Коксартроз тазобедренного сустава: лечение

🚨 Коксартроз развивается медленно, и резкое ухудшение — не его сценарий. НЕМЕДЛЕННО обратитесь за экстренной помощью (103 или 112), если боль в тазобедренном суставе или паху сопровождается высокой температурой и горячей, отёчной областью сустава (возможен гнойный артрит), возникла после падения и вы не можете наступить на ногу, а сама нога выглядит укороченной и вывернутой наружу (возможен перелом шейки бедра), либо внезапно пропала опора на ногу. Это не «обострение артроза», а состояния, требующие срочного вмешательства.

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Коксартроз тазобедренного сустава — одна из самых частых причин упорной боли в бедре и паху, из-за которой со временем становится трудно ходить, обуваться и подниматься по лестнице. Диагноз звучит тревожно: речь об изнашивании суставного хряща, и многие сразу решают, что впереди только инвалидность или операция. На деле лечение коксартроза тазобедренного сустава существует и работает на каждой стадии — важно лишь, чтобы метод соответствовал степени изменений в суставе.

И здесь важно быть честным с самого начала. На ранних стадиях основа лечения — вовсе не таблетки, а образ жизни: снижение веса, правильная нагрузка и разгрузка сустава. А при далеко зашедшем коксартрозе самый эффективный метод — не очередная «чудо-мазь», а плановая замена сустава. При этом ни одно лекарство, ни один БАД и ни одно народное средство не способны «нарастить» уже стёршийся хрящ — это миф, на котором, к сожалению, строится немало обещаний.

В этой статье врач травматолог-ортопед разбирает именно лечение: с чего начинать, что помогает на каждой стадии, когда нужны лекарства и уколы, что даёт операция и как проходит восстановление, чего делать нельзя и что честно сказать о народных методах. О том, что такое коксартроз, откуда он берётся и как проявляется, читайте в материале «Артроз тазобедренного сустава: симптомы» — здесь мы это повторять не будем.

Сразу договоримся о главном: коксартроз и артроз тазобедренного сустава — это одно и то же заболевание. «Коксартроз» — просто медицинское название артроза именно тазобедренного сустава. По Международной классификации болезней он относится к рубрике МКБ-10 M16 — коксартроз (артроз тазобедренного сустава). Суть процесса — постепенное разрушение суставного хряща, сужение суставной щели, разрастание костных шипов (остеофитов) и деформация, из-за чего нарастают боль и тугоподвижность.

Мы намеренно не расписываем здесь причины, механизм развития и симптомы — им посвящён материал «Артроз тазобедренного сустава: симптомы», а о том, почему боль отдаёт в ногу, рассказано в статье «Боль в тазобедренном суставе отдаёт в ногу». Наша задача — лечение.

Почему тактика зависит от стадии. Выбор лечения определяется прежде всего тем, насколько разрушен сустав. Логика простая: пока хрящ сохранён хотя бы частично, его есть смысл беречь и разгружать, снимая боль. Когда хрящ практически стёрт и кость трётся о кость, консервативные меры сустав уже не восстанавливают — они лишь облегчают симптомы, и на первый план выходит хирургия. Связь стадии и тактики удобно представить в таблице.

Стадию определяет врач по рентгену и клинической картине, и именно она задаёт «маршрут». Но есть принцип, который работает на любой стадии: начинают всегда с немедикаментозных мер — они не отменяются ни лекарствами, ни уколами, ни даже операцией.

Это самый важный и, увы, самый недооценённый раздел. Международные рекомендации по лечению остеоартроза (OARSI, EULAR) единодушны: фундамент терапии на ранних и средних стадиях — не лекарства, а образ жизни. Немедикаментозное лечение уменьшает нагрузку на сустав, укрепляет поддерживающие его мышцы, сохраняет объём движений и в итоге замедляет прогрессирование болезни и отдаляет операцию. Ни одна из этих задач не решается «из аптечки».

Что входит в основу лечения коксартроза:

• снижение веса при его избытке — мера номер один по силе эффекта;
• лечебная физкультура — регулярные упражнения на мышцы бедра и ягодиц;
• аэробная нагрузка низкой ударности — плавание, велосипед, ходьба;
• разгрузка сустава — трость, удобная обувь, правильная организация быта.

Всё это доступно, почти бесплатно и без тяжёлых побочных эффектов — в отличие от лекарств. Поэтому грамотное лечение начинается отсюда, а медикаменты добавляют лишь при недостаточном эффекте. Разберём ключевые элементы подробнее.

Если запомнить из статьи один совет, пусть будет он: при избыточном весе его снижение — самое эффективное немедикаментозное лечение коксартроза. Вот почему это работает так мощно.

Сустав нагружается многократно. Из-за биомеханики тазобедренный сустав при ходьбе испытывает нагрузку, в несколько раз большую веса тела: в момент опоры на одну ногу мышцы прижимают головку бедра к впадине с силой, в 3–4 раза превышающей массу тела. Значит, каждый лишний килограмм оборачивается для сустава несколькими килограммами дополнительной нагрузки на каждом шаге — а за день мы делаем тысячи шагов. И наоборот: сбросив даже немного, человек снимает с сустава кратно большую нагрузку.

Поэтому снижение веса при коксартрозе — это не про эстетику, а про прямую разгрузку сустава: меньше вес — меньше трения и воспаления, медленнее разрушается хрящ. Лучший результат даёт сочетание умеренного питания с посильной нагрузкой низкой ударности.

Разгрузка сустава без похудения — тоже лечение. Даже при нормальном весе сустав важно беречь:

• трость — простое и очень действенное средство. Её держат в руке, противоположной больному суставу (при правостороннем коксартрозе — в левой руке, и наоборот). Так трость перераспределяет нагрузку и заметно снижает силу, с которой мышцы сдавливают сустав при шаге;
• удобная обувь на мягкой, амортизирующей подошве, без высокого каблука; при необходимости — ортопедические стельки, которые смягчают ударную нагрузку при ходьбе;
• эргономика быта — стулья и кресла не должны быть слишком низкими, полезны подлокотники и поручень у ванны; тяжёлые сумки лучше заменить рюкзаком или тележкой.

Эти меры не «вылечивают» хрящ, но реально уменьшают боль и замедляют износ сустава.

Движение при коксартрозе — не враг, а лекарство. Частое заблуждение: «болит — значит, надо меньше двигаться». На деле обездвиженность запускает порочный круг: слабеют мышцы, сустав теряет поддержку, нарастает тугоподвижность, и боль усиливается. Правильно подобранная лечебная физкультура (ЛФК) этот круг разрывает.

Зачем нужна ЛФК. Сильные мышцы бедра и ягодиц работают как естественный «амортизатор» и стабилизатор сустава: они частично берут нагрузку на себя, разгружая хрящ, поддерживают объём движений и уменьшают боль. Особое внимание уделяют ягодичным мышцам (прежде всего средней ягодичной, которая стабилизирует таз при ходьбе) и мышцам бедра.

Главные принципы занятий:

• регулярность важнее интенсивности — короткие занятия каждый день полезнее редких изнуряющих тренировок;
• без осевой ударной нагрузки — предпочтительны упражнения лёжа и сидя, а также в воде;
• через боль заниматься нельзя — упражнения не должны усиливать боль в суставе;
• постепенность — нагрузку наращивают плавно, комплекс подбирает врач ЛФК или реабилитолог с учётом стадии.

Аэробная нагрузка низкой ударности — обязательная часть лечения. Лучше всего подходят плавание и аквагимнастика (в воде вес почти не давит на сустав), велосипед или велотренажёр, ходьба, в том числе скандинавская. А бег по твёрдому, прыжки и игры с рывками при коксартрозе нежелательны.

Физиотерапия (тепловые процедуры, электролечение, магнитотерапия и другие методы) может дополнять лечение и на время уменьшать боль и мышечное напряжение. Но её место — вспомогательное: доказательная база ограничена, хрящ она не восстанавливает и снижение веса с ЛФК не заменяет. Назначает физиопроцедуры врач, с учётом противопоказаний.

[Инфографика: базовые упражнения на мышцы бедра и ягодиц при коксартрозе и правило «трость — в противоположную руку»]

Лекарства при коксартрозе решают одну главную задачу — контроль боли и воспаления. Это важно понять сразу: они облегчают симптомы, но не восстанавливают хрящ и не останавливают болезнь. Поэтому медикаменты дополняют немедикаментозную основу, а не заменяют её, и применяются обычно короткими курсами и по потребности, а не «пожизненно на всякий случай».

Конкретные препараты, дозы и длительность курса подбирает только врач — с учётом боли, возраста и сопутствующих болезней. Ниже — лишь группы средств, без названий и схем.

• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Основная группа для снятия боли и воспаления при обострении. Эффективны, но не безобидны: могут повреждать слизистую желудка, влиять на сердце, сосуды и почки. Поэтому их назначают минимально короткими курсами, а людям из групп риска — с осторожностью и под прикрытием.
• Наружные формы НПВС (гели, мази, кремы). Наносятся на область сустава; действуют слабее таблеток, но и системных побочных эффектов дают меньше — разумный выбор при умеренной боли.
• Простые анальгетики (парацетамол). Применяются при нетяжёлой боли или в сочетании с другими средствами; эффект скромный, но переносимость обычно хорошая. При выраженной боли врач может рассмотреть более сильные анальгетики короткими курсами.
• Хондропротекторы (препараты на основе глюкозамина и хондроитина). О них — отдельно и честно.

Честно о хондропротекторах. Это, пожалуй, самая разрекламированная группа при артрозе. Однако доказательная база у них ограничена и противоречива: крупные исследования и международные рекомендации не подтверждают, что эти препараты восстанавливают хрящ или достоверно останавливают коксартроз. Часть пациентов отмечает уменьшение боли, переносятся средства неплохо — но рассчитывать на «выращивание нового хряща» не стоит. Главное — хондропротекторы не заменяют снижение веса, ЛФК и разгрузку сустава. Решение об их приёме принимает врач, и деньги на них не должны идти в ущерб мерам с доказанной пользой.

Когда боль плохо поддаётся таблеткам и наружным средствам, врач может рассмотреть введение лекарства прямо в сустав. Это не рутинный метод «для профилактики», а прицельная мера по показаниям. Важная особенность тазобедренного сустава: он расположен глубоко, поэтому точное попадание иглы обеспечивают под контролем ультразвука или рентгена — «вслепую» такие инъекции не делают.

• Глюкокортикоиды (гормональные противовоспалительные). Применяются при выраженном обострении с воспалением и болью, которые не удаётся снять иначе. Дают заметное, но временное облегчение. Число таких инъекций ограничивают: частые повторные введения гормона способны сами по себе ускорять разрушение сустава. Это средство «погасить пожар», а не постоянная терапия.
• Гиалуроновая кислота (вязкоупругое протезирование). Идея — улучшить свойства суставной смазки. Для коленного сустава такие инъекции применяют шире, а для тазобедренного доказательная база слабее и результаты противоречивы. Метод может обсуждаться в отдельных случаях, но гарантированного эффекта не даёт — решение за врачом.
• Обогащённая тромбоцитами плазма (плазмотерапия) и другие «биологические» инъекции. Активно продвигаются, но при коксартрозе их эффективность не доказана — относиться к ним стоит сдержанно.

Два принципиальных момента. Во-первых, показания к внутрисуставным инъекциям, их вид и число определяет только врач — это не метод «по желанию пациента». Во-вторых, любые самостоятельные внутрисуставные уколы недопустимы и опасны: занос инфекции грозит гнойным артритом. Инъекции в тазобедренный сустав выполняет специалист в стерильных условиях и под визуальным контролем.

Здесь — главный честный разговор всей статьи. Когда коксартроз доходит до 3 стадии, боль становится постоянной, сустав деформирован, а хрящ практически стёрт, консервативное лечение упирается в потолок: оно немного облегчает симптомы, но вернуть суставу функцию уже не в силах. Восстановить стёршийся хрящ на поздней стадии никакими таблетками, БАДами, уколами или народными средствами невозможно — это важно понимать, чтобы не тратить время и деньги на несбыточное.

В такой ситуации самое эффективное лечение — эндопротезирование, то есть замена сустава на искусственный. Разрушенные суставные поверхности удаляют и заменяют протезом из прочных материалов. Это одна из самых отработанных операций в современной ортопедии: у подавляющего большинства пациентов она избавляет от боли и возвращает подвижность — люди снова свободно ходят, спят без ночной боли и возвращаются к активной жизни.

Не бояться — но и не спешить. Вокруг замены сустава много страхов, и большинство из них устарели: современное эндопротезирование — плановая, хорошо изученная операция с высокой результативностью, а искусственный сустав служит долго. Бояться её при наличии показаний не нужно. Но и торопиться без показаний не стоит: если стадия ранняя, а боль контролируется, разумнее продолжать консервативное лечение. Решение о сроках принимает врач травматолог-ортопед вместе с пациентом, взвешивая боль, степень потери функции и данные снимков.

Когда обычно рассматривают операцию:

• выраженный коксартроз (как правило, 3 стадия) по данным рентгена;
• постоянная боль, в том числе ночная, которую не удаётся контролировать консервативно;
• значительная потеря функции: трудно ходить, обуваться, подниматься по лестнице.

При этом важно не затягивать с операцией до полной обездвиженности, если показания уже есть: чем сохраннее мышцы и общее состояние до вмешательства, тем легче проходит восстановление. Помимо эндопротезирования, у отдельных, чаще молодых пациентов с особой анатомией сустава применяют сохраняющие операции (остеотомии), но при типичном коксартрозе 3 стадии основной метод — замена сустава.

Успех эндопротезирования зависит не только от операции, но и от восстановления. Реабилитация после плановой замены сустава сегодня хорошо отработана и начинается очень рано.

Ранняя активизация. Вставать и делать первые шаги с опорой на ходунки или костыли под контролем реабилитолога обычно разрешают уже в первые сутки. Раннее движение снижает риск осложнений — тромбозов, застойной пневмонии — и ускоряет возвращение к самостоятельной ходьбе. Постепенно нагрузку на ногу и дистанцию наращивают.

Лечебная физкультура. С первых дней подключают упражнения для восстановления силы мышц бедра и ягодиц и объёма движений — именно мышцы обеспечивают стабильность нового сустава и уверенную походку. Занятия продолжают и дома по программе реабилитолога.

Меры предосторожности первых недель. Пока ткани вокруг протеза заживают, важно не допустить вывиха сустава. Конкретный список ограничений зависит от доступа, которым выполнена операция, и его объяснит врач. Обычно в первые недели советуют:

• не сгибать ногу в суставе больше прямого угла (не садиться на низкое, не наклоняться глубоко);
• не сводить и не скрещивать ноги, не класть ногу на ногу;
• не поворачивать ногу носком внутрь;
• пользоваться приспособлениями для обувания и не спать на прооперированном боку столько, сколько скажет врач.

Сроки. Опору переводят с костылей на трость и затем на самостоятельную ходьбу постепенно, в темпе, который задаёт врач. Большинство пациентов за несколько недель — месяцев возвращаются к привычным бытовым нагрузкам. А вот к ударному спорту и тяжёлому труду возвращаться не рекомендуют — искусственный сустав тоже нужно беречь; регулярная ЛФК и разумный вес продлевают срок его службы.

Ошибки в лечении коксартроза способны ускорить разрушение сустава и отнять драгоценное время. Вот чего при коксартрозе делать не стоит.

• Давать суставу ударную осевую нагрузку. Бег по твёрдому, прыжки, перенос тяжестей, глубокие приседания с весом ускоряют износ хряща. Нагрузка нужна, но низкоударная и дозированная.
• Верить, что таблетки, БАДы или народные средства «нарастят» хрящ на поздней стадии. Это невозможно. Расчёт на «чудо-восстановление» оборачивается потерей времени, за которое сустав продолжает разрушаться.
• Тянуть с операцией до полной обездвиженности при наличии показаний. Когда показания к эндопротезированию уже есть, выжидание «до последнего» ухудшает исходное состояние мышц и осложняет восстановление.
• Делать самостоятельные внутрисуставные уколы или соглашаться на них вне стерильных условий и без контроля визуализации — риск занести инфекцию в сустав слишком велик.
• Бесконтрольно и длительно принимать обезболивающие. Постоянный приём НПВС «чтобы не болело» маскирует ухудшение и грозит осложнениями со стороны желудка, сердца и почек.
• Полностью обездвиживать сустав из страха боли. Покой нужен при обострении, но длительная неподвижность ослабляет мышцы и усиливает тугоподвижность.
• Игнорировать лишний вес. Без разгрузки сустава любое другое лечение работает вполсилы.

Похожие принципы разумной нагрузки и разгрузки действуют и при артрозе других суставов — например, колена, о чём подробно в материале «Артроз коленного сустава 2 степени».

Народные средства — компрессы, растирания, травяные отвары, солевые и глиняные аппликации — популярны, и относиться к ним стоит без снисходительной усмешки, но и без иллюзий. Честный ответ такой.

Что они могут. Некоторые процедуры способны на время облегчить состояние — тепло расслабляет мышцы, а сам ритуал ухода за собой уменьшает тревогу. В этом нет ничего плохого, если это дополнение к основному лечению.

Чего они не могут. Народные методы не восстанавливают хрящ, не убирают остеофиты и не останавливают коксартроз и не заменяют снижение веса, ЛФК, разгрузку сустава и — на поздней стадии — операцию. Опасность не столько в самих компрессах, сколько в том, что, понадеявшись на них, человек откладывает визит к врачу, и болезнь прогрессирует.

О чём важно помнить. Прогревания и разогревающие растирания недопустимы при активном воспалении, отёке и покраснении сустава — теплом можно усилить воспаление. А резкое ухудшение с температурой и горячим отёчным суставом (см. блок в начале статьи) требует не народных рецептов, а срочного визита к врачу.

Вывод простой: приоритет — доказанные меры и наблюдение у врача. Народные средства допустимы лишь как необременительное дополнение и только после согласования со специалистом, а не вместо назначенного лечения.