Косоглазие: симптомы, причины и лечение

🚨 НЕМЕДЛЕННО ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ (103 или 112), если косоглазие возникло ВНЕЗАПНО у взрослого или подростка и сопровождается двоением в глазах, сильной головной болью, опущением века, асимметрией лица, слабостью или онемением в руке или ноге, нарушением речи, головокружением, потерей равновесия. Внезапно «разъехавшиеся» глаза с двоением могут быть признаком инсульта, аневризмы или другого острого поражения мозга и нервов — счёт идёт на минуты.

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Косоглазие — это состояние, при котором зрительные оси глаз не направлены в одну точку: один глаз (или попеременно оба) отклоняется в сторону, вверх или вниз, и согласованная работа глаз нарушается. Медицинское название — страбизм. Со стороны это заметно как «разъехавшийся» взгляд, но за внешней особенностью скрывается серьёзная проблема: мозг перестаёт складывать две картинки в единый объёмный образ.

У детей и у взрослых косоглазие устроено по-разному. У ребёнка мозг ещё только учится видеть и умеет «выключать» изображение от косящего глаза, чтобы не двоилось. Ребёнок при этом не жалуется — но именно в этом опасность: невостребованный глаз постепенно перестаёт развиваться и слепнет (это и есть амблиопия, «ленивый глаз»). У взрослого мозг подавить лишнюю картинку уже не может, поэтому главная жалоба — мучительное двоение.

Вокруг косоглазия существует много вредных мифов. Самый опасный — «ребёнок перерастёт»: лёгкое непостоянное «плавание» глаз у новорождённого действительно проходит к 3–4 месяцам, но стойкое отклонение после этого возраста само не исчезнет, а промедление стоит зрения. Другой миф касается взрослых: внезапно появившееся косоглазие с двоением принимают за «переутомление», тогда как это может быть сигналом сосудистой или неврологической катастрофы.

В этой статье мы разберём простым языком, что такое косоглазие, почему оно возникает у детей и взрослых, какие симптомы требуют немедленной помощи и какие есть современные методы лечения — от очков до операции. Главная мысль: косоглазие почти всегда лечится тем успешнее, чем раньше начато лечение.

Косоглазие (страбизм) — это нарушение положения глаз, при котором зрительные оси не пересекаются на рассматриваемом предмете: пока один глаз смотрит на объект, второй отклоняется в сторону, и распадается согласованная, содружественная работа глаз. По Международной классификации болезней 10-го пересмотра состояние кодируется в рубрике МКБ-10: H50 — Другие формы косоглазия (паралитическое косоглазие относят к H49).

Чтобы понять суть проблемы, вспомним, как работает нормальное зрение. Каждый глаз видит мир под чуть своим углом, а мозг совмещает две картинки в один объёмный образ — так возникает бинокулярное зрение и восприятие глубины и расстояния (стереозрение). Для этого глаза должны двигаться слаженно; за их движения отвечают по шесть глазодвигательных мышц на каждом глазу, управляемых нервами из ствола мозга.

Что происходит при косоглазии. Если один глаз отклонён, его картинка приходит в мозг «не с того места», и слить две несовпадающие картинки невозможно. У взрослого мозг не может отказаться от изображения, поэтому человек видит двоение (диплопию). У ребёнка мозг ещё пластичен и поступает иначе: он подавляет, «выключает» изображение от косящего глаза, чтобы избавиться от двоения.

Именно в этом ключевое различие двух возрастов. У ребёнка косоглазие тихо, без жалоб, ведёт к тому, что подавленный глаз перестаёт развиваться, — формируется амблиопия («ленивый глаз»). У взрослого оно громко заявляет о себе двоением: угрозы стойкой слепоты обычно нет, зато оно чаще указывает на конкретную причину — сосудистую, неврологическую, эндокринную.

Косоглазие бывает разным. По направлению различают сходящееся (глаз уходит к носу — самый частый вид у детей), расходящееся (к виску) и вертикальное (вверх или вниз). По постоянству — постоянное и непостоянное. Отдельно выделяют содружественное косоглазие (глаз отклонён, но полностью подвижен — типично для детей) и паралитическое (движение глаза ограничено из-за поражения мышцы или нерва, часто с двоением — типично для взрослых при неврологических причинах). Эти различия принципиальны: за ними стоят разные причины и разное лечение.

Причины косоглазия у детей и взрослых заметно различаются: у детей это чаще нарушение развития зрительной системы и наследственность, у взрослых — приобретённые заболевания. Разберём основные группы.

Некорригированные нарушения рефракции (у детей — частая причина). Выраженные и неисправленные дальнозоркость, близорукость, астигматизм заставляют глаза чрезмерно напрягаться. При сильной дальнозоркости ребёнок, фокусируясь на близком предмете, непроизвольно сводит глаза к носу — так рождается аккомодационное сходящееся косоглазие. Это одна из самых частых и, к счастью, хорошо поддающихся коррекции очками форм.

Наследственная предрасположенность. Косоглазие нередко встречается у нескольких членов семьи. Наследуется не оно само, а особенности строения глаз, рефракции и работы зрительной системы, повышающие риск, — в том числе врождённая несоразмерность тяги глазодвигательных мышц.

Заболевания и повреждения самого глаза. Если один глаз плохо видит из-за врождённой катаракты, помутнения роговицы, патологии сетчатки или травмы, мозгу нечего от него «складывать» — глаз выключается из совместной работы и отклоняется. Поэтому при впервые выявленном косоглазии у ребёнка врач обязательно осматривает глазное дно, чтобы не пропустить серьёзную болезнь глаза (в редких случаях — опухоль сетчатки).

Патология беременности и родов, недоношенность. Незрелость нервной системы, перенесённая гипоксия, детский церебральный паралич, генетические синдромы повышают риск. У предрасположенных детей толчком иногда становится тяжёлая инфекция, высокая лихорадка или сильный испуг.

Неврологические и сосудистые причины (главные у взрослых). Внезапно появившееся косоглазие у взрослого чаще всего связано с поражением нервов, управляющих глазными мышцами (III, IV, VI черепные нервы). Причинами могут быть инсульт, аневризма сосуда мозга, опухоль, черепно-мозговая травма, рассеянный склероз. Поэтому острое косоглазие у взрослого требует не «глазных капель», а срочного исключения неврологии.

Общие болезни. Сахарный диабет и артериальная гипертония повреждают мелкие сосуды, питающие глазные нервы, вызывая парез мышцы и косоглазие с двоением. При заболеваниях щитовидной железы (эндокринная офтальмопатия) мышцы глаза утолщаются и хуже работают, что тоже приводит к косоглазию.

Понимание причины принципиально: детское косоглазие лечат офтальмологи, а внезапное косоглазие у взрослого нередко требует участия невролога, эндокринолога, нейрохирурга и лечения основной болезни.

Проявления зависят от возраста, вида и постоянства отклонения: одни признаки очевидны, другие легко пропустить.

Видимое отклонение глаза. Самый явный признак — один глаз смотрит не туда, куда второй: к носу, к виску, вверх или вниз. Отклонение бывает постоянным или появляется периодически — при усталости, болезни, на ярком солнце. Непостоянное косоглазие особенно коварно: его замечают лишь «иногда».

Двоение в глазах (диплопия). Главная жалоба взрослых и детей постарше: человек видит два изображения одного предмета, что мешает читать и водить машину. У маленьких детей двоения обычно нет, потому что мозг подавляет картинку косящего глаза, — и отсутствие жалоб не означает отсутствия проблемы.

Снижение зрения на одном глазу. По мере того как мозг «выключает» косящий глаз, тот видит всё хуже — развивается амблиопия. Ребёнок этого не осознаёт, ведь вторым глазом видит нормально.

Наклон или поворот головы, прищуривание. Чтобы избавиться от двоения или лучше рассмотреть предмет, человек интуитивно наклоняет или поворачивает голову, находя положение, в котором картинка сливается. Стойкий наклон головы у ребёнка — важный, часто недооценённый сигнал. Страдает и оценка глубины: человек неловок в играх с мячом, спотыкается на ступенях.

Зрительное утомление и головная боль. Постоянное усилие «свести» картинку приводит к усталости глаз, тяжести, головной боли, особенно при чтении. У детей постарше и взрослых заметное косоглазие влияет и на самооценку, общение, выбор профессии — это тоже часть проблемы.

Когда срочно к врачу

Немедленно вызывайте скорую помощь (103 или 112), если у взрослого или подростка косоглазие возникло ВНЕЗАПНО и сопровождается хотя бы одним из признаков:

• двоение в глазах, появившееся резко, вместе с сильной головной болью;
• опущение века, расширение зрачка, невозможность двигать глазом в какую-то сторону;
• асимметрия лица, перекос рта, сглаженность носогубной складки;
• слабость или онемение в руке, ноге, половине тела;
• нарушение речи, спутанность, трудность подобрать слова;
• головокружение, потеря равновесия, шаткость походки, рвота;
• косоглазие и двоение после травмы головы.

Это возможные признаки инсульта, аневризмы, кровоизлияния или другого острого поражения мозга и черепных нервов. Не ждите «пока пройдёт», не капайте капли — при инсульте счёт идёт на минуты, а вовремя оказанная помощь спасает жизнь и зрение.

Как можно скорее покажите ребёнка офтальмологу, если:

• отклонение глаза сохраняется после 4 месяцев жизни или появилось позже и держится;
• глаз косит постоянно в любом возрасте — даже у новорождённого это не норма;
• вы замечаете, что ребёнок щурится, наклоняет или поворачивает голову, закрывает один глаз;
• один глаз «уплывает» при усталости, болезни, рассматривании близких предметов;
• есть наследственная предрасположенность (косоглазие или сильная дальнозоркость у родителей) — плановый осмотр нужен даже без явных симптомов.

Планово обратитесь к врачу, если у взрослого периодически появляется двоение, чувство, что глаза «разъезжаются» к вечеру, или нарастает отклонение глаза со зрительным утомлением.

Главная мысль этого раздела: у детей опасно промедление, у взрослых — внезапность. Стойкое косоглазие у ребёнка нельзя «ждать, что перерастёт», а внезапное косоглазие с двоением у взрослого нельзя списывать на усталость.

Не всё, что выглядит как косоглазие, им является, и наоборот — истинное косоглазие иногда прячется. Разграничение важно, потому что тактика разная: от «наблюдать» до «срочно к неврологу».

Мнимое косоглазие — частый повод для тревоги родителей. У младенцев широкая плоская переносица и складочки у внутреннего угла глаза (эпикантус) создают иллюзию, будто глаз косит к носу, хотя он стоит ровно. Отличить помогает простой тест: если посветить фонариком, блик отражается в обоих зрачках симметрично — косоглазия нет, и с ростом лица иллюзия исчезает. Но ставить такой диагноз самостоятельно нельзя: за похожей картиной может скрываться и настоящее отклонение, поэтому решает врач.

Преходящее «плавание» глаз у новорождённых в первые недели жизни — вариант нормы, пока созревают зрительные пути. Однако отклонение, сохраняющееся после 4 месяцев или постоянное с рождения, нормой уже не считается.

Наконец, важно различать содружественное (детское) и паралитическое (чаще взрослое) косоглазие: при первом глаз отклонён, но двигается полноценно, а при втором его движение ограничено, а двоение усиливается при взгляде в сторону поражённой мышцы — и именно эта форма чаще всего сигналит о неврологической причине.

Обследование при косоглазии проводит врач-офтальмолог, а у детей — детский офтальмолог; при подозрении на неврологическую или эндокринную причину подключают невролога, эндокринолога, при необходимости — нейрохирурга. Задача диагностики двойная: определить вид и величину косоглазия и найти его причину.

Осмотр и сбор анамнеза. Врач выясняет, когда появилось отклонение, постоянное оно или периодическое, есть ли двоение и наклон головы, случаи косоглазия в семье, как протекали беременность и роды. Внезапность появления у взрослого сразу настораживает в отношении неврологии.

Проверка остроты зрения. Оценивают, как видит каждый глаз по отдельности, — это позволяет выявить амблиопию; у маленьких детей используют методики по возрасту.

Определение рефракции с расширением зрачка. Ключевой этап у детей. Закапывают капли, временно расслабляющие аккомодацию, чтобы точно измерить скрытую дальнозоркость, близорукость, астигматизм. Часто именно неисправленная дальнозоркость оказывается причиной сходящегося косоглазия — и очки решают проблему.

Оценка положения и подвижности глаз. Врач измеряет угол отклонения (в том числе с помощью призм), проверяет движения глаз во всех направлениях и определяет вид косоглазия; простой наглядный тест — по расположению светового блика в зрачках.

Проверка бинокулярного зрения. Специальные приборы показывают, работают ли глаза совместно и есть ли стереозрение.

Осмотр глазного дна. Обязателен, чтобы исключить болезни, из-за которых глаз перестал видеть, — катаракту, патологию сетчатки и зрительного нерва, в редких случаях опухоль.

Неврологическое и общее обследование по показаниям. При паралитическом, внезапном косоглазии у взрослых назначают осмотр невролога, визуализацию мозга (МРТ, КТ), консультацию эндокринолога — чтобы найти причину: инсульт, аневризму, опухоль, рассеянный склероз, диабетическое поражение нерва, патологию щитовидной железы.

Лечение косоглазия почти всегда комплексное и длительное, а его успех у детей во многом зависит от того, насколько рано оно начато. Цель — не только выровнять положение глаз (косметический результат), но и восстановить зрение косящего глаза и, по возможности, совместную работу глаз. Иногда полностью вернуть объёмное зрение не удаётся, особенно при позднем начале, — но и тогда лечение приносит значимую пользу.

Оптическая коррекция — очки или контактные линзы. Первый и часто главный шаг, особенно у детей. Правильно подобранные очки исправляют дальнозоркость, близорукость, астигматизм и нередко сами по себе устраняют или уменьшают аккомодационное косоглазие. Носить их нужно постоянно — это не «на время», а лечение.

Лечение амблиопии («ленивого глаза»). Ключевая часть детского лечения. Чтобы заставить мозг снова пользоваться отклонённым глазом, лучше видящий глаз временно «выключают». Основные методы:

• окклюзия — заклейка здорового глаза наклейкой-окклюдером на часть дня по схеме, которую строго определяет врач; так тренируется отстающий глаз;
• пенализация — «затуманивание» зрения лучшего глаза каплями или очками, чтобы стимулировать работу слабого (метод и средства назначает только врач);
• аппаратные и компьютерные тренировки, стимулирующие зрение и совместную работу глаз.

Лечение амблиопии наиболее эффективно в раннем детстве и требует регулярности от семьи — пропуски сводят результат на нет. Дополнительно применяют ортоптические тренировки на приборах, которые помогают развивать и закреплять бинокулярное зрение.

Инъекционные методы. В отдельных случаях, по строгим показаниям, применяют введение препарата, временно расслабляющего слишком сильную глазную мышцу. Это метод с ограниченным сроком действия; целесообразность, препарат и технику определяет только врач.

Хирургическое лечение. Операция на глазных мышцах изменяет их натяжение и точку прикрепления, выравнивая положение глаз. Показания, вид и объём определяет хирург; у детей вмешательство проводят под общим наркозом. Важно понимать: операция исправляет положение глаз, но сама по себе не «включает» зрение ленивого глаза — поэтому её сочетают с лечением амблиопии и упражнениями до и после.

Лечение основной причины у взрослых. Если косоглазие вызвано инсультом, диабетом, болезнью щитовидной железы или опухолью, в первую очередь лечат это заболевание совместно с неврологом, эндокринологом, нейрохирургом. Для облегчения двоения используют призматические очки или временное закрытие одного глаза. Часть паралитических косоглазий на фоне лечения основной болезни уменьшается или проходит за месяцы.

Единой «таблетки от косоглазия» не существует. Любые препараты, режим ношения очков и заклеек, показания к операции определяет только врач — самолечение здесь недопустимо и может стоить зрения.

При позднем начале лечения косоглазие приводит к последствиям, которые тем тяжелее исправить, чем больше упущено времени.

Амблиопия («ленивый глаз»). Главное и самое частое осложнение у детей. Подавленный мозгом косящий глаз стойко теряет остроту зрения. Если не начать лечение вовремя, в первые годы жизни, снижение зрения может остаться на всю жизнь и не поддаваться коррекции очками во взрослом возрасте.

Стойкая утрата объёмного (бинокулярного) зрения. Даже если положение глаз потом выровнять, способность видеть мир объёмно и точно оценивать расстояние может не восстановиться. Это ограничивает в ряде профессий (водитель, хирург) и в спорте.

Хроническое двоение у взрослых. При некоторых формах диплопия сохраняется надолго, серьёзно снижая качество жизни и мешая работать.

Психологические последствия. Заметное косоглазие у детей и подростков становится причиной стеснения и трудностей в общении.

Пропущенная опасная болезнь. Если внезапное косоглазие у взрослого принять за «усталость» и не обследоваться, можно пропустить инсульт, аневризму или опухоль — с угрозой для жизни. Здесь косоглазие выступает не болезнью, а тревожным симптомом.

Важно подчеркнуть: перечисленное — это сценарий нелеченого или поздно распознанного косоглазия. При своевременном обращении большинства тяжёлых последствий, особенно у детей, удаётся избежать.

Полностью «застраховаться» от косоглазия нельзя, но многое можно сделать, чтобы вовремя его выявить и не дать развиться осложнениям.

Что важно делать:

• Проходить плановые осмотры офтальмолога. Детям — по графику диспансеризации (в первые месяцы, в год, перед садом и школой), а при наследственной предрасположенности — по плану врача.
• Не откладывать визит при первых признаках. Стойкое отклонение глаза после 4 месяцев, наклон головы, прищуривание — повод показать ребёнка врачу, а не ждать.
• Носить назначенные очки постоянно. Очки — это лечение; их регулярное ношение часто и есть главный способ справиться с косоглазием у ребёнка.
• Строго соблюдать режим заклеек и упражнений. Лечение амблиопии работает только при регулярности; пропуски «по настроению» обесценивают месяцы усилий.
• Взрослым — контролировать общие болезни. Компенсация диабета и давления, наблюдение за щитовидной железой снижают риск сосудистых и эндокринных причин.
• Знать «красные флаги». Помнить, что внезапное косоглазие с двоением и неврологией у взрослого — повод вызывать скорую, а хорошее освещение и перерывы при работе вблизи полезны для зрения всем.

Чего делать нельзя:

• ждать, что ребёнок «перерастёт» стойкое косоглазие, — упущенное время оборачивается стойкой амблиопией;
• самовольно снимать с ребёнка очки или заклейку либо подбирать очки «на глаз», без врача: детям рефракцию определяют только с расширением зрачка;
• лечить косоглазие народными средствами и «гимнастикой из интернета» вместо врача — так теряют драгоценное время;
• игнорировать внезапное двоение и «разъезжание» глаз у взрослого, объясняя это усталостью;
• самостоятельно применять любые глазные капли для «расслабления» или «тренировки» глаз.

Такой подход требует дисциплины, но именно он превращает косоглазие из угрозы зрению в решаемую задачу.

Прогноз при косоглазии очень разный и зависит от его вида, причины, возраста пациента и — в огромной степени — от того, как рано начато лечение.

У детей прогноз тем лучше, чем раньше выявлено косоглазие. При своевременной оптической коррекции, лечении амблиопии и, при необходимости, операции у многих детей удаётся не только выровнять глаза, но и восстановить хорошее зрение и совместную работу глаз. Ключ к успеху — раннее начало и регулярность: то, что легко исправить в 2–3 года, гораздо труднее наверстать в школьном возрасте.

У взрослых прогноз во многом определяется причиной. Косоглазие после лёгкого сосудистого поражения нерва, при компенсации диабета или гипертонии часто уменьшается или проходит за недели и месяцы. При инсульте, опухоли, тяжёлой неврологии прогноз зависит от основного заболевания. Даже когда полностью восстановить бинокулярное зрение нельзя, современные методы — призмы, упражнения, операция — заметно облегчают жизнь и убирают двоение.

Главный вывод: косоглазие в большинстве случаев поддаётся лечению, но время работает против пациента. У ребёнка каждый упущенный месяц — это риск стойкой амблиопии, у взрослого внезапное косоглазие — повод немедленно искать причину. Настоящий враг здесь не само отклонение глаза, а промедление и недооценка проблемы.