Острый панкреатит: симптомы, причины и лечение

🚨 ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ НЕМЕДЛЕННО (103 или 112), если возникла внезапная сильная опоясывающая боль в верхней части живота, отдающая в спину, с многократной рвотой, не приносящей облегчения. Острый панкреатит — жизнеугрожающее неотложное состояние, и лечить его дома нельзя. До приезда бригады: не ешьте и не пейте, положите холод на верхнюю часть живота, сядьте, наклонившись вперёд, не грейте живот и не принимайте ферментные препараты. Особенно опасны признаки шока — резкая слабость, холодный липкий пот, бледность или мраморность кожи, частый слабый пульс, спутанность сознания: при них счёт идёт на минуты.

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Острый панкреатит — это внезапное воспаление поджелудочной железы, при котором её собственные пищеварительные ферменты активируются не в кишечнике, где им положено работать, а прямо внутри самого органа и начинают повреждать его ткань. Этот процесс называют самоперевариванием. В отличие от большинства болезней пищеварения, приступ развивается стремительно — за считанные часы — и в тяжёлых случаях угрожает жизни, поэтому знать симптомы острого панкреатита и правильный порядок действий полезно каждому.

Чаще всего болезнь запускают две причины — камни желчного пузыря и алкоголь; вместе они дают до 80% всех случаев. У большинства людей приступ протекает в лёгкой форме и заканчивается выздоровлением за одну–две недели. Но примерно у каждого пятого воспаление переходит в тяжёлую форму с гибелью части железы (панкреонекрозом), присоединением инфекции и нарушением работы других органов — именно эти случаи и делают острый панкреатит опасным.

В статье разберём, что происходит с поджелудочной железой во время приступа, чем острый панкреатит отличается от хронического, какие симптомы требуют немедленного вызова скорой, как правильно оказать первую помощь по принципу «холод, голод и покой» и как устроены диагностика и лечение острого панкреатита в стационаре. Главный посыл прост: при подозрении на приступ нужно вызывать скорую, а не искать способы справиться дома.

Поджелудочная железа лежит в глубине живота, позади желудка, и выполняет две задачи: вырабатывает пищеварительные ферменты (для расщепления белков, жиров и углеводов) и гормоны, включая инсулин. В норме ферменты неактивны внутри железы и «включаются» только в двенадцатиперстной кишке. При остром панкреатите эта защита нарушается: ферменты активируются преждевременно, ещё внутри органа, и начинают переваривать саму поджелудочную железу и окружающие ткани. Развивается острое воспаление, отёк, а в тяжёлых случаях — гибель участков ткани.

Код по МКБ-10. Острый панкреатит обозначается кодом K85 и его подрубриками: K85.0 — идиопатический, K85.1 — билиарный (желчнокаменный), K85.2 — алкогольный, K85.3 — лекарственный, K85.8 — другие виды, K85.9 — неуточнённый. Хронический панкреатит кодируется отдельно (K86) — это принципиально другое по течению заболевание.

Две формы по тяжести. По современной классификации (пересмотренные критерии Атланты) выделяют лёгкий отёчный панкреатит, когда дело ограничивается воспалением и отёком железы, и тяжёлый — с некрозом (омертвением) ткани и нарушением работы других органов. Между ними есть промежуточная, среднетяжёлая форма. Именно тяжесть определяет и лечение, и прогноз, поэтому её оценка — ключевая задача врачей в первые дни.

Острый и хронический — не одно и то же. Их часто путают, но это разные болезни с разной логикой. Острый панкреатит — это внезапная «катастрофа», требующая неотложной помощи; хронический — медленное, растянутое на годы разрушение железы с постепенной потерей функции. Подробно хроническая форма разобрана в отдельном материале «Хронический панкреатит»; ниже — их ключевые различия.

[Инфографика: расположение поджелудочной железы и механизм самопереваривания]

В основе любого приступа лежит один и тот же механизм — преждевременная активация ферментов внутри железы. А вот запускать его могут разные причины.

Желчнокаменная болезнь (билиарный панкреатит). Самая частая причина. Проток поджелудочной железы и желчный проток впадают в двенадцатиперстную кишку рядом, через общее устье. Если камень из желчного пузыря смещается и вклинивается в этом месте, отток панкреатического сока блокируется, давление в протоке растёт, и ферменты активируются внутри железы. Билиарный панкреатит чаще встречается у женщин и у людей с уже известными камнями. Подробнее о самой болезни — в материалах «Желчнокаменная болезнь» и «Холецистит».

Алкоголь. Вторая по частоте причина. Приступ может развиться как после однократного обильного возлияния, так и на фоне регулярного употребления. Алкоголь и продукты его распада напрямую повреждают клетки железы, сгущают панкреатический сок и нарушают отток. Алкогольный панкреатит чаще встречается у мужчин.

Вместе желчные камни и алкоголь дают до 80% всех случаев. На остальные приходятся более редкие причины:

• Высокий уровень триглицеридов в крови (выраженная гипертриглицеридемия) — самостоятельная и недооценённая причина, особенно при значениях, многократно превышающих норму.
• Травма живота — удар, сдавление, а также повреждение железы во время операций на органах брюшной полости.
• После ЭРХПГ — эндоскопической процедуры на желчных и панкреатических протоках; панкреатит здесь известное осложнение вмешательства.
• Лекарства — некоторые препараты способны спровоцировать воспаление железы (конкретный список оценивает врач).
• Другие причины — инфекции, аномалии строения протоков, повышенный уровень кальция, аутоиммунные процессы, опухоли, перекрывающие проток.

Если после обследования причину установить не удаётся, панкреатит называют идиопатическим. К факторам, повышающим риск, относят злоупотребление алкоголем, курение, желчнокаменную болезнь, ожирение и нарушения обмена жиров. Понимание причины важно не только для лечения приступа, но и для профилактики повторов: устранив её, во многих случаях можно предотвратить новый эпизод.

Клиническая картина острого панкреатита обычно яркая и разворачивается быстро — в течение нескольких часов, нередко после обильной жирной еды или употребления алкоголя.

Боль. Главный и самый постоянный симптом. Боль возникает внезапно в верхней части живота — «под ложечкой» и в подреберьях, чаще носит опоясывающий характер (охватывает верх живота как поясом) и отдаёт в спину. Она сильная, устойчивая, не проходит от смены положения и обычных обезболивающих. Многие пациенты отмечают, что легче становится в положении сидя с наклоном вперёд, а лёжа на спине боль усиливается.

Многократная рвота. Очень характерна рвота, часто повторная, мучительная и — что важно — не приносящая облегчения (в отличие, например, от пищевого отравления). Рвота не снимает боль и может провоцироваться даже глотком воды.

Другие проявления:

• вздутие живота, задержка стула и газов, чувство распирания;
• тошнота, отсутствие аппетита;
• учащённое сердцебиение (тахикардия);
• повышение температуры;
• сухость во рту, налёт на языке;
• при тяжёлом течении — бледность, синюшность или мраморность кожи, липкий холодный пот, снижение артериального давления, спутанность сознания.

Эти последние признаки говорят о том, что воспаление вышло за пределы железы и затрагивает весь организм — развивается шок и нарушение работы других органов. Такое состояние требует помощи в реанимации.

Когда вызывать скорую

Острый панкреатит — сам по себе повод для немедленного вызова скорой помощи (103 или 112). Не пытайтесь дождаться, «пройдёт ли само», и тем более не начинайте лечиться дома. Немедленно звоните в скорую, если есть:

• внезапная сильная боль в верхней части живота, особенно опоясывающая и отдающая в спину;
• боль в животе в сочетании с многократной рвотой, не приносящей облегчения;
• напряжённый, резко болезненный, вздутый живот;
• признаки шока: резкая слабость, головокружение, холодный липкий пот, бледность или мраморность кожи, частый слабый пульс, падение давления;
• спутанность сознания, выраженная одышка;
• пожелтение кожи и белков глаз на фоне боли (возможна закупорка желчного протока камнем);
• высокая температура с ознобом на фоне боли в животе.

Особая настороженность нужна к людям из группы риска — с желчнокаменной болезнью, злоупотребляющим алкоголем, с высокими триглицеридами, а также если приступ развился после обильного застолья. У пожилых, ослабленных пациентов и людей с диабетом боль иногда бывает менее выраженной, чем тяжесть состояния, — это не повод откладывать вызов скорой.

Задача первой помощи при подозрении на острый панкреатит — не «вылечить» приступ (это невозможно в домашних условиях), а не навредить и дать железе покой до приезда медиков. Классический принцип — «холод, голод и покой».

Что нужно сделать:

• Вызвать скорую помощь (103 или 112) — это первое и главное действие.
• Голод. Полностью исключить любую еду и питьё. Даже вода может усилить выработку панкреатического сока и рвоту. Если мучает жажда, допустимо смочить губы или прополоскать рот, не глотая.
• Холод. Положить на верхнюю часть живота холод — пузырь со льдом или грелку с холодной водой, обёрнутую тканью, — примерно на 15–20 минут с перерывами. Холод помогает уменьшить активность железы и притупить боль.
• Покой. Обеспечить человеку покой. Удобнее всего положение полусидя с наклоном туловища вперёд или лёжа на боку с подтянутыми к животу коленями — так боль обычно переносится легче.
• Расстегнуть тесную одежду, обеспечить доступ свежего воздуха.

Чего категорически нельзя делать:

• Нельзя греть живот — грелка, тёплая ванна, компресс усиливают воспаление и могут резко ухудшить состояние.
• Нельзя есть и пить до осмотра врача, особенно при рвоте.
• Нельзя принимать ферментные препараты — при остром панкреатите они не помогают, а вредят.
• С обезболивающими нужна осторожность. До осмотра врача сильные анальгетики лучше не принимать: они смазывают картину «острого живота» и мешают правильной диагностике. Если раньше врач назначал спазмолитик, о его приёме стоит сказать диспетчеру скорой; решение об обезболивании принимает медицинская бригада.
• Нельзя пить алкоголь «чтобы обеззаразить» или снять боль — это грубая ошибка.
• Не давайте пациенту препараты «на всякий случай», не поите активированным углём и растворами.

При многократной рвоте следите, чтобы человек не захлебнулся: поверните голову набок. Если развиваются признаки шока или потеря сознания, оставайтесь на связи с диспетчером скорой и выполняйте его указания.

Диагноз острого панкреатита ставят в стационаре на основании сочетания трёх составляющих: типичной картины боли, лабораторных данных и результатов визуализации. Для подтверждения обычно достаточно двух из трёх признаков.

Осмотр и опрос. Врач оценивает характер и локализацию боли, напряжение мышц живота, вздутие, частоту пульса и давление, уточняет провоцирующие факторы — алкоголь, желчнокаменную болезнь, недавнее переедание, приём лекарств.

Ферменты крови — амилаза и липаза. Ключевой лабораторный признак — повышение уровня этих ферментов в крови в три и более раза выше нормы. Липаза считается более точным показателем, чем амилаза: она специфичнее, чувствительнее и дольше остаётся повышенной. Важный нюанс: степень повышения ферментов не отражает тяжесть болезни — при лёгкой форме цифры могут быть выше, чем при тяжёлой.

Другие анализы крови. Общий анализ (лейкоцитоз как признак воспаления, гематокрит для оценки обезвоживания), биохимия (С-реактивный белок, глюкоза, кальций, печёночные показатели, мочевина и креатинин для оценки почек), уровень триглицеридов. Эти данные помогают оценить тяжесть и найти причину.

Инструментальные методы:

• УЗИ органов брюшной полости — выполняют в первую очередь, прежде всего чтобы выявить камни в желчном пузыре и протоках как причину. Саму железу через раздутый газом кишечник видно хуже.
• Компьютерная томография (КТ) с контрастом — наиболее точный метод для оценки тяжести, выявления некроза и осложнений. Оптимально проводить её не в первые часы, а спустя несколько суток: раннее исследование недооценивает объём поражения.
• МРТ и МРХПГ — применяют для детальной оценки протоков, особенно при билиарной причине.

Оценка тяжести. Для прогноза и выбора тактики врачи используют специальные шкалы (например, критерии Ranson, шкалы APACHE II, BISAP) и оценивают признаки органной недостаточности. Именно эта оценка определяет, где лечить пациента — в обычном отделении или в реанимации.

Острый панкреатит лечат только в стационаре. Никаких домашних схем и «народных методов» — при этом заболевании они не работают и опасны. Пациента госпитализируют в хирургическое отделение, а при тяжёлой форме — в отделение реанимации и интенсивной терапии. В первые дни лечение в основном поддерживающее: его задача — снять нагрузку с железы, восполнить потери жидкости, обезболить и не допустить осложнений, пока воспаление стихает.

Основные направления лечения:

• Инфузионная терапия. Введение растворов внутривенно — основа лечения в первые сутки. При панкреатите организм теряет много жидкости, а от адекватного восполнения зависит кровоснабжение железы и других органов. Объём и темп подбирают индивидуально.
• Обезболивание. Боль при панкреатите сильная, и её адекватное купирование — обязательная часть лечения. Препараты и их сочетание подбирает врач.
• Покой для железы и питание. Короткое воздержание от еды сменяется по возможности ранним возобновлением питания — при лёгкой форме к обычной пище возвращаются в течение нескольких дней, как только стихает боль и восстанавливается аппетит. Длительное голодание, которое практиковали раньше, современными рекомендациями не поддерживается. При тяжёлом течении питание налаживают через зонд.
• Контроль симптомов и обмена. Противорвотные средства, коррекция электролитов, контроль уровня глюкозы и кальция, поддержка дыхания и работы почек при тяжёлой форме.

Лечение причины. Устранение причины не менее важно, чем поддерживающая терапия:

• При билиарном панкреатите с закупоркой желчного протока или признаками его воспаления (холангита) проводят срочную эндоскопическую процедуру — ЭРХПГ с рассечением устья протока и удалением камня. После стихания лёгкого билиарного панкреатита рекомендуют удаление желчного пузыря (холецистэктомию), нередко в ту же госпитализацию, чтобы предотвратить повторный приступ.
• При высоких триглицеридах проводят мероприятия по их снижению.

Антибиотики — не для всех. Вопреки распространённому мнению, антибиотики при остром панкреатите не назначают рутинно, «для профилактики». Их применяют только по показаниям — при инфицировании зон некроза или сопутствующей инфекции (например, холангите, сепсисе). Необоснованный приём антибиотиков не улучшает исход и повышает риск устойчивости бактерий.

Хирургическое лечение требуется главным образом при тяжёлой некротической форме, особенно при инфицировании омертвевших участков. Современный подход — «от простого к сложному» (step-up): начинают с малотравматичного дренирования скоплений жидкости, и лишь при необходимости переходят к удалению некротических тканей, по возможности малоинвазивными методами. Вмешательство стараются отложить, чтобы вокруг очага сформировалась стенка, — это улучшает результаты.

Конкретные препараты, их дозы и схемы определяет только лечащий врач исходя из формы болезни и состояния пациента. Здесь названы лишь группы средств.

Опасность острого панкреатита связана именно с осложнениями, которые развиваются при тяжёлом течении. Их принято делить на ранние и поздние.

Ранние осложнения (первые дни и недели) возникают из-за того, что воспаление и активные ферменты выходят за пределы железы и действуют на весь организм:

• Панкреонекроз — гибель участков ткани железы; это и есть суть тяжёлой формы.
• Шок — резкое падение давления из-за потери жидкости и системного воспаления.
• Полиорганная недостаточность — нарушение работы лёгких (дыхательная недостаточность), почек, сердечно-сосудистой системы. Именно она — главная причина ранних смертей при панкреатите.
• Ферментативный перитонит — воспаление брюшины из-за агрессивного панкреатического выпота.

Поздние осложнения (спустя недели) чаще связаны с присоединением инфекции:

• Инфицирование некроза и формирование гнойников (абсцессов) — одно из самых опасных осложнений, требующее хирургического лечения.
• Псевдокисты — скопления жидкости, окружённые стенкой; часть из них со временем рассасывается, часть требует вмешательства.
• Кровотечения из-за разъедания сосудов ферментами, тромбозы вен.
• Свищи, а в отдалённом периоде — развитие сахарного диабета и недостаточности ферментов, если погибла значительная часть железы.

Тяжесть осложнений напрямую зависит от того, как быстро начато лечение. Это ещё один довод в пользу немедленного вызова скорой при первых признаках приступа.

После стихания острого воспаления начинается период восстановления. При лёгкой форме он занимает одну–две недели, при тяжёлой — недели и месяцы, иногда с несколькими этапами лечения.

Питание. Расширяют рацион постепенно: от щадящей пищи небольшими порциями к обычному питанию, ориентируясь на переносимость. Основные принципы — дробность, ограничение жирного и жареного, отказ от алкоголя. Конкретные рекомендации по рациону собраны в отдельном материале «Диета при панкреатите» — её стоит соблюдать и после выписки.

Устранение причины — главное в профилактике повторов. Без этого риск нового приступа высок:

• При билиарном панкреатите ключевая мера — удаление желчного пузыря (холецистэктомия). Пока камни остаются, приступ может повториться, причём следующий бывает тяжелее.
• При алкогольном — полный и постоянный отказ от алкоголя. Это не временная мера на период лечения, а условие, без которого болезнь возвращается.
• При высоких триглицеридах — контроль обмена жиров, диета и лечение под наблюдением врача.

Общая профилактика острого панкреатита сводится к нескольким понятным пунктам: не злоупотреблять алкоголем, вовремя лечить желчнокаменную болезнь, не игнорировать её симптомы, отказаться от курения, поддерживать нормальный вес и контролировать уровень триглицеридов. Людям, перенёсшим приступ, важно наблюдаться у врача: часть тяжёлых случаев с гибелью ткани железы со временем переходит в хроническую форму с нехваткой ферментов и нарушением сахара — за этим нужно следить.

Прогноз при остром панкреатите определяется прежде всего формой болезни. При лёгком отёчном панкреатите — а это большинство случаев — исход благоприятный: воспаление стихает, ткань железы восстанавливается, и человек выздоравливает за одну–две недели. При тяжёлой некротической форме прогноз серьёзный: лечение долгое, а при инфицировании некроза и стойкой недостаточности органов сохраняется реальный риск для жизни.

На исход влияют объём поражения железы, наличие органной недостаточности и её длительность, присоединение инфекции, возраст и сопутствующие болезни, а также — что очень важно — своевременность обращения за помощью. Чем раньше начато лечение, тем выше шанс, что приступ останется лёгким и обойдётся без осложнений.

Отдельно стоит подчеркнуть: даже лёгкий приступ — не повод расслабляться. Без устранения причины (камней, алкоголя) он склонен повторяться, а повторные эпизоды опаснее и могут закладывать основу хронического панкреатита.