Носовое кровотечение: причины, симптомы и лечение

🚨 НЕМЕДЛЕННО ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ (103 или 112), если кровь из носа не останавливается дольше 15–20 минут правильного зажатия, льётся обильно или бьёт струёй, началась после травмы головы или лица, сопровождается нарастающей слабостью, бледностью, головокружением, предобморочным состоянием, а также если кровотечение возникло на фоне высокого артериального давления или приёма препаратов, разжижающих кровь. До приезда бригады сидите, наклонив голову вперёд, и зажимайте крылья носа, не отпуская.

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Носовое кровотечение — это выделение крови из полости носа, вызванное повреждением сосудов слизистой оболочки. В медицине его называют красивым греческим словом «эпистаксис», но суть проста и знакома почти каждому: кровь неожиданно начинает капать или течь из одной, реже из обеих ноздрей. По статистике, хотя бы раз в жизни носовое кровотечение случается у большинства людей, а у детей и подростков — особенно часто. В подавляющем числе случаев оно неопасно и останавливается само или простыми домашними мерами за несколько минут.

И всё же именно вокруг носового кровотечения существует, пожалуй, больше всего вредных мифов. Самый распространённый и опасный из них — «нужно запрокинуть голову назад». На самом деле это едва ли не худшее, что можно сделать: кровь при этом не останавливается, а стекает по задней стенке глотки, человек её заглатывает, а иногда и вдыхает. Правильная первая помощь устроена ровно наоборот, и научиться ей стоит заранее — в момент кровотечения паниковать поздно.

Кровь из носа — это почти всегда симптом, а не самостоятельная болезнь. Чаще всего за ней стоят пустяковые причины: сухой воздух, ковыряние в носу, лёгкая травма. Но иногда повторяющиеся или обильные кровотечения — это сигнал о повышенном давлении, нарушении свёртываемости крови, а в редких случаях — о серьёзном заболевании, которое важно не пропустить. Поэтому так важно понимать, где граница между «подождать и оно пройдёт» и «нужно к врачу».

В этой статье разберём простым языком, откуда берётся носовое кровотечение, как оказать правильную первую помощь (и почему голову наклоняют вперёд, а не назад), в каких случаях речь идёт о неотложной ситуации, как врач ищет причину и какие меры помогают, чтобы кровь из носа не повторялась.

Носовое кровотечение (эпистаксис) — это истечение крови из сосудов слизистой оболочки полости носа. По Международной классификации болезней 10-го пересмотра состояние кодируется как МКБ-10: R04.0 — Носовое кровотечение (эпистаксис).

Чтобы понять, почему нос кровоточит так легко, полезно представить его устройство. Слизистая оболочка носа пронизана густой сетью мелких сосудов: их задача — согревать и увлажнять вдыхаемый воздух. Сосуды лежат очень близко к поверхности и прикрыты лишь тонким слоем слизистой. Поэтому любое незначительное повреждение — сухость, царапина ногтем, резкое сморкание — легко их травмирует, и появляется кровь.

Зона Киссельбаха. В передненижней части носовой перегородки, буквально в паре сантиметров от входа в нос, находится особый участок, где сходятся несколько сосудов, образуя густое сплетение прямо под тонкой слизистой. Это место называют зоной Киссельбаха (или Литтла), и именно отсюда идёт около 90% всех носовых кровотечений. Такие кровотечения называют передними: кровь вытекает наружу через ноздрю, они, как правило, не очень обильные и хорошо останавливаются простым прижатием.

Передние и задние кровотечения. Реже — примерно в одном случае из десяти — источник находится глубоко в носу, из более крупных сосудов задних отделов. Это заднее кровотечение. Оно опаснее: кровь плохо видна снаружи, стекает по задней стенке глотки, кровотечение бывает обильным и трудно останавливается домашними мерами. Задние кровотечения чаще случаются у пожилых людей, при высоком давлении и нарушениях свёртываемости, и почти всегда требуют помощи врача, нередко в стационаре.

Важно сразу зафиксировать главную мысль: само по себе носовое кровотечение — это не диагноз, а признак. За ним может стоять что угодно — от пересушенного отоплением воздуха до серьёзной болезни. Поэтому единичный эпизод обычно не требует тревоги, а вот повторяющиеся или обильные кровотечения — это повод разобраться в причине.

Причины носовых кровотечений принято делить на две большие группы: местные (связанные с самим носом) и общие (связанные с состоянием всего организма). Понимание этого деления помогает врачу искать источник проблемы.

Сухость слизистой оболочки. Самая частая бытовая причина. Сухой воздух в отапливаемых зимой помещениях, жаркий климат, кондиционеры пересушивают слизистую, она истончается, покрывается корочками, и сосуды под ней легко травмируются. Именно поэтому носовые кровотечения учащаются в отопительный сезон.

Механическая травма. Ковыряние в носу (особенно у детей), слишком энергичное сморкание, попадание инородного тела, ушиб или перелом носа. Отдельно стоит удар или травма головы — после неё кровотечение всегда требует внимания врача, так как может быть признаком более серьёзного повреждения.

Воспаление и инфекции. Насморк, простуда, синуситы (гайморит), аллергический ринит делают слизистую рыхлой, отёчной и легко кровоточащей. Частое сморкание при насморке дополнительно травмирует сосуды.

Особенности строения носа. Искривление носовой перегородки, из-за которого одна сторона обдувается воздухом сильнее, слизистая на ней пересыхает и кровоточит. Сюда же относятся некоторые сосудистые образования на перегородке.

Артериальная гипертония. Повышенное артериальное давление — одна из важнейших общих причин, особенно у людей среднего и пожилого возраста. При гипертоническом кризе кровотечение может быть обильным и упорным. Нередко именно носовое кровотечение впервые заставляет человека измерить давление и обнаружить гипертонию.

Приём препаратов, влияющих на свёртывание. Лекарства, разжижающие кровь (антикоагулянты и антиагреганты), которые многие принимают постоянно по назначению кардиолога, повышают склонность к кровотечениям и делают их более продолжительными. Это очень важный фактор, о котором обязательно нужно сказать врачу.

Болезни крови и нарушения свёртываемости. Заболевания, при которых снижается количество тромбоцитов или нарушается свёртывание крови, а также некоторые наследственные состояния делают кровотечения частыми, обильными и трудноостанавливаемыми — не только из носа, но и в виде синяков, кровоточивости дёсен.

Гормональные факторы. Кровотечения могут учащаться при беременности (из-за прилива крови к слизистым и изменения сосудов) и в подростковом возрасте на фоне гормональной перестройки.

Опухоли. Редкая, но важная причина. При упорных, повторяющихся кровотечениях из одной и той же половины носа, особенно если они сопровождаются постоянной заложенностью с одной стороны, врач обязан исключить новообразование. У мальчиков-подростков особую настороженность вызывает юношеская ангиофиброма носоглотки — доброкачественная, но обильно кровоточащая опухоль. Именно односторонность и упорство — тревожный признак.

Дефицит витаминов и другие факторы. Недостаток витаминов C и K, влияющих на прочность сосудов и свёртывание, злоупотребление алкоголем, работа с раздражающими веществами. У части людей причину единичного кровотечения установить не удаётся, и это нормально.

Понимание причины принципиально: если за кровотечениями стоит высокое давление, болезнь крови или опухоль, то «лечить» только нос бессмысленно — нужно воздействовать на первопричину.

На первый взгляд симптом очевиден — кровь из носа. Но врачу важны детали, которые помогают понять, откуда и насколько сильно идёт кровь.

Выделение крови из ноздри. При переднем кровотечении кровь вытекает наружу, обычно из одной ноздри, каплями или тонкой струйкой. Цвет ярко-красный. Это самый частый и самый безобидный вариант.

Стекание крови по задней стенке глотки. При заднем кровотечении кровь может почти не выходить наружу, а стекать назад — человек чувствует привкус крови во рту, сглатывает её, возможны позывы на тошноту и рвота тёмной, «кофейной» кровью (это проглоченная кровь). Это признак более серьёзного кровотечения.

Обильность. Одно дело — несколько капель, которые останавливаются за минуту, и совсем другое — когда кровь льётся струёй, промокают салфетки одна за другой, и остановить её не удаётся. Обильное кровотечение опасно потерей крови.

Сопутствующие симптомы кровопотери. При значительной или длительной потере крови появляются слабость, головокружение, бледность, учащённое сердцебиение, шум в ушах, потемнение в глазах, холодный пот. Это тревожные признаки, требующие срочной помощи.

Обстоятельства. Важно, при каких условиях началось кровотечение: на фоне простуды, после того как поковыряли в носу, после удара, при измерении высокого давления, «на ровном месте». Эти детали — ключ к причине.

Когда срочно к врачу

Немедленно вызывайте скорую помощь (103 или 112), если:

• кровотечение не останавливается дольше 15–20 минут правильного непрерывного зажатия крыльев носа;
• кровь идёт обильно, льётся струёй или бьёт из носа, быстро промокают салфетки;
• кровотечение началось после травмы головы, лица или носа (возможен перелом или более серьёзное повреждение);
• появились слабость, головокружение, бледность, холодный пот, предобморочное состояние или обморок — признаки значительной кровопотери;
• кровотечение возникло на фоне очень высокого артериального давления или приёма препаратов, разжижающих кровь;
• кровь стекает в основном по задней стенке глотки, во рту постоянный привкус крови — вероятно заднее кровотечение;
• у ребёнка кровотечение сильное, не останавливается или сопровождается ухудшением состояния.

До приезда бригады сохраняйте вертикальное положение, наклоните голову вперёд и продолжайте зажимать крылья носа. Не запрокидывайте голову назад и не ложитесь.

Запишитесь к ЛОР-врачу в ближайшие дни, если:

• носовые кровотечения повторяются часто без очевидной причины;
• кровь идёт всегда из одной и той же ноздри, особенно если эта половина носа постоянно заложена, — нужно исключить местную причину и новообразование;
• кровотечения сопровождаются лёгким появлением синяков, кровоточивостью дёсен — признаки возможного нарушения свёртывания;
• вы принимаете разжижающие кровь препараты и стали замечать участившиеся кровотечения;
• кровотечения появились или участились на фоне высокого давления, которое вы контролируете нерегулярно.

Главная мысль этого раздела: единичная кровь из носа обычно не опасна, но обильное, долгое, посттравматическое кровотечение и кровотечение с признаками слабости — это ситуация, где счёт идёт на минуты.

Этот раздел стоит запомнить заранее — правильные действия останавливают большинство кровотечений за 10–15 минут. Порядок такой:

1. Сядьте и сохраняйте спокойствие. Не ложитесь. Сидя, голова оказывается выше сердца, что немного снижает давление крови в сосудах носа. Волнение и учащённый пульс усиливают кровотечение, поэтому важно успокоиться и дышать ртом.
2. Наклоните голову ВПЕРЁД, а не назад. Это ключевой момент. Голову слегка наклоняют вперёд, чтобы кровь вытекала наружу через нос, а не стекала в горло. Запрокидывать голову назад категорически нельзя: при этом кровь затекает в глотку, человек её заглатывает (это раздражает желудок и вызывает рвоту), а иногда вдыхает в дыхательные пути. К тому же так невозможно понять, остановилось кровотечение или нет.
3. Плотно зажмите крылья носа пальцами. Большим и указательным пальцами крепко прижмите мягкие крылья носа к перегородке — прижимать нужно именно мягкую часть, а не твёрдую спинку носа. Держите непрерывно 10–15 минут, дыша ртом. Самая частая ошибка — отпускать каждую минуту, чтобы «проверить»: свежий сгусток при этом срывается, и всё начинается заново. Не отпускайте раньше времени.
4. Приложите холод на переносицу. Холод (завёрнутый в ткань лёд, пакет из морозилки, холодный компресс) на область переносицы и спинки носа сужает сосуды и помогает остановить кровь. Дополнительно можно приложить холод к затылку.
5. После остановки — покой. Когда кровь остановилась, не сморкайтесь, не ковыряйте в носу, не наклоняйтесь и не поднимайте тяжести хотя бы несколько часов, чтобы не сорвать образовавшийся сгусток. В ближайшие сутки избегайте горячей ванны, бани, алкоголя и физических нагрузок.

Чего делать нельзя: запрокидывать голову назад, ложиться на спину, засовывать в нос вату сухими комками (при извлечении она сорвёт сгусток), сморкаться сразу после остановки. Если под рукой есть при высоком давлении назначенные вам средства — измерьте давление; резко высокое давление нужно снижать, но конкретные препараты для этого должен был подобрать вам врач заранее.

Если через 15–20 минут правильных действий кровь не останавливается или она обильная — вызывайте скорую помощь, не продолжайте бесконечно ждать дома.

Не всякая кровь, появившаяся «из носа» или изо рта, — это собственно носовое кровотечение из зоны Киссельбаха. Иногда источник совсем другой, и от этого зависит помощь.

Отдельно стоит помнить: при заднем носовом кровотечении проглоченная кровь может позже выйти с рвотой тёмного цвета и её легко спутать с желудочным кровотечением. А кровь, стекающая по задней стенке глотки, иногда откашливается и её принимают за лёгочную. Поэтому при обильном или неясном кровотечении разбираться должен врач — он определит истинный источник.

При однократном лёгком кровотечении обследование обычно не требуется. Но если кровотечения повторяются, обильны или есть тревожные признаки, разобраться в причине помогает врач-оториноларинголог (ЛОР), а при подозрении на общие причины — терапевт и профильные специалисты.

Расспрос и осмотр. Врач выясняет, как часто и при каких обстоятельствах бывают кровотечения, из одной или обеих ноздрей, какие лекарства вы принимаете, есть ли повышенное давление, болезни крови, склонность к синякам. Это основа диагностики.

Передняя риноскопия и эндоскопия носа. ЛОР осматривает полость носа с помощью специального зеркала, а при необходимости — тонкого эндоскопа. Это позволяет увидеть источник кровотечения, оценить состояние зоны Киссельбаха, обнаружить искривление перегородки, воспаление, корки, сосудистые образования или подозрительные разрастания.

Измерение артериального давления. Обязательный и простой шаг, особенно у взрослых. Нередко именно на приёме по поводу кровотечений впервые выявляют гипертонию.

Анализы крови. Общий анализ крови показывает уровень тромбоцитов и признаки анемии (если кровопотеря была значительной или частой). Исследование свёртывающей системы (коагулограмма) назначают при подозрении на нарушение свёртывания или при приёме разжижающих кровь препаратов.

Дополнительные исследования. При упорных односторонних кровотечениях, подозрении на новообразование или для уточнения причины врач может направить на компьютерную томографию (КТ) околоносовых пазух, консультацию к гематологу, эндокринологу, кардиологу. У детей с частыми кровотечениями оценивают в первую очередь местные причины и состояние свёртывающей системы.

Цель обследования — не просто «остановить нос», а понять, нет ли за кровотечениями более серьёзной причины, которая требует отдельного лечения.

Лечение носового кровотечения складывается из двух задач: остановить текущее кровотечение и устранить его причину, чтобы оно не повторялось.

Остановка кровотечения. Если правильная первая помощь не сработала, врач применяет более действенные методы:

• Прижигание (коагуляция) кровоточащего сосуда. Если источник в зоне Киссельбаха хорошо виден, сосуд «запечатывают» — химическим веществом или электрическим, лазерным, радиоволновым методом. Это быстрая процедура, которая надёжно останавливает передние кровотечения и снижает риск их повторения.
• Передняя тампонада носа. В полость носа вводят специальный тампон (марлевый, губчатый или гелевый), который прижимает сосуды и останавливает кровь. Тампон оставляют на некоторое время под наблюдением врача.
• Задняя тампонада. При заднем кровотечении требуется более сложная тампонада задних отделов носа. Это уже стационарная процедура, которая проводится только врачом; такие пациенты, как правило, госпитализируются.
• Хирургические и эндоваскулярные методы. При тяжёлых, не поддающихся тампонаде кровотечениях в стационаре применяют перевязку или эндоскопическое «выключение» кровоточащего сосуда, а в отдельных случаях — эмболизацию (закрытие сосуда изнутри через катетер).

Лекарственная поддержка. По назначению врача могут применяться местные и общие кровоостанавливающие средства, препараты, укрепляющие сосудистую стенку, средства для увлажнения слизистой. Важно: конкретные препараты, их форму и длительность подбирает только врач — ни дозы, ни схемы нельзя определять самостоятельно. Особенно осторожно решается вопрос у людей, принимающих разжижающие кровь лекарства: самостоятельно отменять их нельзя, любые изменения согласуют с назначившим их врачом.

Лечение причины — главное для предотвращения повторов. Разовая остановка крови не решает проблему, если её источник остаётся. Поэтому:

• при гипертонии налаживают регулярный контроль и лечение артериального давления;
• при нарушениях свёртывания и болезнях крови лечение ведёт гематолог;
• при хроническом воспалении, гайморите, аллергическом рините лечат основное ЛОР-заболевание;
• при искривлении перегородки, из-за которого слизистая пересыхает и кровоточит, может обсуждаться операция;
• при сухости слизистой назначают увлажняющие средства и корректируют микроклимат;
• при новообразовании тактику определяют совместно с онкологом.

Честно скажем: единой «таблетки от кровотечений из носа» не существует. Успех зависит от того, найдена ли и устранена ли причина. Именно поэтому при повторяющихся кровотечениях так важно не ограничиваться домашней остановкой крови, а дойти до врача.

В большинстве случаев носовое кровотечение проходит без последствий. Но при обильных, частых или неправильно остановленных кровотечениях возможны осложнения.

Острая кровопотеря. При сильном или долго не останавливающемся кровотечении (чаще заднем) человек может потерять значительное количество крови. Появляются слабость, падение давления, учащённое сердцебиение; в тяжёлых случаях кровопотеря угрожает жизни и требует неотложной помощи.

Хроническая анемия. Частые, пусть и небольшие, кровотечения постепенно снижают запасы железа и уровень гемоглобина. Развивается железодефицитная анемия — со слабостью, бледностью, утомляемостью и одышкой при нагрузке.

Аспирация и заглатывание крови. Классическое следствие неправильной первой помощи (запрокинутая голова). Проглоченная кровь раздражает желудок и вызывает тошноту и рвоту, а попадание крови в дыхательные пути опасно, особенно у ослабленных людей и детей.

Пропущенная серьёзная причина. Пожалуй, главное «осложнение» — не само кровотечение, а упущенное время, когда за упорными кровотечениями стоит нелеченая гипертония, болезнь крови или опухоль. Каждое такое состояние тем опаснее, чем позже распознано.

Важно подчеркнуть: перечисленное — это сценарий обильных, частых или неправильно леченых кровотечений. При грамотной первой помощи и своевременном обращении к врачу большинства осложнений удаётся избежать.

Если носовые кровотечения повторяются, многое можно сделать, чтобы они случались реже. Профилактика во многом сводится к уходу за слизистой носа и контролю над общими причинами.

Что важно делать:

• Увлажнять воздух в помещении, особенно зимой при работающем отоплении. Оптимальная влажность делает слизистую менее ломкой. Помогают увлажнители, проветривание, ёмкости с водой.
• Ухаживать за слизистой носа. По совету врача использовать увлажняющие солевые растворы и смягчающие средства, чтобы слизистая не пересыхала и не покрывалась корками.
• Контролировать артериальное давление. Регулярно измерять его, а при гипертонии — принимать назначенное лечение постоянно, а не от случая к случаю.
• Сообщать врачам о склонности к кровотечениям, особенно если вы принимаете разжижающие кровь препараты — дозу и необходимость контроля определяет врач.
• Аккуратно сморкаться — без резких усилий, поочерёдно каждой ноздрёй.
• Лечить насморк, аллергию и ЛОР-заболевания вовремя, не запускать хроническое воспаление.
• Полноценно питаться — достаточное поступление витаминов C и K поддерживает прочность сосудов и нормальное свёртывание.

Чего делать нельзя:

• ковырять в носу и удалять корочки пальцами — это самая частая причина повторных кровотечений, особенно у детей;
• запрокидывать голову при кровотечении — кровь затекает в глотку и дыхательные пути;
• самостоятельно отменять или назначать себе препараты, влияющие на свёртывание крови;
• при склонности к кровотечениям злоупотреблять горячей баней, сауной, алкоголем и тяжёлыми физическими нагрузками, резко повышающими давление в сосудах;
• игнорировать повторяющиеся или односторонние кровотечения, надеясь, что «само пройдёт», — так теряется время до постановки диагноза.

Отдельно — о детях. У детей кровотечения из носа очень часты и обычно связаны с сухостью слизистой и привычкой трогать нос руками. Увлажнение воздуха, уход за слизистой и мягкое отучение от ковыряния в носу решают проблему в большинстве случаев. Но если кровотечения у ребёнка обильные, частые или сопровождаются синяками — нужен осмотр врача.

Прогноз при носовом кровотечении в подавляющем большинстве случаев благоприятный. Передние кровотечения из зоны Киссельбаха — а это около девяти случаев из десяти — останавливаются самостоятельно или простой первой помощью и не оставляют последствий.

Хорошая новость в том, что даже при склонности к повторным кровотечениям почти всегда удаётся взять ситуацию под контроль: прижигание сосуда, увлажнение слизистой, лечение гипертонии или основного заболевания резко снижают частоту эпизодов, а нередко и вовсе избавляют от них. Многое зависит от того, найдена ли причина и устранена ли она.

Серьёзнее прогноз при задних кровотечениях, обильной кровопотере, а также когда за кровотечениями стоит тяжёлое заболевание — выраженная гипертония, болезнь крови, опухоль. Но и здесь своевременная диагностика и лечение первопричины кардинально меняют ситуацию к лучшему.

Главный вывод: носовое кровотечение чаще всего не опасно и хорошо управляемо. Настоящий риск связан не с самим фактом крови из носа, а с двумя вещами — неправильной первой помощью и упущенной серьёзной причиной при упорных, повторяющихся кровотечениях. И то и другое в наших силах предотвратить.