Открытый артериальный проток: симптомы, причины и лечение

🚨 НЕМЕДЛЕННО ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ (103 или 112), если у ребёнка (особенно грудного) резко наросла одышка и учащённое дыхание в покое, появились посинение или бледно-серый оттенок кожи и губ, вялость и отказ от еды, втяжение межрёберных промежутков при дыхании, отёчность, а кожа стала холодной и влажной. Это возможные признаки острой сердечной недостаточности и требуют экстренной помощи.

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Открытый артериальный проток — это врождённый порок сердца, при котором небольшой сосуд, соединяющий аорту и лёгочную артерию, не закрывается после рождения, как это должно происходить в норме. У плода этот проток (его исторически называют боталловым) абсолютно необходим: он позволяет крови обходить ещё не работающие лёгкие. Но с первым вдохом новорождённого он должен закрыться в течение нескольких дней. Если этого не случилось, между двумя крупными сосудами остаётся «лишнее» сообщение, через которое кровь сбрасывается неправильным путём.

Коварство этого порока в его непредсказуемости. Маленький открытый артериальный проток может десятилетиями никак себя не проявлять — человек живёт полноценной жизнью и узнаёт о нём случайно, во время УЗИ сердца по другому поводу. А вот большой проток создаёт постоянную перегрузку сердца и лёгких: сердцу приходится перекачивать значительно больший объём крови, лёгкие переполняются, и у ребёнка появляются одышка, трудности с набором веса и склонность к воспалениям лёгких.

Именно поэтому так важно вовремя услышать сигналы, которые подаёт детский организм. Сердечный шум, который врач находит при обычном осмотре, одышка и потливость во время кормления, плохая прибавка веса, частые бронхиты и пневмонии — всё это поводы показать ребёнка детскому кардиологу, а не списывать на «слабое здоровье».

В этой статье мы простым языком разберём, что такое открытый артериальный проток, почему он возникает, как проявляется в разном возрасте, чем отличается от похожих пороков сердца, как ставят диагноз и, самое главное, как его лечат сегодня. Отдельно поговорим о недоношенных детях, у которых этот порок встречается особенно часто, и о том, почему своевременное закрытие протока так важно для будущего.

Открытый артериальный проток (ОАП) — это врождённый порок сердца, при котором сохраняется незаращённое сообщение между аортой (главным сосудом, несущим кровь ко всему телу) и лёгочной артерией (сосудом, ведущим кровь к лёгким). По Международной классификации болезней 10-го пересмотра состояние кодируется как МКБ-10: Q25.0 — Открытый артериальный проток.

Чтобы понять суть порока, нужно вернуться к периоду внутриутробного развития. У плода лёгкие ещё не дышат и почти не участвуют в кровообращении: кислород ребёнок получает от матери через плаценту. Артериальный проток в это время играет роль важного «обходного канала» — он направляет кровь мимо нелёгких прямо в аорту. Это нормальная и необходимая часть кровообращения плода.

Что должно произойти при рождении. С первым криком и первыми вдохами лёгкие расправляются, давление в них падает, а уровень кислорода в крови резко возрастает. Под влиянием этих изменений стенки протока сокращаются, и он функционально закрывается обычно в первые 1–3 дня жизни, а окончательно зарастает соединительной тканью в течение нескольких недель. У доношенного ребёнка это отлаженный природой механизм.

Что происходит при ОАП. Если проток не закрылся, между аортой и лёгочной артерией остаётся открытое сообщение. Поскольку давление в аорте выше, кровь сбрасывается из аорты в лёгочную артерию — это называется сбросом слева направо. В результате «лишняя» порция крови повторно прогоняется через лёгкие и левые отделы сердца. Лёгкие переполняются кровью, а левому предсердию и желудочку приходится работать с повышенной нагрузкой. Чем шире проток, тем больше объём этого сброса и тем сильнее перегрузка.

Величина протока определяет всё. Малый проток пропускает небольшой объём крови, сердце справляется, и человек может не испытывать никаких неудобств. Большой проток создаёт значительную перегрузку: развивается сердечная недостаточность, а со временем — повышение давления в сосудах лёгких (лёгочная гипертензия). Именно от размера протока и объёма сброса зависят и симптомы, и необходимость, и сроки лечения.

Открытый артериальный проток — это врождённая особенность, то есть она формируется ещё до рождения. В большинстве случаев назвать одну конкретную причину невозможно: закрытие протока — сложный процесс, на который влияет множество факторов. Тем не менее известны обстоятельства, повышающие вероятность того, что проток не закроется.

Недоношенность. Это самый значимый фактор. У недоношенных детей механизмы закрытия протока ещё незрелые, и чем меньше срок гестации и вес при рождении, тем выше вероятность, что проток останется открытым. У глубоко недоношенных младенцев ОАП встречается очень часто и рассматривается отдельно от порока у доношенных детей, потому что и течение, и подходы к лечению здесь свои.

Генетические и хромосомные особенности. ОАП чаще встречается при некоторых генетических синдромах, в том числе при синдроме Дауна. Есть и наследственная предрасположенность: если в семье уже были случаи врождённых пороков сердца, риск несколько выше. Сам по себе изолированный проток обычно не передаётся по прямому наследству, но семейный анамнез учитывается.

Инфекции матери во время беременности. Классический пример — краснуха, перенесённая женщиной в первом триместре. Вирус краснухи способен нарушать закладку сердца и сосудов плода, и ОАП — одно из типичных проявлений врождённой краснухи. Именно поэтому так важна вакцинация от краснухи до планирования беременности.

Факторы, влияющие на плод. Повышают риск врождённых пороков в целом (и ОАП в частности) употребление алкоголя, курение, приём некоторых лекарств во время беременности без согласования с врачом, а также плохо контролируемый сахарный диабет у матери. Играют роль и неблагоприятные условия — например, беременность на большой высоте над уровнем моря, где ниже содержание кислорода.

Пол ребёнка. У девочек открытый артериальный проток встречается заметно чаще, чем у мальчиков. Причины этой закономерности до конца не ясны, но она хорошо известна.

Важно понимать: в подавляющем большинстве случаев родители никак не могли повлиять на то, закроется проток или нет. Чувство вины здесь неуместно. Знание факторов риска нужно не для поиска виноватых, а для того, чтобы вовремя обследовать ребёнка из группы риска и не пропустить порок.

Проявления ОАП напрямую зависят от размера протока и объёма сброса крови. Картина сильно различается у новорождённых, детей постарше и взрослых.

Сердечный шум. Очень часто это первый и единственный признак, который замечает врач. Кровь, устремляющаяся через проток, создаёт характерный шум, который доктор слышит фонендоскопом при обычном осмотре. Классический большой проток даёт непрерывный «машинный» шум, слышный и в фазу сокращения, и в фазу расслабления сердца. Нередко именно неожиданно услышанный шум у внешне здорового ребёнка становится поводом направить его на УЗИ сердца.

Симптомы у грудных детей при большом протоке. Здесь на первый план выходят признаки перегрузки сердца и лёгких:

• одышка и учащённое дыхание, особенно заметные при физической для младенца нагрузке — во время кормления;
• потливость при кормлении — малыш сосёт и покрывается испариной, потому что даже еда становится для перегруженного сердца работой;
• быстрая утомляемость при сосании — ребёнок ест мало, часто прерывается, отдыхает, снова берёт грудь или бутылочку;
• плохая прибавка веса и отставание в физическом развитии — организм тратит слишком много энергии на работу сердца и дыхание;
• частые бронхиты и пневмонии — переполненные кровью лёгкие более уязвимы для инфекций;
• учащённое сердцебиение, которое иногда можно заметить по пульсации.

Симптомы у детей постарше и подростков. Если проток небольшой или порок распознан поздно, симптомы могут быть стёртыми: сниженная выносливость, одышка при беге и активных играх, склонность к простудным заболеваниям, иногда отставание в росте и весе от сверстников.

Симптомы у взрослых. Небольшой проток нередко впервые обнаруживают уже во взрослом возрасте — случайно. Но при значимом сбросе крови с годами могут появиться одышка при нагрузке, сердцебиение, нарушения ритма сердца, признаки сердечной недостаточности. При развитии тяжёлой лёгочной гипертензии присоединяется синюшность кожи.

Бессимптомное течение. Стоит подчеркнуть: малый открытый артериальный проток очень часто не даёт вообще никаких жалоб. Это не значит, что о нём можно забыть — наблюдение всё равно нужно, но повседневная жизнь такого человека обычно не страдает.

Когда срочно к врачу

Немедленно вызывайте скорую помощь (103 или 112), если у ребёнка:

• резко наросла одышка, дыхание частое и затруднённое даже в покое, видно втяжение межрёберных промежутков и «раздувание» крыльев носа;
• появилось посинение или бледно-серый, землистый оттенок кожи, губ, носогубного треугольника;
• выраженная вялость, заторможенность, отказ от еды, ребёнка трудно разбудить;
• кожа стала холодной, влажной, появилась отёчность;
• всё это развивается быстро — это возможные признаки острой сердечной недостаточности.

До приезда бригады обеспечьте ребёнку покой, приподнятое положение верхней части тела, доступ свежего воздуха, не кормите насильно.

Запишитесь к детскому кардиологу в ближайшее время, если:

• врач при осмотре услышал у ребёнка сердечный шум — даже если малыш выглядит здоровым;
• ребёнок потеет и задыхается во время кормления, быстро устаёт, ест мало и с перерывами;
• есть плохая прибавка веса, отставание в физическом развитии от возрастных норм;
• ребёнок часто болеет бронхитами и пневмониями, воспаления лёгких повторяются;
• у ребёнка снижена выносливость, он отстаёт от сверстников в подвижных играх, жалуется на одышку;
• порок ранее не был исключён у ребёнка из группы риска (недоношенность, генетический синдром, краснуха у матери во время беременности).

Главная мысль этого раздела: сердечный шум, одышка при кормлении, плохая прибавка веса и частые пневмонии у ребёнка — это не «просто так». Это повод показать малыша детскому кардиологу и сделать УЗИ сердца.

Симптомы открытого артериального протока — одышка, шум в сердце, плохая прибавка веса — встречаются и при других врождённых пороках сердца, дающих сброс крови слева направо. Различить их «на слух» или по жалобам невозможно, точный диагноз ставится по УЗИ сердца. Но понимать разницу полезно, потому что тактика при разных пороках отличается.

Важно понимать: пороки могут и сочетаться — например, ОАП вместе с дефектом перегородки. Кроме того, у многих детей встречается так называемый функциональный, или «невинный», шум сердца — он не связан ни с каким пороком, возникает из-за особенностей тока крови и с возрастом проходит. Отличить «невинный» шум от шума порока может только врач по результатам обследования, поэтому любой впервые услышанный шум у ребёнка стоит уточнить с помощью УЗИ сердца.

Обследованием и лечением врождённых пороков сердца у детей занимается детский кардиолог, у взрослых — кардиолог, при необходимости совместно с кардиохирургом и специалистом по рентгенэндоваскулярным вмешательствам. Первичное подозрение чаще всего возникает у педиатра или неонатолога, услышавшего шум.

Эхокардиография (ЭхоКГ, УЗИ сердца) — главный метод. Это безопасное, безболезненное исследование без облучения, которое прямо показывает открытый проток, его размер и, что особенно важно, направление и объём сброса крови. С помощью допплеровского режима врач оценивает, насколько велика перегрузка сердца и есть ли признаки повышения давления в лёгочной артерии. Именно ЭхоКГ подтверждает диагноз и во многом определяет дальнейшую тактику.

Осмотр и аускультация. Врач выслушивает сердце, оценивает характер шума, прощупывает пульс (при большом протоке он может быть «скачущим»), измеряет артериальное давление, оценивает физическое развитие ребёнка. Это первый и очень важный этап.

Электрокардиография (ЭКГ). Показывает косвенные признаки перегрузки отделов сердца, помогает выявить нарушения ритма. Сама по себе ЭКГ диагноз не ставит, но дополняет картину.

Рентгенография грудной клетки. При значимом протоке может показать увеличение сердца и усиление лёгочного рисунка за счёт переполнения лёгких кровью. Как и ЭКГ, это вспомогательный метод.

Пульсоксиметрия. Простое измерение насыщения крови кислородом. У новорождённых скрининг пульсоксиметрией помогает заподозрить пороки сердца ещё в роддоме.

Катетеризация сердца. Инвазивное исследование, при котором тонкий катетер вводят через сосуд к сердцу. Его применяют не столько для диагноза, сколько в рамках лечения — при эндоваскулярном закрытии протока, а также в сложных случаях для точной оценки давления в лёгочной артерии, когда нужно решить вопрос об операбельности.

Дополнительное обследование может включать оценку на сопутствующие пороки и генетические особенности, если есть к этому основания. Полнота обследования нужна, чтобы выбрать оптимальный метод и время лечения.

Подход к лечению открытого артериального протока зависит от возраста пациента, размера протока, объёма сброса крови и наличия симптомов. Универсального решения нет — тактику всегда определяет врач индивидуально. Важно честно сказать: «народными средствами», травами или образом жизни закрыть проток невозможно. Если проток значим, единственный способ его устранить — закрытие.

Наблюдение. Очень маленький проток без перегрузки сердца и без симптомов у части пациентов ведут наблюдательно: регулярные визиты к кардиологу и контрольные УЗИ сердца. Иногда небольшой проток закрывается сам в течение первых месяцев жизни. Решение о наблюдении принимает врач, взвешивая размер протока и риски.

Медикаментозное лечение — прежде всего у недоношенных. У недоношенных новорождённых в определённых ситуациях проток пытаются закрыть с помощью лекарств, которые стимулируют его сокращение. Такое лечение проводится строго в стационаре под контролем неонатолога, по чётким показаниям и с учётом множества противопоказаний. Конкретные препараты, дозы и схемы здесь не приводятся сознательно: это решение и ответственность врача. У доношенных детей и взрослых лекарства проток не закрывают — они могут лишь временно облегчать симптомы сердечной недостаточности (для этого применяют определённые группы препаратов, которые подбирает кардиолог), но саму проблему не решают.

Эндоваскулярное (внутрисосудистое) закрытие — основной современный метод. Сегодня в большинстве случаев проток закрывают без разреза грудной клетки. Через прокол сосуда (обычно на бедре) к протоку под рентген-контролем подводят тонкий катетер и устанавливают специальное устройство — окклюдер (спираль или «пробку»), которое перекрывает проток. Это малотравматичное вмешательство, после которого пациент обычно быстро восстанавливается и проводит в стационаре немного времени. Метод подходит большинству детей достаточного веса и взрослых.

Хирургическое закрытие. Классическая операция заключается в перевязке или пересечении протока. К ней прибегают, когда эндоваскулярный метод по каким-то причинам неприменим — например, при очень большом протоке, особой анатомии, у маловесных недоношенных детей или при сопутствующих пороках, требующих операции. Современная хирургия этого порока хорошо отработана и даёт хорошие результаты.

Выбор метода и сроков всегда индивидуален. При большом протоке с признаками сердечной недостаточности закрытие проводят раньше, не откладывая. При малом бессимптомном протоке вопрос о закрытии и его сроках решается взвешенно, с учётом риска инфекционного эндокардита и предпочтений семьи. Это решение принимает команда специалистов вместе с родителями (или взрослым пациентом).

Важно о честности прогноза лечения. Хорошая новость в том, что закрытие протока — это, по сути, радикальное устранение порока: после успешного закрытия сердце разгружается, и во многих случаях, особенно при раннем лечении, человек может считаться практически здоровым. Но если порок долго не лечили и уже развились необратимые изменения в сосудах лёгких (тяжёлая лёгочная гипертензия), закрытие протока может быть уже противопоказано или не вернёт всё к норме. Именно поэтому так важны своевременность диагноза и лечения.

При невыявленном или нелеченом значимом протоке возможны серьёзные осложнения — ещё один довод в пользу своевременной диагностики и лечения.

Сердечная недостаточность. Постоянная перегрузка левых отделов сердца объёмом «лишней» крови со временем истощает сердечную мышцу. У грудных детей это проявляется одышкой, потливостью, плохим набором веса, у взрослых — одышкой при нагрузке, отёками, снижением выносливости.

Лёгочная гипертензия. Наиболее грозное отдалённое осложнение. Постоянный сброс крови в лёгочную артерию годами перегружает сосуды лёгких. Сначала повышение давления в них обратимо, но со временем стенки сосудов необратимо перестраиваются. В финале развивается так называемый синдром Эйзенменгера, когда давление в лёгких становится настолько высоким, что сброс крови меняет направление, появляется синюшность, а закрытие протока становится уже невозможным. Это осложнение — главная причина, почему большой проток нужно закрывать вовремя.

Инфекционный эндокардит. Открытый проток и зона турбулентного тока крови рядом с ним — уязвимое место, где могут оседать бактерии, попавшие в кровь. Развивается инфекционное воспаление внутренней оболочки сердца и сосудов — тяжёлое, опасное для жизни состояние. Риск, хотя и небольшой, сохраняется, пока проток открыт, и служит одним из аргументов в пользу его закрытия.

Аневризма протока и другие редкие осложнения. В редких случаях стенка протока может расширяться с образованием аневризмы. Возможны нарушения ритма сердца, особенно у взрослых с длительно существующим пороком.

Важно подчеркнуть: перечисленные осложнения — это сценарий нелеченого или поздно распознанного большого протока. При своевременном закрытии протока риск большинства из них резко снижается, а многие исчезают полностью.

Предотвратить сам врождённый проток напрямую нельзя, но многое можно сделать для снижения рисков во время беременности и для благополучной жизни ребёнка с этим диагнозом.

Что важно делать:

• Планировать беременность и наблюдаться у врача. До зачатия стоит убедиться в наличии прививки от краснухи, пролечить хронические болезни, компенсировать сахарный диабет.
• Отказаться от алкоголя и курения на этапе планирования и во время беременности, не принимать лекарства без согласования с врачом.
• Не пропускать УЗИ-скрининги плода — многие пороки сердца можно заподозрить ещё до рождения.
• Показать ребёнка кардиологу, если педиатр услышал шум или есть тревожные симптомы, и сделать УЗИ сердца.
• Соблюдать назначенный план наблюдения — регулярные визиты и контрольные ЭхоКГ, пока вопрос с протоком не решён.
• Заботиться о гигиене полости рта и здоровье зубов — это снижает риск попадания бактерий в кровь; вопрос о профилактике инфекционного эндокардита при стоматологических вмешательствах обсуждают с кардиологом.
• Своевременно прививать ребёнка по национальному календарю (с учётом рекомендаций кардиолога) — инфекции протекают тяжелее при перегруженном сердце.
• После закрытия протока соблюдать рекомендации по режиму и наблюдению в восстановительном периоде.

Чего делать нельзя:

• игнорировать сердечный шум, одышку при кормлении и плохую прибавку веса у ребёнка, считая это «слабостью» или нормой;
• откладывать визит к кардиологу, когда порок уже заподозрен, — при большом протоке промедление ведёт к перегрузке лёгких;
• пытаться «закрыть проток» травами, БАДами или народными средствами — это невозможно и лишь теряет драгоценное время;
• самостоятельно давать ребёнку сердечные препараты — любую лекарственную терапию назначает только врач;
• чрезмерно ограничивать активность ребёнка без рекомендаций врача — при малом протоке лишние запреты не нужны, а режим нагрузок определяет кардиолог.

Такой подход не гарантирует, что порок не возникнет, но заметно снижает риски и, главное, помогает не пропустить проблему и вовремя её решить.

Прогноз при открытом артериальном протоке в целом благоприятный — при условии своевременной диагностики и лечения. Это один из тех пороков сердца, который в большинстве случаев удаётся полностью устранить.

Хорошая новость в том, что при своевременном закрытии протока — эндоваскулярном или хирургическом — большинство пациентов возвращаются к обычной, полноценной жизни. Сердце разгружается, симптомы уходят, дети начинают нормально прибавлять в весе и развиваться. У людей, которым проток закрыли в детстве до развития осложнений, продолжительность и качество жизни обычно не отличаются от таковых у здоровых.

Прогноз хуже, если порок распознан поздно и уже развились необратимые изменения — прежде всего тяжёлая лёгочная гипертензия. В такой ситуации закрытие протока может быть уже неэффективным или противопоказанным, а болезнь принимает тяжёлое течение. Именно поэтому кардиологи так настойчиво говорят о своевременности.

Главный вывод: открытый артериальный проток — это не приговор и, в отличие от многих хронических болезней, чаще всего устранимый порок. Настоящий враг здесь — не сам проток, а поздняя диагностика. Чем раньше он выявлен и закрыт, тем ближе прогноз к полному выздоровлению.