Облитерирующий эндартериит: симптомы, причины и лечение

🚨 НЕМЕДЛЕННО ОБРАЩАЙТЕСЬ К СОСУДИСТОМУ ХИРУРГУ (или вызывайте скорую — 103, 112), если появились признаки критической ишемии: постоянная боль в стопе или пальцах в покое, особенно по ночам, из-за которой невозможно спать; стопа стала бледной, мраморной или синюшной и холодной; на пальцах или стопе появилась незаживающая язва; палец почернел (это начинающаяся гангрена). Это угроза потери ноги — счёт идёт на часы и дни. До осмотра врача не грейте ногу грелкой и горячей водой, не растирайте её, не курите.

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Облитерирующий эндартериит — это хроническое заболевание, при котором мелкие и средние артерии ног (реже рук) постепенно воспаляются и сужаются вплоть до полного закрытия просвета, из-за чего ткани перестают получать достаточно крови и кислорода. Слово «облитерирующий» и означает «закрывающий, заращивающий»: артерия буквально перекрывается изнутри. Болезнь развивается медленно, годами, и первые её признаки — зябкость стоп, быстрая усталость и боль в икрах при ходьбе — легко списать на возраст, «усталые ноги» или неудобную обувь.

Главная особенность этой болезни, которую важно понять с самого начала: она почти всегда связана с курением. Облитерирующий эндартериит (и его самая известная форма — болезнь Бюргера, облитерирующий тромбангиит) поражает в основном курящих мужчин молодого и среднего возраста, и течение болезни жёстко зависит от табака. Это тот редкий случай в медицине, когда один-единственный шаг пациента — полный отказ от курения — влияет на исход сильнее любого лекарства или операции.

Коварство болезни в том, что она подкрадывается постепенно, а затем может резко перейти в тяжёлую стадию. Пока просвет артерий сужен частично, человек ощущает лишь дискомфорт при нагрузке. Но когда сосуд закрывается критически, развивается критическая ишемия: боль перестаёт отпускать даже в покое, ткани начинают гибнуть, появляются незаживающие язвы, а затем — гангрена. На этой стадии речь идёт уже о спасении конечности.

В этой статье разберём простым языком, что такое облитерирующий эндартериит, чем он отличается от похожего по симптомам облитерирующего атеросклероза, почему курение играет здесь решающую роль, как распознать болезнь на ранней стадии и какие признаки требуют немедленного обращения к сосудистому хирургу. Отдельно объясним, почему при этом диагнозе судьба ноги во многом в руках самого пациента.

Облитерирующий эндартериит — это хроническое воспалительное заболевание артерий преимущественно мелкого и среднего калибра, при котором их стенки утолщаются, а просвет постепенно сужается и в итоге закрывается (облитерируется). Чаще всего страдают артерии голеней и стоп, из-за чего дальние отделы ноги хронически недополучают кровь. По Международной классификации болезней 10-го пересмотра наиболее близкий код — МКБ-10: I73.1 «Облитерирующий тромбангиит [болезнь Бюргера]»; в части классификаций облитерирующий эндартериит относят также к рубрике I70 (при сочетании с атеросклерозом) или I73.9 (болезни периферических сосудов неуточнённые). Точную кодировку в конкретном случае определяет врач.

Чтобы понять суть болезни, представим, как работает здоровая артерия. Это эластичная трубка с гладкой внутренней выстилкой, по которой кровь свободно доставляет кислород и питательные вещества к мышцам, коже и нервам ноги. При эндартериите во внутреннем слое стенки развивается воспаление: стенка отекает, утолщается, к ней прилипают тромбы, а просвет становится всё уже. В отличие от многих других сосудистых болезней, здесь поражаются именно небольшие артерии, причём процесс идёт «пятнами» — участки поражения чередуются со сравнительно здоровыми.

Что происходит с тканями. Пока сужение частичное, крови хватает в покое, но не хватает при нагрузке — отсюда боль в мышцах при ходьбе. По мере закрытия артерий дефицит крови (ишемия) нарастает: кислорода не хватает уже и в покое. Ткани, лишённые питания, начинают страдать — сначала это проявляется сухостью и истончением кожи, выпадением волос на голени, ломкостью ногтей, затем — незаживающими ранами, а в тяжёлых случаях гибелью тканей (некрозом, гангреной).

Ключевое слово здесь — необратимость изменений в уже поражённых сосудах. «Прочистить» и вернуть закрытые артерии к прежнему состоянию нельзя. Но это не приговор: цель лечения — остановить дальнейшее закрытие сосудов, помочь развиться обходному (коллатеральному) кровотоку и сохранить конечность. И самое сильное «лекарство» в этой борьбе — прекращение курения, о чём подробно скажем ниже.

Отдельно стоит уточнить терминологию. Классический облитерирующий эндартериит у молодых курящих мужчин с поражением артерий и вен конечностей современная медицина чаще называет облитерирующим тромбангиитом, или болезнью Бюргера. Исторически в отечественной практике использовался и более широкий термин «облитерирующий эндартериит». Для пациента важнее не название, а суть: это воспалительное сужение периферических артерий, критически зависящее от табака.

Точная причина, запускающая воспаление в стенке артерий при облитерирующем эндартериите, до конца не установлена. Но один фактор стоит настолько особняком, что его выделяют отдельно от всех остальных.

Курение — главный и определяющий фактор. Связь облитерирующего эндартериита (болезни Бюргера) с табаком настолько тесная, что болезнь практически не встречается у некурящих. Речь идёт о любых формах табака и никотина: сигаретах, самокрутках, кальяне, жевательном и нюхательном табаке, а также электронных сигаретах и вейпах. Компоненты табачного дыма поддерживают воспаление сосудистой стенки, вызывают спазм артерий и способствуют образованию тромбов. Это важнейший момент всей статьи: без полного отказа от курения остановить болезнь невозможно — она будет прогрессировать, несмотря на любые лекарства и операции.

Пол и возраст. Классический портрет пациента — мужчина в возрасте примерно от 20 до 45 лет. Женщины болеют значительно реже, хотя с распространением курения среди женщин доля заболевших растёт. Молодой возраст пациента как раз и отличает эндартериит от «возрастного» атеросклероза сосудов ног.

Переохлаждение и травмы ног. Частое или сильное переохлаждение стоп, а также перенесённые обморожения и повторные травмы конечностей рассматриваются как факторы, способствующие развитию и обострению болезни. Холод вызывает спазм и без того суженных сосудов.

Наследственная предрасположенность и особенности иммунитета. Предполагается, что в развитии болезни участвуют аутоиммунные механизмы — то есть неправильная реакция собственной иммунной системы, направленная против сосудистой стенки. У части пациентов прослеживается семейная предрасположенность, а также связь с определёнными особенностями иммунитета.

Хронический стресс и нервное перенапряжение. Длительные стрессовые нагрузки способны усиливать сосудистый спазм и, по наблюдениям, могут выступать провоцирующим фоном.

Важно понимать соотношение этих факторов. Наследственность, холод, стресс создают почву, но пусковым и поддерживающим механизмом почти всегда служит именно табак. Поэтому, каким бы ни был набор факторов у конкретного человека, первый и главный шаг лечения всегда один — расстаться с курением полностью и навсегда.

Проявления облитерирующего эндартериита нарастают постепенно и отражают степень нехватки крови в ноге. Врачи выделяют несколько стадий — от лёгкого дискомфорта до угрозы потери конечности. Знать эту последовательность важно, чтобы не пропустить переход в опасную стадию.

Зябкость, похолодание и бледность стоп. Один из самых ранних признаков. Ноги, особенно стопы и пальцы, постоянно мёрзнут даже в тепле, кожа на них бледная, прохладная на ощупь. Многие пациенты годами спят в носках и жалуются, что «ноги никак не согреть».

Повышенная утомляемость ног и онемение. Ноги быстро устают при ходьбе, появляются ощущение ползания мурашек, покалывание, онемение пальцев. Это ранние сигналы кислородного голодания тканей.

Перемежающаяся хромота — ключевой симптом. Это самый характерный признак болезни. При ходьбе в мышцах голени (реже — стопы или бедра) появляется сжимающая, ноющая боль, которая нарастает и вынуждает человека остановиться. После короткого отдыха боль проходит, и можно идти дальше — но через ту же дистанцию она возвращается. Расстояние, которое человек проходит до боли, — важнейший показатель: чем оно короче, тем тяжелее болезнь. Сначала это могут быть сотни метров, затем — десятки, а в тяжёлой стадии боль возникает уже через несколько шагов.

Изменения кожи, ногтей и волос. Из-за хронической нехватки питания кожа голеней и стоп становится сухой, истончённой, шелушащейся; волосы на голени редеют и выпадают; ногти утолщаются, деформируются, растут медленно и ломаются. Мышцы голени со временем «худеют» (атрофируются).

Слабый или отсутствующий пульс на стопе. Пульсация артерий на тыле стопы и за внутренней лодыжкой ослабевает или перестаёт прощупываться — это объективный признак, который врач проверяет при осмотре.

Боль в покое — сигнал тяжёлой стадии. Когда сужение становится критическим, боль перестаёт быть связанной только с ходьбой. Она появляется в покое, особенно по ночам, в стопе и пальцах, и бывает мучительной. Характерная деталь: боль немного стихает, если опустить ногу вниз (например, свесить с кровати), потому что так к стопе притекает чуть больше крови. Появление боли в покое означает, что болезнь перешла в критическую ишемию.

Трофические язвы и некроз. На пальцах, между ними, на пятке или в местах давления обуви появляются незаживающие ранки и язвы. В самой тяжёлой стадии ткани гибнут: палец темнеет, синеет, затем чернеет — развивается гангрена.

Когда срочно к врачу

Немедленно обращайтесь к сосудистому хирургу, а при невозможности — вызывайте скорую помощь (103 или 112), если появились признаки критической ишемии:

• постоянная боль в стопе или пальцах в покое, особенно усиливающаяся ночью и мешающая спать;
• стопа стала бледной, мраморной, багрово-синюшной и холодной, вид её резко изменился;
• на пальце, стопе или пятке появилась незаживающая язва или ранка, которая не затягивается неделями;
• палец или участок кожи почернел, потемнел — это начинающаяся гангрена;
• внезапно нога стала резко холодной, бледной, онемела и перестала слушаться — это может быть острая закупорка артерии.

До осмотра врача держите ногу в тепле, но НЕ грейте её грелкой, горячей водой, батареей или феном — обожжённая, лишённая нормального кровотока кожа легко получает ожоги и раны, которые не заживают. Не растирайте ногу, не массируйте, не курите ни одной сигареты.

Запишитесь к сосудистому хирургу в ближайшие дни, если:

• при ходьбе регулярно возникает боль в икрах, вынуждающая остановиться (перемежающаяся хромота);
• стопы постоянно мёрзнут, бледные и холодные, хотя вокруг тепло;
• вы курите и замечаете, что стали проходить без боли всё меньшее расстояние;
• на ногах появились долго не заживающие трещины, ранки, изменился цвет и рост ногтей;
• вы заметили, что боль в ноге стала появляться уже не только при ходьбе, но и в покое.

Главная мысль этого раздела: боль в ногах при ходьбе, зябкость и бледность стоп у курящего человека — это не «усталость» и не норма, а повод показаться сосудистому хирургу. А боль в покое, язвы и почернение пальцев — это уже неотложная ситуация, при которой промедление грозит потерей ноги.

Симптомы облитерирующего эндартериита — боль в ногах, зябкость, изменения кожи — встречаются и при других болезнях. Различить их важно, потому что тактика лечения разная. Ниже — сравнение с самыми частыми «похожими» состояниями.

Важно понимать: эти состояния могут и сочетаться. Например, у курящего человека с диабетом или с атеросклерозом картина смешивается, и разобраться, что именно преобладает, может только врач после обследования. Кроме того, боль в ногах бывает связана и вовсе не с артериями — например, с проблемами позвоночника, суставов или вен. Поэтому самостоятельно ставить себе диагноз по симптомам не стоит: слишком высока цена ошибки.

Обследование при подозрении на облитерирующий эндартериит проводит врач — сердечно-сосудистый (сосудистый) хирург или ангиолог; первично можно обратиться к терапевту, который направит к профильному специалисту. Задача диагностики — подтвердить нарушение кровотока в артериях ног, оценить его уровень и тяжесть и отличить эндартериит от атеросклероза и других причин.

Осмотр и опрос. Врач расспрашивает о курении (обязательно и подробно), о дистанции безболевой ходьбы, о боли в покое. Осматривает и ощупывает ноги: оценивает цвет и температуру кожи, состояние ногтей и волос, наличие язв, а главное — прощупывает пульс на артериях стопы, за лодыжкой, под коленом и в паху. Ослабление или отсутствие пульса на стопе — важный признак.

Измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Простое и информативное исследование: сравнивают давление на лодыжке и на руке. Снижение этого показателя указывает на недостаточность артериального кровотока в ноге и помогает оценить его тяжесть.

Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий. Основной, безопасный и безболезненный метод. УЗИ с допплером показывает, где сужены артерии, насколько нарушен кровоток, есть ли тромбы. Позволяет отличить характерное для эндартериита поражение мелких артерий голени от атеросклеротического поражения крупных сосудов.

Ангиография (в том числе КТ- и МР-ангиография). Рентгеновское или томографическое исследование сосудов с контрастом, которое детально показывает «карту» артерий — уровень и протяжённость закрытий, состояние обходных путей кровотока. Обычно выполняется, когда решается вопрос об операции. Характерная для болезни Бюргера картина — «пятнистое» поражение мелких артерий с извитыми коллатералями — помогает в постановке диагноза.

Дополнительные исследования. Могут назначаться функциональные пробы, оценка микроциркуляции и насыщения тканей кислородом, а также анализы крови — чтобы исключить или выявить сопутствующие состояния (сахарный диабет, нарушения свёртывания, воспалительные и аутоиммунные болезни, атеросклероз). Полное обследование помогает не только поставить диагноз, но и подобрать лечение прицельно.

Вылечить облитерирующий эндартериит в смысле «вернуть закрытым артериям прежнее состояние» нельзя — изменения в сосудах необратимы. Но современное лечение позволяет остановить прогрессирование болезни, уменьшить боль, помочь развитию обходного кровотока и в большинстве случаев сохранить ногу. Лечение всегда комплексное, и его фундамент закладывает сам пациент.

Полный отказ от курения — основа лечения, без которой всё остальное бессильно. Это нужно повторить со всей определённостью: при облитерирующем эндартериите отказ от табака важнее любого лекарства и любой операции. У пациентов, которые бросают курить полностью, болезнь часто стабилизируется, а угроза ампутации резко снижается. У тех, кто продолжает курить хотя бы понемногу, болезнь неуклонно прогрессирует, и даже удачно выполненная операция теряет смысл. Отказ должен быть полным: недопустимы не только сигареты, но и вейпы, кальян, жевательный табак, а вопрос о никотинзаместительных средствах решается с врачом, потому что и сам никотин вреден для сосудов. Если бросить самостоятельно не получается, важно не сдаваться, а обратиться за помощью — существуют программы и специалисты, помогающие справиться с зависимостью.

Лекарственная терапия — по назначению врача. Медикаменты направлены на улучшение кровотока, уменьшение спазма сосудов, разжижение крови и снятие боли. Применяются группы препаратов, улучшающих микроциркуляцию и текучесть крови, сосудорасширяющие средства, препараты, препятствующие тромбообразованию, а при боли — обезболивающие. Важно: конкретные препараты, их формы, дозы и длительность подбирает только врач, с учётом стадии болезни и сопутствующих состояний. Ни названия, ни схемы, ни дозировки нельзя определять самостоятельно. В тяжёлых случаях лекарства могут вводиться в стационаре внутривенно курсами.

Лечебная ходьба и физическая активность. Дозированная ходьба «через боль до остановки, отдых, снова ходьба» под контролем врача стимулирует развитие обходных сосудов и увеличивает безболевую дистанцию. Программу нагрузок подбирают индивидуально.

Физиотерапия и уход за ногами. По назначению врача применяют физиотерапевтические процедуры, улучшающие кровообращение. Огромное значение имеет бережный уход за стопами: удобная нетесная обувь, защита от травм и переохлаждения, аккуратная гигиена — потому что любая ранка на плохо кровоснабжаемой ноге заживает трудно и может стать началом язвы.

Хирургическое и эндоваскулярное лечение. Когда консервативные меры не сдерживают болезнь или уже развивается критическая ишемия, рассматривают вмешательства на сосудах. Это может быть шунтирование (создание обходного пути в обход закрытого участка), эндоваскулярные методики (расширение сосуда изнутри), а также операции на нервах, снижающие спазм сосудов (симпатэктомия). Возможности хирургии при эндартериите ограничены тем, что поражены мелкие артерии, к которым труднее «подвести» шунт, — и тем важнее не доводить болезнь до этой стадии. Решение о вмешательстве принимает сосудистый хирург в специализированном стационаре.

Лечение осложнений. При трофических язвах проводят их лечение и перевязки, при инфекции — назначают соответствующую терапию. При развившейся гангрене, когда ткани уже погибли, иногда неизбежна ампутация — её объём стараются сделать минимальным. Именно чтобы не доводить до этого, так важны ранняя диагностика и отказ от курения.

Ещё раз о честности: болезнь хроническая, и «раз и навсегда» её не убрать. Но её реально удержать под контролем — и решающий вклад здесь вносит сам пациент.

При невыявленной или плохо контролируемой болезни — и особенно при продолжении курения — возможны тяжёлые осложнения. Это ещё один довод в пользу ранней диагностики и дисциплины в лечении.

Критическая ишемия конечности. Самое грозное развитие событий. Когда артерии закрываются настолько, что крови не хватает даже в покое, появляется постоянная мучительная боль, а ткани начинают гибнуть. Это состояние угрожает потерей ноги и требует срочной помощи сосудистого хирурга.

Трофические язвы. Долго не заживающие раны на пальцах, стопе, пятке. Из-за плохого кровотока они плохо затягиваются, легко инфицируются и могут расширяться.

Гангрена. Гибель тканей: палец или часть стопы синеет, чернеет, ткани отмирают. Присоединение инфекции делает состояние опасным для жизни. Гангрена нередко становится причиной ампутации.

Тромбозы. Воспалённые, суженные сосуды склонны к образованию тромбов, которые могут резко перекрыть кровоток и вызвать острую ишемию. При болезни Бюргера встречается и воспаление поверхностных вен (мигрирующий тромбофлебит).

Ампутация. Крайняя мера, к которой прибегают, когда ткани уже погибли и спасти конечность невозможно. Именно риск ампутации делает эту болезнь такой серьёзной — и именно отказ от курения снижает этот риск в разы.

Важно подчеркнуть: перечисленные осложнения — это сценарий запущенной или продолжающей прогрессировать болезни, прежде всего у тех, кто не бросил курить. При раннем обращении, полном отказе от табака и регулярном наблюдении большинства этих исходов удаётся избежать.

Облитерирующий эндартериит — та болезнь, при которой очень многое зависит от самого человека. Правильный образ жизни способен остановить прогрессирование и сохранить ногу.

Что важно делать:

• Полностью и навсегда отказаться от курения — это первое, главное и незаменимое. Включая сигареты, вейпы, кальян и любой табак. Ни одной сигареты, даже «по особому случаю».
• Беречь ноги от переохлаждения. Тёплая, но не тесная обувь и носки, защита стоп от холода и сырости — холод вызывает спазм суженных сосудов.
• Ежедневно осматривать стопы. Проверяйте кожу между пальцами, на пятках и подошве на предмет трещин, потёртостей, ранок — чтобы заметить проблему в самом начале.
• Носить удобную обувь и избегать травм стоп. Любая мозоль, порез или заусенец на плохо кровоснабжаемой ноге заживают трудно.
• Соблюдать посильную физическую активность — дозированную ходьбу по программе, подобранной врачом; она развивает обходной кровоток.
• Контролировать сопутствующие болезни — сахарный диабет, артериальное давление, уровень холестерина — по назначению врача.
• Регулярно наблюдаться у сосудистого хирурга, не пропускать контрольные осмотры и УЗИ.

Чего делать нельзя:

• курить в любой форме — это перечёркивает эффект всего остального лечения;
• греть больную ногу грелкой, горячей водой, у батареи — на фоне сниженной чувствительности и плохого кровотока легко получить ожог и незаживающую рану;
• терпеть боль в покое, ходить с незаживающей язвой или чернеющим пальцем, откладывая визит к врачу, — так теряют драгоценное время и саму конечность;
• самостоятельно назначать себе лекарства, «сосудистые» капельницы и народные средства без врача — при этой болезни цена ошибки слишком высока;
• ходить босиком, парить ноги, срезать мозоли самому — всё это грозит травмами и инфекцией;
• переохлаждать ноги и подолгу находиться в сырости и на холоде.

Такой образ жизни требует дисциплины, но именно он превращает опасную болезнь в состояние, которым можно управлять годами.

Прогноз при облитерирующем эндартериите очень разный и зависит в первую очередь от одного фактора — продолжает человек курить или нет.

Главная и обнадёживающая новость: у пациентов, полностью отказавшихся от табака, болезнь в большинстве случаев стабилизируется, боль отступает, а риск ампутации резко снижается. Многие люди, бросившие курить на ранней стадии, годами сохраняют активность и работоспособность. Организм при поддержке лечения нередко «прокладывает» обходные пути кровотока, и нога продолжает служить.

Менее благоприятен прогноз у тех, кто продолжает курить: болезнь неуклонно прогрессирует, дистанция ходьбы сокращается, появляется боль в покое, язвы и гангрена, и растёт вероятность потери конечности. К сожалению, никакие лекарства и операции не могут компенсировать вред продолжающегося курения.

Отдельно важно сказать: облитерирующий эндартериит — болезнь хроническая, и обещать «полное излечение навсегда» было бы нечестно. Но её течение в огромной степени управляемо. Настоящий враг здесь — не столько сами суженные сосуды, сколько табак и позднее обращение. Чем раньше поставлен диагноз и чем решительнее человек расстался с курением, тем выше шанс сохранить ногу и качество жизни.