своей главной задачей: гнать кровь снизу вверх, к сердцу, против силы тяжести. Кровь начинает застаиваться в венах голеней, давление в них растёт, и постепенно страдают сначала сами сосуды, а затем кожа и подкожные ткани. Первые симптомы хронической венозной недостаточности — тяжесть и отёки в ногах к вечеру, распирание, ночные судороги в икрах — так легко списать на усталость, что многие годами не обращаются к врачу.

Между тем это одна из самых распространённых сосудистых проблем: та или иная степень нарушения венозного оттока встречается у значительной части взрослых, чаще у женщин и людей, чья работа связана с долгим стоянием или сидением. Чаще всего болезнь развивается на фоне варикозного расширения вен, но бывает и следствием перенесённого тромбоза, и результатом врождённой слабости венозных стенок и клапанов.

Коварство хронической венозной недостаточности в том, что она развивается медленно и незаметно. На ранних стадиях беспокоят лишь косметический дефект и вечерняя усталость ног, и кажется, что «ничего страшного». Но без лечения давление в венах продолжает разрушать кожу, и болезнь может дойти до потемнения и уплотнения кожи голени, а в тяжёлых случаях — до трофических язв, которые заживают месяцами.

В этой статье разберём простым языком, что такое венозная недостаточность и чем она отличается от отёков при болезнях сердца и от лимфедемы, почему она возникает, как её делят по стадиям (классификация CEAP), какие симптомы требуют немедленной помощи, как ставят диагноз с помощью УЗИ вен и, главное, что реально помогает держать болезнь под контролем. Отдельно объясним, почему компрессионный трикотаж и движение для такого пациента важнее любой таблетки.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) — это синдром, при котором нарушается отток венозной крови от ног к сердцу, из-за чего кровь застаивается в венах нижних конечностей и повышает в них давление. По Международной классификации болезней 10-го пересмотра состояние чаще всего кодируется как МКБ-10: I87.2 — Венозная недостаточность (хроническая) (периферическая); при этом варикоз без осложнений относят к рубрике I83, а сопутствующие изменения кожи — к соответствующим уточняющим кодам.

Чтобы понять суть болезни, полезно представить, как устроен венозный отток. Кровь от ног должна подниматься вверх, преодолевая силу тяжести. Помогают ей в этом два «насоса»: мышцы голени, которые при каждом шаге сжимают глубокие вены и проталкивают кровь вверх, и венозные клапаны — тонкие створки внутри вен, которые пропускают кровь только к сердцу и захлопываются, не давая ей стечь обратно вниз. Пока клапаны исправны, а мышцы работают, кровь движется в одном направлении.

Что происходит при венозной недостаточности. Если клапаны перестают смыкаться (например, из-за расширения вены при варикозе или после повреждения клапана тромбом), часть крови при каждом расслаблении мышц утекает обратно вниз. Это называется рефлюксом — обратным током крови. Кровь застаивается в венах голени, давление в них хронически повышается. Под этим давлением вены растягиваются ещё сильнее, клапаны расходятся ещё больше — так замыкается порочный круг «расширение вены — несостоятельность клапана — застой крови — рост давления — ещё большее расширение». Повышенное давление постепенно передаётся на мельчайшие сосуды и ткани: жидкость выходит в подкожную клетчатку (отёк), к коже поступает меньше кислорода, развивается хроническое воспаление, и кожа голени начинает изменяться.

Ключевое слово здесь — хроническое. Несостоятельные клапаны сами по себе не «чинятся», и растянутые вены не сужаются обратно. Но это не значит, что делать ничего нельзя: цель лечения — не восстановить клапаны, а разгрузить вены, вернуть крови нормальное направление движения (с помощью компрессии, мышечной работы, а при показаниях — устранения больной вены) и тем самым остановить разрушение кожи.

Стадии по классификации CEAP

Тяжесть венозной болезни во всём мире оценивают по классификации CEAP — по первым буквам английских слов, обозначающих клинические признаки (C), причину (E), анатомию (A) и механизм нарушения (P). В обиходе чаще всего используют клиническую часть — классы от C0 до C6:

• C0 — жалобы есть (тяжесть, усталость ног), но видимых изменений вен нет;
• C1 — сосудистые «звёздочки» и мелкие расширенные вены (телеангиэктазии, ретикулярные вены);
• C2 — варикозно расширенные подкожные вены;
• C3 — присоединяется стойкий отёк;
• C4 — изменения кожи: потемнение (гиперпигментация), уплотнение, экзема, «венозный дерматит»;
• C5 — зажившая трофическая язва (рубец);
• C6 — открытая, активная трофическая язва.

Именно с уровня C3–C4, когда появляются стойкий отёк и изменения кожи, обычно говорят о собственно хронической венозной недостаточности как о болезни, требующей активного лечения. Чем ниже класс, тем проще удержать болезнь под контролем — поэтому так важно не откладывать визит к врачу на ранних стадиях.

Хроническая венозная недостаточность — это всегда результат того, что вены и их клапаны перестают справляться с нагрузкой. Причины и факторы, которые к этому ведут, можно разделить на несколько групп.

Варикозная болезнь. Самая частая причина. При варикозе подкожные вены расширяются, их стенки теряют упругость, и клапаны перестают смыкаться. Именно на фоне многолетнего варикоза чаще всего и разворачивается венозная недостаточность. Поэтому варикозные вены — это не только косметическая проблема, но и сигнал, что венозный отток уже под угрозой.

Перенесённый тромбоз глубоких вен. После тромбоза глубоких вен клапаны внутри вены нередко повреждаются, а сама вена частично зарастает соединительной тканью. Отток по глубокой системе нарушается стойко — это называют посттромботической (посттромбофлебитической) болезнью. Такая форма венозной недостаточности часто протекает тяжелее и раньше приводит к изменениям кожи.

Наследственная слабость венозной стенки и клапанов. Склонность к варикозу и слабости вен передаётся по наследству. Если у родителей была венозная болезнь или трофические язвы, риск заметно выше. Речь идёт не о самой болезни, а о предрасположенности, которая реализуется под действием нагрузок.

Долгое стояние или сидение. Работа «на ногах» (продавцы, парикмахеры, хирурги, повара) или, наоборот, многочасовое сидение (офис, дальние поездки) лишают вены помощи мышечного насоса: кровь не проталкивается вверх и застаивается. Это один из самых значимых управляемых факторов.

Беременность. Во время беременности растёт объём крови, гормоны расслабляют венозные стенки, а увеличенная матка сдавливает вены таза, затрудняя отток от ног. Поэтому беременность часто «запускает» или усугубляет варикоз и венозную недостаточность, особенно при повторных беременностях.

Избыточный вес и малоподвижность. Лишний вес повышает нагрузку на вены и внутрибрюшное давление, а недостаток движения выключает мышечный насос голени. Сочетание этих факторов ускоряет развитие болезни.

Возраст и женский пол. С возрастом стенки вен и клапаны естественно изнашиваются, поэтому распространённость болезни растёт. У женщин венозная недостаточность встречается чаще, что связывают с влиянием гормонов и беременностями.

Другие факторы. Свой вклад вносят хронические запоры и подъём тяжестей (повышают внутрибрюшное давление), тесная сдавливающая одежда, регулярный перегрев ног (горячие ванны, сауна без меры), а также приём некоторых гормональных препаратов — их влияние оценивает врач.

Понимание причины важно не из академического интереса: при посттромботической болезни, например, тактика ведения и прогноз отличаются от «чистого» варикоза, а устранение управляемых факторов (вес, гиподинамия, статические нагрузки) — обязательная часть лечения при любой причине.

Проявления болезни нарастают исподволь, годами, и поначалу кажутся обычной усталостью. Именно поэтому важно знать характерную «связку» симптомов.

Тяжесть и усталость в ногах. Один из самых ранних признаков. Ноги «гудят», наливаются тяжестью, особенно во второй половине дня, после долгого стояния или сидения. Характерно, что после ходьбы, отдыха с приподнятыми ногами или ночного сна становится легче.

Отёки к вечеру. Очень типичный симптом. Отёк появляется или усиливается к вечеру, локализуется в области лодыжек и нижней части голени, оставляет след от резинки носка. Важная деталь: за ночь, когда ноги в горизонтальном положении, отёк обычно спадает, и к утру ноги снова «нормальные». Именно эта суточная динамика отличает венозный отёк от многих других.

Ночные судороги и «беспокойные ноги». Болезненные сведения икроножных мышц по ночам, ощущение ползания мурашек, зуда, потребность двигать ногами — частые спутники венозного застоя.

Распирание, боль, зуд по ходу вен. Ноющая, распирающая боль в голенях, иногда жжение и кожный зуд, особенно над расширенными венами. Зуд кожи голени бывает предвестником кожных изменений.

Видимые расширенные вены. Сосудистые «звёздочки», а затем набухшие извитые варикозные вены под кожей — заметный признак, хотя выраженность вен не всегда соответствует тяжести нарушения оттока.

Изменения кожи голени. По мере прогрессирования кожа в нижней трети голени, чаще над внутренней лодыжкой, темнеет (коричневатая пигментация), становится плотной, сухой, может присоединяться экзема с покраснением, шелушением и мокнутием. Это уже поздние, тревожные признаки, говорящие о длительном высоком давлении в венах.

Трофическая язва. Самое тяжёлое проявление: на изменённой коже голени образуется незаживающая ранка, которая может существовать неделями и месяцами. Обычно она располагается в области внутренней лодыжки. Появление язвы — признак запущенной болезни, требующий обязательного лечения у специалиста.

Когда срочно к врачу

Немедленно обращайтесь за экстренной помощью (скорая 103 или 112, приёмное отделение), если:

• внезапно отекла одна нога — голень за несколько часов или дней стала заметно толще другой, появились распирание, натяжение, боль;
• отёк одной ноги сопровождается покраснением или посинением кожи, местным повышением температуры, болезненностью по ходу вены — это возможные признаки тромбоза глубоких вен;
• на фоне отёка или боли в ноге появились внезапная одышка, боль в груди, учащённое сердцебиение, кашель, иногда с кровью — это может быть тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), угрожающее жизни состояние;
• на голени возникла горячая, резко болезненная, покрасневшая область с повышением температуры тела — возможно воспаление (рожистое воспаление, тромбофлебит);
• трофическая язва внезапно стала больше, появились гной, зловонный запах, лихорадка — признаки инфекции;
• началось кровотечение из варикозного узла — приподнимите ногу, прижмите место чистой салфеткой и вызывайте помощь.

При подозрении на тромбоз глубоких вен не массируйте и не разминайте ногу, не грейте её, не принимайте горячую ванну — это может способствовать отрыву тромба. Обеспечьте покой и как можно быстрее обратитесь за помощью.

Запишитесь к врачу-флебологу в ближайшие дни, если:

• ноги регулярно тяжелеют и отекают к вечеру, беспокоят ночные судороги;
• появились и увеличиваются варикозные вены;
• кожа на голени начала темнеть, уплотняться, чесаться;
• любые изменения на коже голени долго не заживают.

Главная мысль этого раздела: постепенный вечерний отёк обеих ног, спадающий к утру, — это повод обследоваться планово; а вот внезапный отёк и боль в одной ноге — это неотложная ситуация, которую нельзя пережидать дома.

Отёки ног бывают не только при венозной недостаточности. Спутать её проще всего с отёками при болезнях сердца, с лимфедемой (лимфатическим отёком) и с острым тромбозом глубоких вен. Различия принципиальны, потому что лечение и срочность помощи совершенно разные.

Важно понимать: эти состояния могут и сочетаться. Например, при длительной венозной недостаточности со временем страдает и лимфоотток — формируется смешанный отёк (флеболимфедема). А отёк, который держится на обеих ногах, симметричен и сопровождается одышкой, требует в первую очередь исключить болезнь сердца или почек. Разграничить причины и назначить правильное лечение может только врач после обследования.

Обследование при подозрении на венозную недостаточность проводит врач-флеболог (первично можно обратиться к сосудистому хирургу или терапевту). Задача диагностики двойная: во-первых, подтвердить нарушение венозного оттока и оценить его тяжесть, во-вторых, понять причину и исключить состояния, которые маскируются под ХВН, — прежде всего острый тромбоз.

Осмотр и сбор жалоб. Врач оценивает вены, отёк, состояние кожи, определяет класс по CEAP, расспрашивает о характере отёков, перенесённых тромбозах, беременностях, наследственности и образе жизни. Уже на этом этапе складывается основная картина.

Ультразвуковое дуплексное сканирование вен — золотой стандарт. Это главный метод, который прямо показывает, как работают вены и клапаны: есть ли обратный ток крови (рефлюкс), где именно клапаны не смыкаются, проходимы ли глубокие вены, нет ли тромбов. Исследование безболезненное и безопасное, обычно проводится в положении и лёжа, и стоя. Именно по его результатам врач решает, достаточно ли консервативного лечения или показано вмешательство.

Исключение тромбоза. При внезапном одностороннем отёке УЗИ выполняют безотлагательно, чтобы не пропустить острый тромбоз глубоких вен. В неотложных ситуациях врач может назначить и анализ крови на D-димер — показатель, который помогает оценить вероятность тромбоза.

Дополнительные методы. В сложных случаях (например, при подозрении на поражение вен таза или при планировании операции) применяют более детальные исследования — по назначению врача. Общие анализы крови и другие обследования помогают оценить сопутствующие состояния.

Обследование на причину отёка. Если картина не типична для вен (отёк симметричный, стойкий, есть одышка), врач направит к смежным специалистам, чтобы исключить болезни сердца, почек, щитовидной железы, а также лимфедему.

Полное обследование может показаться избыточным, но именно оно позволяет отличить венозную недостаточность от опасного тромбоза и от других причин отёка и назначить лечение прицельно.

Важно сразу честно сказать: «вылечить навсегда» хроническую венозную недостаточность в смысле «вернуть венам и клапанам исходное здоровье» нельзя — уже возникшая несостоятельность клапанов необратима. Но современное лечение позволяет разорвать порочный круг застоя, убрать симптомы, остановить прогрессирование и не допустить трофических язв. Лечение всегда комплексное и во многом опирается на самого пациента.

Компрессионная терапия — основа основ. Это самое важное, что нужно понять о лечении венозной недостаточности: главный повседневный метод — не таблетка, а правильно подобранный компрессионный трикотаж (чулки, гольфы, колготки) или, в отдельных ситуациях, бинтование. Компрессия механически поджимает вены снаружи, помогает клапанам смыкаться, усиливает работу мышечного насоса и уменьшает отёк. Несколько принципиальных моментов:

• класс компрессии подбирает врач в зависимости от стадии и причины — от профилактического до лечебного; принцип «чем туже, тем лучше» неверен и даже опасен;
• трикотаж надевают утром, до того как ноги отекли, и носят в течение дня, снимая на ночь;
• при некоторых состояниях (например, тяжёлое поражение артерий ног) компрессия противопоказана — поэтому её нельзя назначать себе самостоятельно;
• эффект есть только при регулярном, ежедневном ношении, а не «по случаю».

Движение и мышечный насос. Второй столп лечения. Ходьба, плавание, велосипед, специальная гимнастика для голеностопа включают мышцы голени, которые проталкивают кровь вверх. Наоборот, долгое неподвижное стояние и сидение — главные враги. Регулярная активность работает как естественный «насос» и дополняет компрессию.

Возвышенное положение ног и режим. Отдых с приподнятыми ногами (выше уровня сердца) несколько раз в день помогает венам разгрузиться и уменьшает отёк. Это простая, но действенная мера, особенно на стадии отёков.

Лекарственные препараты — по назначению врача. При венозной недостаточности применяют группу препаратов-венотоников (флебопротекторов), которые могут уменьшать чувство тяжести, отёк и другие симптомы. Важно понимать: они дополняют, но не заменяют компрессию и движение, и не восстанавливают клапаны. Конкретный препарат, форму и длительность приёма определяет только врач; в этой статье мы намеренно не приводим ни названий, ни доз, ни схем — их подбор индивидуален. При кожных проявлениях и язвах врач может назначить местные средства и специальные повязки.

Малоинвазивные и хирургические методы. Когда по данным УЗИ есть выраженный рефлюкс по подкожным венам, врач может предложить устранение больной вены. Сегодня это чаще всего малоинвазивные методики: термическая (лазерная или радиочастотная) облитерация, склеротерапия (введение в вену специального вещества), в части случаев — классические операции. Такие вмешательства убирают источник обратного тока крови и разгружают систему, но не отменяют необходимости беречь вены дальше. Метод выбирает флеболог по результатам обследования.

Лечение трофических язв. Это отдельная, кропотливая работа: специальный уход за раной, современные повязки, обязательная компрессия и устранение венозного рефлюкса. Язвы заживают долго и склонны рецидивировать, поэтому их ведут под контролем специалиста, а после заживления компрессию продолжают, чтобы язва не открылась снова.

Главная мысль о лечении: компрессия и движение — это не «дополнение к таблеткам», а сама основа. Таблетки и операции помогают, но без ежедневной разгрузки вен удержать болезнь не получится.

При невыявленной или плохо контролируемой болезни возможны серьёзные осложнения — ещё один довод в пользу своевременного лечения.

Трофические язвы. Самое частое тяжёлое осложнение поздних стадий. Из-за постоянного высокого давления и кислородного голодания кожа голени разрушается, образуется незаживающая язва. Она причиняет боль, ограничивает активность, может инфицироваться и заживает месяцами, а после заживления нередко открывается снова.

Тромбофлебит поверхностных вен. Воспаление и тромбоз варикозно расширенной подкожной вены: по ходу вены появляется плотный болезненный тяж, покраснение, местный жар. Состояние требует осмотра врача, так как воспаление может распространиться на глубокие вены.

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА. Застой крови повышает риск образования тромбов в глубоких венах. Оторвавшийся тромб способен закупорить лёгочную артерию — это угрожающая жизни тромбоэмболия лёгочной артерии. Именно поэтому внезапный односторонний отёк и боль в ноге всегда требуют экстренной оценки.

Кровотечение из варикозного узла. Истончённая кожа над крупным узлом может повредиться даже при небольшой травме, и вена начинает кровоточить. Венозное кровотечение обычно останавливается приподниманием ноги и давящей повязкой, но требует обращения к врачу.

Стойкий отёк и изменения кожи. Хронический застой ведёт к уплотнению тканей, экземе, присоединению лимфатического отёка (флеболимфедема), что дополнительно ухудшает качество жизни.

Важно подчеркнуть: перечисленные осложнения — это сценарий запущенной или нелеченой болезни. При регулярной компрессии, движении и своевременном лечении большинства из них удаётся избежать.

Венозная недостаточность — болезнь, при которой очень многое в руках самого пациента. Продуманный образ жизни замедляет прогрессирование и снижает риск осложнений — а на ранних этапах может надолго отсрочить болезнь у тех, кто предрасположен к ней.

Что важно делать:

• Носить компрессионный трикотаж так, как назначил врач, — ежедневно, надевая его утром. Это основа, а не дополнение.
• Больше двигаться. Ходьба, плавание, велосипед, гимнастика для голеностопа включают мышечный насос голени. Если работа сидячая или стоячая — делать перерывы, разминаться, «покачаться» с носка на пятку.
• Разгружать ноги. Несколько раз в день отдыхать с приподнятыми ногами; на ночь можно чуть приподнять ножной конец кровати.
• Поддерживать здоровый вес — это снижает нагрузку на вены.
• Пить достаточно воды и следить за питанием, богатым клетчаткой, чтобы не было запоров (натуживание повышает давление в венах).
• Выбирать удобную обувь на невысоком устойчивом каблуке и одежду, не сдавливающую пах и голени.
• Беречь кожу голеней: увлажнять, не травмировать, при первых изменениях показаться врачу.
• Регулярно наблюдаться у флеболога, особенно при варикозе, после тромбоза и во время беременности.

Чего делать нельзя:

• игнорировать вечерние отёки и тяжесть, считая их просто усталостью, — так теряются годы до постановки диагноза и упускаются лёгкие стадии;
• подолгу неподвижно стоять или сидеть, забросив ногу на ногу, — это выключает мышечный насос;
• злоупотреблять сильным теплом — горячие ванны, долгая сауна, солярий расширяют вены и усиливают застой;
• самостоятельно назначать себе компрессионный трикотаж высокого класса или венотоники — подбор индивидуален, а при некоторых болезнях сосудов тугая компрессия опасна;
• при внезапном отёке и боли в одной ноге греть, массировать или разминать её — возможен тромбоз, и такие действия опасны;
• носить тесное сдавливающее бельё и обувь, поднимать чрезмерные тяжести.

Такой образ жизни требует привычки, но именно он превращает хроническую болезнь в контролируемое состояние.

Прогноз при хронической венозной недостаточности очень разный и зависит от причины, стадии на момент начала лечения и — в огромной степени — от того, насколько регулярно человек соблюдает рекомендации.

Хорошая новость в том, что при своевременном обращении, регулярной компрессии, активном образе жизни и, при показаниях, устранении больных вен болезнь чаще всего протекает контролируемо. На ранних стадиях (C1–C3) удаётся полностью убрать симптомы и надолго остановить прогрессирование. Многие пациенты годами сохраняют активность и хорошее качество жизни.

Менее благоприятно течение при посттромботической болезни, при позднем обращении с уже сформированными изменениями кожи и язвами, а также когда сохраняются провоцирующие факторы — лишний вес, гиподинамия, отказ от компрессии. Трофические язвы, даже зажив, склонны открываться снова, если не продолжать лечение и не носить трикотаж.

Важно быть честным: это хроническое состояние, и «вылечить навсегда», вернув венам молодость, нельзя — несостоятельные клапаны не восстанавливаются. Но это не приговор. Настоящий враг — не сами расширенные вены, а поздняя диагностика и махнувшая рукой на лечение привычка терпеть. Венозной недостаточностью можно и нужно управлять, и тогда она не мешает жить полноценно.