Паратонзиллярный абсцесс: симптомы, причины и лечение

🚨 НЕМЕДЛЕННО ОБРАТИТЕСЬ К ЛОР-ВРАЧУ ИЛИ ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ (103 или 112), если на фоне больного горла появились: сильная односторонняя боль в горле, невозможность полностью открыть рот (челюсти «свело»), гнусавость и «каша во рту» при речи, обильное слюнотечение (трудно проглотить даже слюну), высокая температура, заметный отёк и выбухание с одной стороны горла, а также — особенно опасно — нарастающее затруднение глотания и дыхания. Это признаки паратонзиллярного абсцесса: гнойник почти всегда требует вскрытия, и промедление опасно распространением гноя в шею.

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Паратонзиллярный абсцесс — это скопление гноя в рыхлой клетчатке вокруг нёбной миндалины, чаще всего возникающее как осложнение недолеченной или тяжело протекающей ангины. В отличие от обычной боли в горле, которая мучает симметрично с двух сторон, здесь боль почти всегда односторонняя, стремительно нарастает за один-два дня и становится настолько сильной, что человек с трудом открывает рот, глотает и даже сглатывает слюну. Именно эта яркая, «злая» односторонность и должна насторожить в первую очередь.

Коварство состояния в том, что оно развивается быстро — иногда буквально за сутки на фоне вроде бы уже стихающей ангины. Кажется, что горло почти прошло, а потом внезапно с одной стороны всё резко ухудшается: температура снова взлетает, боль отдаёт в ухо, голос становится гнусавым, а челюсти будто «сводит». Это не «затянувшаяся простуда», а уже сформировавшийся гнойник, который сам по себе не рассосётся и который в подавляющем большинстве случаев нужно вскрывать хирургически.

Особая опасность паратонзиллярного абсцесса — его расположение. Рядом находится окологлоточное пространство и крупные сосуды шеи, а чуть ниже — вход в дыхательные пути. Если гной прорывается за пределы миндалиновой области, он может спуститься в шею и грудную клетку, вызвать угрожающие жизни осложнения — флегмону шеи, медиастинит, сепсис — или сдавить дыхательные пути. Поэтому это то состояние, при котором нельзя ждать «до понедельника» и заниматься домашним лечением.

В этой статье простым языком разберём, что такое паратонзиллярный абсцесс, почему он возникает и чем отличается от обычной ангины, по каким признакам его распознают, какие симптомы требуют немедленной помощи, как его вскрывают и лечат, а также как снизить риск того, что боль в горле однажды обернётся гнойником.

Паратонзиллярный абсцесс — это ограниченное скопление гноя в паратонзиллярной клетчатке, то есть в рыхлой ткани, которая окружает нёбную миндалину и отделяет её от мышц глотки. По Международной классификации болезней 10-го пересмотра состояние кодируется как МКБ-10: J36 — Перитонзиллярный абсцесс.

Чтобы понять, как возникает гнойник, полезно представить устройство этой зоны. Нёбная миндалина — небольшой орган лимфоидной ткани — лежит в углублении между двумя нёбными дужками (складками слизистой по бокам от язычка). Между капсулой миндалины и мышцами глотки есть прослойка рыхлой клетчатки. Эта прослойка легко пропитывается воспалительной жидкостью и служит удобным «карманом», в котором может скопиться гной.

Как формируется гнойник. Обычно всё начинается с острого тонзиллита (ангины) — воспаления самой миндалины. Если инфекция выходит за пределы капсулы миндалины, она попадает в окружающую клетчатку. Сначала развивается паратонзиллит — воспаление и отёк этой клетчатки без сформированного гноя (иногда его называют паратонзиллярным инфильтратом). Если процесс не остановить, ткань расплавляется, и в ней формируется полость, заполненная гноем, — это уже собственно паратонзиллярный абсцесс. Переход от инфильтрата к абсцессу может занять всего несколько дней.

Ключевой момент, который отличает абсцесс от простого воспаления: гной, скопившийся в замкнутой полости, сам по себе, как правило, не рассасывается. Организм отгораживает его, но не может «растворить». Поэтому основа лечения — не только подавить инфекцию лекарствами, но и дать гною выход, то есть вскрыть или дренировать полость. Это принципиальное отличие от обычной ангины, при которой достаточно лекарственного лечения.

Чаще всего абсцесс располагается сверху и спереди от миндалины (передневерхний вариант) — это самая типичная локализация. Реже гной скапливается сзади, снизу или снаружи от миндалины; наружное (боковое) расположение особенно коварно, потому что оно менее заметно при осмотре и ближе к глубоким пространствам шеи. Обычно абсцесс односторонний, двусторонние встречаются редко.

Паратонзиллярный абсцесс — это почти всегда следствие инфекции, распространившейся из миндалины или из соседних структур. Разберём основные причины и факторы, повышающие риск.

Осложнение острого тонзиллита (ангины). Самая частая причина. При ангине воспаляется сама миндалина, и при определённых условиях инфекция прорывается за её пределы в окружающую клетчатку. Особенно высок риск, если ангину не долечили, прервали курс антибиотиков раньше времени или лечили только «домашними» средствами.

Обострение хронического тонзиллита. У людей с хроническим тонзиллитом миндалины постоянно служат очагом инфекции, а рубцовые изменения нарушают отток из крипт (углублений миндалины). Это создаёт благоприятные условия для повторных абсцессов — у таких пациентов гнойник может развиваться не в первый раз.

Инфекция желёз Вебера. В области верхнего полюса миндалины расположены небольшие слизистые железы (железы Вебера). Их воспаление и закупорка считаются одной из причин, почему гнойник так часто формируется именно в передневерхней зоне — иногда даже без явной предшествующей ангины.

Одонтогенная причина (от зубов). Инфекция от больных зубов, особенно нижних задних (зубы мудрости), воспаление дёсен и осложнения после стоматологических вмешательств могут распространяться на клетчатку глотки и провоцировать абсцесс.

Микробный фактор. В посевах гноя обычно находят смешанную флору — стрептококки (в первую очередь бета-гемолитический стрептококк группы А), а также анаэробные бактерии, живущие в полости рта. Именно смешанный характер инфекции влияет на выбор антибактериальной терапии, который делает врач.

Факторы, повышающие риск:

• курение — раздражает и ослабляет слизистую глотки, ухудшает местную защиту;
• снижение иммунитета — при сахарном диабете, иммунодефицитах, приёме подавляющих иммунитет препаратов;
• позднее или неправильное лечение ангины — самолечение, прерванный курс антибиотиков;
• хронические очаги инфекции во рту и носоглотке — кариес, пародонтит, синуситы;
• молодой возраст — чаще болеют подростки и взрослые молодого возраста, хотя абсцесс возможен в любом возрасте.

Важно понимать: хотя ангина — самая частая отправная точка, абсцесс иногда развивается и без явной предшествующей «классической» ангины, из хронического очага или от зубов. Поэтому связывать его только с недавней простудой не всегда верно.

Проявления абсцесса обычно яркие и нарастают быстро — за один-два дня. Часто это происходит на фоне уже имеющейся или недавно перенесённой ангины: горло вроде бы начало стихать, и вдруг с одной стороны всё резко ухудшается. Знать характерную «связку» симптомов важно, чтобы вовремя распознать угрозу.

Сильная односторонняя боль в горле. Главный и самый заметный признак. Боль почти всегда преобладает с одной стороны, быстро становится очень интенсивной и часто отдаёт в ухо на той же стороне. Она заметно сильнее, чем при обычной ангине, и не уменьшается от привычных полосканий и таблеток для рассасывания.

Затруднение и болезненность глотания. Глотать становится настолько больно, что человек избегает еды и питья, а иногда — даже сглатывания слюны. Это резко отличает абсцесс от лёгкой боли в горле.

Тризм — невозможность полностью открыть рот. Очень характерный и важный признак. Из-за воспаления и спазма жевательных мышц, прилежащих к зоне абсцесса, человек не может широко раскрыть рот — челюсти будто «сводит». Тризм — один из ключевых признаков, отличающих абсцесс от обычной ангины, и он же затрудняет осмотр горла.

Гнусавость и «каша во рту». Из-за отёка и боли меняется речь: голос становится гнусавым, приглушённым, невнятным — говорят о «горячей картофелине во рту». Это следствие отёка мягкого нёба и ограничения его подвижности.

Обильное слюнотечение. Глотать слюну больно и трудно, поэтому она скапливается во рту и вытекает. Невозможность справиться даже со слюной — тревожный признак, говорящий о значительном отёке и сужении глотки.

Односторонний отёк и выбухание в горле. При осмотре на стороне поражения видно выбухание над миндалиной, покраснение и отёк нёбной дужки, а язычок (маленький отросток посередине мягкого нёба) смещён в здоровую сторону. Сама миндалина может быть оттеснена к центру.

Высокая температура и общая интоксикация. Характерны лихорадка (нередко 38–40 °C), озноб, выраженная слабость, головная боль, разбитость.

Увеличение и болезненность лимфоузлов шеи на стороне поражения, боль в шее, вынужденное положение головы (человек наклоняет голову к больной стороне, оберегая её).

Неприятный запах изо рта из-за гнойного процесса и участия анаэробных бактерий.

Когда срочно к врачу

Немедленно вызывайте скорую помощь (103 или 112), если:

• появилось или нарастает затруднение дыхания, чувство нехватки воздуха, шумное дыхание, синюшность губ — отёк угрожает дыхательным путям;
• невозможно проглотить даже слюну, слюна постоянно вытекает, а глотание полностью блокировано;
• быстро нарастает отёк шеи, шея становится плотной, болезненной, кожа над ней краснеет и «наливается»;
• резко ухудшается общее состояние: спутанность сознания, сильнейшая слабость, очень высокая температура с ознобом, признаки обезвоживания — возможные признаки распространения инфекции и сепсиса;
• ребёнок отказывается пить и глотать, вялый, тяжело дышит, у него обильно течёт слюна.

До приезда бригады сохраняйте вертикальное или полусидячее положение (так легче дышать), не пытайтесь есть и пить через силу, не прогревайте горло и шею.

Обратитесь к ЛОР-врачу в неотложном порядке (в тот же день), если:

• на фоне больного горла появилась резкая односторонняя боль, которая быстро усиливается и отдаёт в ухо;
• вы не можете полностью открыть рот (челюсти «свело»);
• голос стал гнусавым, речь невнятной, «как с картофелиной во рту»;
• глотать очень больно, во рту скапливается слюна;
• снова поднялась высокая температура после того, как ангина вроде бы пошла на спад;
• в горле с одной стороны видно выбухание, отёк, а язычок сместился в сторону.

Главная мысль этого раздела: паратонзиллярный абсцесс — это неотложное состояние, а не «затянувшаяся простуда». Сформировавшийся гнойник почти всегда нужно вскрывать, и чем раньше это сделает врач, тем ниже риск опасных осложнений. Ждать «само пройдёт» здесь нельзя.

Боль в горле бывает при многих болезнях, но паратонзиллярный абсцесс отличается характером и «набором» симптомов. Различать эти состояния важно, потому что тактика при них принципиально разная — от домашнего лечения до срочной операции. Окончательно разграничить их может только врач при осмотре, но ориентиры полезно знать.

Важно понимать: эти состояния связаны между собой. Абсцесс чаще всего вырастает именно из ангины, а заглоточный абсцесс — «сосед» паратонзиллярного, только гной скапливается в другом пространстве, за задней стенкой глотки. Ещё одно важное разграничение: паратонзиллит (инфильтрат) — это стадия воспаления и отёка ещё без сформированного гноя. Его иногда удаётся вылечить лекарствами без вскрытия. А вот сформировавшийся абсцесс почти всегда требует, чтобы гной выпустили. Определить, есть уже гной или нет, — задача врача.

Диагноз ставит врач-оториноларинголог (ЛОР). В типичных случаях он распознаётся уже при осмотре — картина настолько характерна, что дополнительные исследования нужны не всегда. Тем не менее задача диагностики двойная: подтвердить наличие именно гнойника (а не инфильтрата) и оценить, не распространился ли процесс за пределы миндалиновой зоны.

Осмотр глотки (фарингоскопия). Основной метод. Врач видит асимметрию: одностороннее выбухание над миндалиной, отёк и покраснение нёбной дужки, смещение язычка в здоровую сторону, оттеснённую миндалину. Уже эта картина в сочетании с жалобами (односторонняя боль, тризм, гнусавость) позволяет поставить диагноз. Тризм может затруднять осмотр, и врач учитывает это.

Диагностическая пункция. Чтобы отличить сформировавшийся абсцесс (есть гной) от инфильтрата (гноя ещё нет), врач может выполнить пробный прокол зоны выбухания тонкой иглой. Получение гноя подтверждает абсцесс и одновременно указывает точку для вскрытия. Эту манипуляцию проводит только специалист.

Инструментальная визуализация (по показаниям). В неясных случаях, при подозрении на распространение гноя в глубокие пространства шеи, при наружной локализации или у детей врач может назначить УЗИ, компьютерную томографию (КТ) шеи. Эти методы показывают точное расположение и размеры гнойника и помогают исключить осложнения — важнейшая задача, если процесс выходит за пределы миндалины.

Лабораторные анализы. Общий анализ крови отражает выраженность воспаления, назначаются и другие анализы для оценки состояния. При вскрытии гной могут отправить на посев — чтобы определить бактерии и их чувствительность к антибиотикам, хотя лечение обычно начинают, не дожидаясь результата.

Мазок из зева. Для выявления бета-гемолитического стрептококка группы А, что важно для выбора терапии и профилактики его осложнений.

Полное обследование нужно не всегда: при классической картине лечение (вскрытие) не откладывают ради анализов. Но при сомнениях или признаках распространения инфекции визуализация становится критически важной.

Лечение паратонзиллярного абсцесса — это почти всегда сочетание хирургического вмешательства (гною нужно дать выход) и лекарственной терапии. Ключевой принцип, который важно понять: одними таблетками сформировавшийся гнойник, как правило, не вылечить — его нужно вскрыть или дренировать. Поэтому лечение проводит ЛОР-врач, чаще в условиях стационара или ЛОР-кабинета, а не дома.

Вскрытие и дренирование абсцесса — основа лечения. Это главное вмешательство. Под местным обезболиванием врач вскрывает полость абсцесса в месте наибольшего выбухания, и гной выходит наружу. После этого сразу наступает заметное облегчение — боль уменьшается, спадает отёк. В некоторых случаях края разреза в последующие дни разводят повторно, чтобы гной не скапливался снова, пока полость не заживёт. Существует и другой подход — пункционное удаление гноя (аспирация иглой); выбор метода делает врач в зависимости от ситуации. Ни в коем случае нельзя пытаться «вскрыть» или «проколоть» гнойник самостоятельно — рядом крупные сосуды, и это крайне опасно.

«Абсцесстонзиллэктомия» — удаление миндалины вместе с гнойником. В некоторых случаях врач может предложить удалить поражённую миндалину сразу, вместе с вскрытием абсцесса. Такой подход рассматривают, например, при частых повторных абсцессах, тяжёлом хроническом тонзиллите, некоторых локализациях гнойника или угрозе осложнений. Решение всегда индивидуально и принимается врачом.

Антибактериальная терапия. Антибиотики — обязательная часть лечения, дополняющая вскрытие. Они подавляют инфекцию и снижают риск её распространения. Поскольку флора обычно смешанная (стрептококки и анаэробы), подбор препарата, его форму (в тяжёлых случаях — внутривенно) и длительность определяет только врач, при необходимости корректируя по результату посева. Самостоятельный приём антибиотиков «на всякий случай» недопустим: он может смазать картину, не решив проблему гноя, и способствует устойчивости бактерий.

Обезболивание и снятие воспаления. Для облегчения сильной боли и снижения температуры применяют препараты соответствующих групп, которые назначает врач. При выраженном отёке в некоторых ситуациях коротко используют и другие средства — тоже по назначению.

Поддерживающие меры. Важны достаточное питьё и щадящее питание (тёплая, но не горячая, мягкая пища), покой. При невозможности глотать и обезвоживании в стационаре проводят внутривенное восполнение жидкости. Полоскания и уход за полостью рта врач назначает индивидуально; важно: полоскать горло следует только тёплым, а не горячим раствором — тепло не должно быть чрезмерным.

Чего при абсцессе делать нельзя. Категорически не рекомендуются горячие компрессы на шею, прогревания, ингаляции паром, полоскания кипятком, растирания — тепло усиливает кровоток и может способствовать распространению гноя в глубокие ткани. Нельзя пытаться самостоятельно выдавить или проколоть гнойник.

Отдельно подчеркнём: много групп препаратов и подходов, но ни дозы, ни схемы, ни тем более необходимость операции нельзя определять самостоятельно. Это то состояние, где решает врач и где промедление опасно.

Главная опасность паратонзиллярного абсцесса — его расположение рядом с глубокими пространствами шеи, крупными сосудами и дыхательными путями. Именно риск осложнений делает это состояние неотложным. При позднем или неправильном лечении возможны серьёзные последствия.

Распространение гноя в окологлоточное пространство и шею. Если гной прорывается за пределы миндалиновой зоны, он может спуститься в окологлоточное (парафарингеальное) пространство, а оттуда — в глубокие клетчаточные пространства шеи, вызывая флегмону шеи — разлитое гнойное воспаление. Это тяжёлое, угрожающее жизни осложнение, требующее срочной операции.

Медиастинит. По клетчаточным пространствам шеи гной способен спуститься в средостение — пространство в грудной клетке между лёгкими, где расположены сердце, крупные сосуды, пищевод. Гнойный медиастинит — крайне тяжёлое, жизнеугрожающее состояние.

Нарушение дыхания. Выраженный отёк глотки и мягких тканей может сузить дыхательные пути вплоть до угрозы удушья. Это одно из самых опасных острых осложнений, требующее немедленной помощи.

Кровотечение. Рядом с зоной абсцесса проходят крупные сосуды. При распространении гнойного процесса возможно повреждение сосудистой стенки и опасное кровотечение — редкое, но грозное осложнение.

Сепсис. Попадание инфекции в кровь ведёт к общему заражению — сепсису, состоянию, угрожающему жизни и требующему интенсивного лечения.

Другие осложнения. Возможны аспирационная пневмония (при попадании гноя в дыхательные пути), тромбоз крупных вен шеи и другие тяжёлые состояния. У части пациентов после перенесённого абсцесса сохраняется склонность к повторным эпизодам.

Важно подчеркнуть: перечисленные осложнения — это сценарий запущенного или нелеченого абсцесса. При своевременном обращении к ЛОР-врачу, вскрытии гнойника и правильной антибактериальной терапии подавляющее большинство таких исходов удаётся предотвратить. Именно поэтому нельзя откладывать визит к врачу и заниматься самолечением.

Полностью застраховаться от паратонзиллярного абсцесса нельзя, но снизить риск вполне реально. Главное направление — правильно и до конца лечить ангину и следить за состоянием миндалин.

Что важно делать:

• Долечивать ангину до конца. Если врач назначил антибиотик, пройти курс полностью, не бросая при первом улучшении. Недолеченный тонзиллит — самая частая дорога к абсцессу.
• Обращаться к врачу при боли в горле с высокой температурой, а не лечиться только «домашними» средствами. Тем более — при односторонней, нарастающей боли.
• Лечить хронический тонзиллит под наблюдением ЛОР-врача. При частых ангинах и повторных абсцессах врач может обсудить удаление миндалин (тонзиллэктомию) в плановом порядке.
• Следить за здоровьем полости рта — вовремя лечить зубы, дёсны, регулярно посещать стоматолога: очаги инфекции во рту могут провоцировать абсцесс.
• Не курить — курение ослабляет защиту слизистой глотки.
• Поддерживать иммунитет — полноценно питаться, высыпаться, контролировать хронические болезни (например, сахарный диабет).
• При первых признаках абсцесса немедленно обращаться к врачу — ранняя помощь предотвращает осложнения.

Чего делать нельзя:

• игнорировать одностороннюю нарастающую боль в горле, тризм и гнусавость, считая это «обычной ангиной»;
• прогревать горло и шею, ставить горячие компрессы, дышать паром, полоскать кипятком — тепло может ускорить распространение гноя;
• пытаться самостоятельно вскрыть или выдавить гнойник — рядом крупные сосуды, это крайне опасно;
• самостоятельно назначать себе антибиотики — это смазывает картину и не решает проблему гноя;
• откладывать визит к врачу, надеясь, что «само рассосётся», — сформировавшийся абсцесс сам не проходит;
• терпеть невозможность глотать слюну и затруднение дыхания — это повод вызвать скорую, а не ждать.

Дисциплина в лечении ангины и внимание к тревожным признакам — вот что реально снижает риск столкнуться с гнойником и его осложнениями.

Прогноз при паратонзиллярном абсцессе в большинстве случаев благоприятный — при условии своевременного обращения к врачу. Это ключевая оговорка: исход почти целиком зависит от того, насколько быстро гнойник вскрыт и начато правильное лечение.

Хорошая новость в том, что при своевременном вскрытии и адекватной антибактериальной терапии облегчение наступает быстро, а выздоровление — в течение нескольких дней. После того как гной выпущен, боль резко уменьшается, спадает отёк, восстанавливаются глотание и открывание рта. Большинство пациентов полностью поправляются без последствий.

Менее благоприятно течение при позднем обращении, когда инфекция уже распространилась в шею или средостение, а также у людей с ослабленным иммунитетом и тяжёлыми сопутствующими болезнями. В этих случаях лечение сложнее и длительнее, но и тогда своевременная помощь спасает ситуацию.

Отдельно стоит сказать о риске повторов. У части людей, особенно с хроническим тонзиллитом, абсцесс может возникать снова. Поэтому после перенесённого эпизода важно наблюдаться у ЛОР-врача и обсудить, нужна ли плановая тонзиллэктомия для предотвращения рецидивов. Удаление миндалин у таких пациентов существенно снижает вероятность повторного гнойника.

Главный вывод: паратонзиллярный абсцесс — это серьёзное, но при своевременном лечении хорошо разрешающееся состояние. Настоящий враг здесь — не сам гнойник, а промедление и попытки перетерпеть его дома.