Перикардит: симптомы, причины и лечение

🚨 НЕМЕДЛЕННО ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ (103 или 112) при острой боли в груди — в первую очередь нужно исключить инфаркт миокарда. Скорую вызывают безотлагательно, если боль в груди сильная, давящая или сжимающая, отдаёт в руку, шею, челюсть, сопровождается нарастающей одышкой, холодным потом, резкой слабостью, обмороком, падением давления или набуханием вен шеи. Не пытайтесь самостоятельно решить, что «это просто перикардит»: отличить его от инфаркта и от опасного осложнения — тампонады сердца — можно только с помощью ЭКГ и врача.

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Перикардит — это воспаление перикарда, тонкой двухслойной оболочки, которая окружает сердце, словно защитный мешочек. Врачи называют её ещё околосердечной сумкой. Между её листками в норме есть немного жидкости, которая позволяет сердцу свободно скользить при каждом сокращении. Когда перикард воспаляется, листки становятся шероховатыми, трутся друг о друга, а иногда между ними скапливается лишняя жидкость — и появляется характерная боль в груди, из-за которой человек нередко в первую очередь думает об инфаркте.

И это правильная тревога. Главное, что нужно усвоить с самого начала: любая острая боль в грудной клетке требует в первую очередь исключить инфаркт миокарда. Перикардит и инфаркт могут ощущаться похоже, но это совершенно разные состояния с разной степенью угрозы, и различить их «на глаз» невозможно. Поэтому при сильной или впервые возникшей боли в груди правильное решение — не гадать, а вызывать скорую помощь.

При этом сам по себе перикардит чаще всего протекает благоприятно: во многих случаях его причина — обычная вирусная инфекция, и болезнь проходит за несколько недель. Но у части пациентов он даёт осложнения, самое опасное из которых — тампонада сердца, когда скопившаяся жидкость сдавливает сердце и мешает ему работать. Это уже неотложная, угрожающая жизни ситуация.

В этой статье мы разберём простым языком, что такое перикардит, чем его боль отличается от инфаркта (и почему на это отличие всё равно нельзя полагаться без врача), какие причины его вызывают, как его диагностируют с помощью ЭКГ и УЗИ сердца, как лечат и какие тревожные признаки требуют немедленного вызова скорой.

Перикардит — это воспаление перикарда, серозной оболочки, окружающей сердце и начальные отделы крупных сосудов. По Международной классификации болезней 10-го пересмотра острый перикардит кодируется как МКБ-10: I30 — Острый перикардит, а другие формы относятся к рубрикам I31 (другие болезни перикарда) и I32 (перикардит при болезнях, классифицированных в других рубриках).

Чтобы понять суть болезни, представим, как устроен перикард. Это не один слой, а двухслойный «мешок». Внутренний листок (висцеральный) плотно прилегает к самому сердцу, наружный (париетальный) образует более прочную наружную стенку. Между листками — узкая щель, перикардиальная полость, в которой в норме находится совсем немного (несколько чайных ложек) прозрачной смазочной жидкости. Благодаря ей сердце при каждом ударе скользит легко и беззвучно, а перикард удерживает его в правильном положении и защищает от перерастяжения.

Что происходит при перикардите. Под действием инфекции, аутоиммунного процесса или другой причины листки перикарда воспаляются. Их гладкая поверхность становится отёчной и шероховатой, покрывается наложениями. При каждом сокращении сердца воспалённые листки трутся друг о друга — отсюда и характерная боль, и особый звук, который врач слышит фонендоскопом, — шум трения перикарда. Такую форму, когда лишней жидкости почти нет, называют сухим (фибринозным) перикардитом.

Нередко в ответ на воспаление в перикардиальной полости начинает скапливаться жидкость — развивается выпот (экссудативный перикардит). Небольшой выпот сам по себе может даже уменьшить боль (листки перестают тереться), но если жидкости становится много или она накапливается быстро, она начинает сдавливать сердце снаружи. Так возникает самое опасное состояние — тампонада сердца, о которой мы подробно поговорим ниже.

По течению перикардит делят на несколько форм: острый (возникает впервые, длится до 4–6 недель), затяжной, рецидивирующий (повторяется после периодов благополучия) и хронический (длится дольше 3 месяцев). Отдельно выделяют констриктивный перикардит — исход, при котором перикард после длительного воспаления становится плотным, рубцовым и сжимает сердце, как жёсткий панцирь.

Важно понимать: в большинстве случаев острый перикардит — состояние с благоприятным прогнозом, которое хорошо поддаётся лечению. Но именно потому, что его боль имитирует инфаркт, а осложнения бывают опасными, разбираться в нём должен врач, а не сам пациент.

Причин у перикардита много, и от них зависит лечение. Иногда конкретную причину установить не удаётся — тогда говорят об идиопатическом перикардите (но за ним чаще всего скрывается невыявленная вирусная инфекция). Разберём основные группы.

Вирусные инфекции. Самая частая причина острого перикардита в развитых странах. Целый ряд обычных вирусов (респираторные, кишечные, вирусы группы герпеса и другие) может вызвать воспаление перикарда. Нередко за одну-две недели до сердечных симптомов человек переносит «простуду», ОРВИ или кишечную инфекцию, а затем появляется боль в груди. Такой перикардит обычно протекает благоприятно.

Аутоиммунные и воспалительные заболевания. Перикардит бывает проявлением системных болезней, при которых иммунная система атакует собственные ткани, — системной красной волчанки, ревматоидного артрита, системной склеродермии и других. В этих случаях перикардит — лишь часть общей картины, и лечить нужно основное заболевание.

Состояние после инфаркта миокарда. Перикардит может развиться как реакция на повреждение сердечной мышцы. Ранний вариант возникает в первые дни после инфаркта. Есть и отсроченная аутоиммунная форма — постинфарктный синдром (синдром Дресслера), который появляется через несколько недель. Похожий механизм возможен после операций на сердце и после травм.

Уремия (почечная недостаточность). При тяжёлой хронической болезни почек в крови накапливаются токсичные продукты обмена, которые раздражают перикард и вызывают уремический перикардит. Это важный признак того, что почки перестают справляться, и повод для коррекции лечения, в том числе диализа.

Туберкулёз. Туберкулёзный перикардит — важная причина, особенно в регионах с высокой заболеваемостью туберкулёзом и у людей со сниженным иммунитетом. Он опасен тем, что нередко протекает подостро, даёт большой выпот и склонен к переходу в констриктивную (сдавливающую) форму. Требует специфического длительного лечения.

Бактериальные и грибковые инфекции. Гнойный бактериальный перикардит встречается реже, но протекает тяжело: он может развиться при распространении инфекции из лёгких, при сепсисе, после травм или операций. Грибковые перикардиты возникают в основном у людей с тяжело ослабленным иммунитетом.

Онкологические заболевания. Опухоли (чаще метастазы рака лёгкого, молочной железы, а также лимфомы) могут поражать перикард и вызывать перикардит с выпотом, иногда обильным.

Другие причины. Перикардит бывает следствием лучевой терапии на область грудной клетки, некоторых нарушений обмена веществ (например, тяжёлого снижения функции щитовидной железы), травм грудной клетки, а также реакцией на отдельные лекарства.

Понимание причины принципиально: вирусный перикардит и, например, туберкулёзный, гнойный или опухолевый требуют совершенно разного лечения. Поэтому задача врача — не только снять воспаление, но и разобраться, что за ним стоит.

Проявления перикардита во многом зависят от его формы и причины, но есть характерная «связка» симптомов, которую важно знать.

Боль в груди — главный симптом острого перикардита. Она имеет несколько типичных черт, которые помогают заподозрить именно перикардит:

• По характеру боль обычно острая, колющая, режущая (реже — тупая, давящая).
• Расположение — чаще за грудиной или в левой половине груди; боль может отдавать в шею, в левое плечо, в трапециевидную мышцу (в область над лопаткой).
• Связь с дыханием — боль усиливается на глубоком вдохе, при кашле, при глотании. Это важная особенность: воспалённый перикард раздражается при движениях грудной клетки.
• Связь с положением тела — боль усиливается в положении лёжа (особенно на спине) и заметно ослабевает, когда человек садится и наклоняется вперёд. Эта «поза облегчения» очень характерна для перикардита.

Именно перемена боли при вдохе и при смене положения тела отличает её от типичной инфарктной боли. Но, повторим ключевую мысль: эти отличия — лишь ориентир для врача, а не повод самому отказаться от вызова скорой.

Повышение температуры. Часто перикардит сопровождается невысокой температурой, ознобом, общей слабостью и недомоганием — особенно если причина инфекционная. Иногда этому предшествует недавно перенесённая простуда.

Ощущение сердцебиения и перебоев. Воспаление может сопровождаться учащённым сердцебиением, чувством перебоев в работе сердца.

Одышка. Может появляться из-за того, что человек дышит поверхностно, щадя себя от боли. Но нарастающая одышка — это уже тревожный признак: она может говорить о накоплении жидкости в перикарде и требует срочной оценки.

Сухой кашель, дискомфорт при глотании. Возможны при раздражении соседних структур.

Симптомы выпота. Если в перикарде скапливается много жидкости, боль может уменьшиться, но появляются чувство тяжести или сдавления в груди, усиливающаяся одышка, иногда — отёки, увеличение живота (при хроническом течении). Быстрое накопление жидкости ведёт к тампонаде.

Отдельно стоит сказать, что перикардит нередко сочетается с воспалением самой сердечной мышцы — тогда говорят о миоперикардите. В этом случае к перечисленным симптомам могут добавляться более выраженные нарушения ритма и признаки снижения насосной функции сердца, и такое состояние требует особого внимания врача.

Когда срочно вызывать скорую

Немедленно вызывайте скорую помощь (103 или 112), если:

• возникла острая, сильная или впервые появившаяся боль в груди — в первую очередь необходимо исключить инфаркт миокарда; не тратьте время на попытки определить причину самостоятельно;
• боль давящая, сжимающая, отдаёт в левую руку, шею, нижнюю челюсть, сопровождается холодным потом, тошнотой — это может быть инфаркт;
• нарастает одышка, становится трудно дышать в покое;
• появились признаки тампонады сердца: резкая слабость, падение давления, головокружение, набухание (вздутие) вен на шее, бледность или синюшность, чувство нехватки воздуха;
• случился обморок или предобморочное состояние;
• боль в груди сопровождается учащённым, «проваливающимся» или явно неритмичным сердцебиением, чувством дурноты.

До приезда бригады примите удобное положение (при перикардите многим легче сидя с наклоном вперёд), расстегните стесняющую одежду, откройте доступ свежего воздуха, постарайтесь не двигаться и сохранять покой. Не принимайте самостоятельно никаких лекарств без указания врача или диспетчера скорой.

Обратитесь к врачу в ближайшее время (планово), если:

• была боль в груди, которая прошла, но повторяется или беспокоит при дыхании;
• после недавно перенесённой простуды появились дискомфорт в груди, слабость, небольшая температура;
• вы уже перенесли перикардит, и симптомы вернулись (возможен рецидив);
• есть заболевание почек, аутоиммунная болезнь или онкологический диагноз и появились новые жалобы со стороны сердца.

Главная мысль этого раздела: боль в груди — это не тот симптом, с которым стоит «подождать и посмотреть». Правильнее перестраховаться и показаться врачу, чем пропустить инфаркт или тампонаду.

Перикардит важно отличать от других причин боли в груди — прежде всего от инфаркта миокарда, но также от миокардита, плеврита и других состояний. Ниже приведены типичные различия. Обратите особое внимание: эта таблица нужна, чтобы понимать логику врача, а не для того, чтобы ставить себе диагноз. При острой боли в груди решение одно — вызвать скорую.

Стоит подчеркнуть несколько важных моментов. Во-первых, перикардит и инфаркт могут давать похожие изменения на ЭКГ, и разграничить их иногда непросто даже врачу — здесь помогают анализ крови (тропонин), динамика ЭКГ и УЗИ сердца. Во-вторых, эти состояния могут сочетаться: перикардит нередко развивается после инфаркта. В-третьих, перикардит часто «идёт рука об руку» с миокардитом (миоперикардит). Поэтому самостоятельная диагностика по признакам из таблицы недопустима — окончательный вывод делает врач после обследования.

Диагностику и лечение перикардита проводит врач-кардиолог (при острой боли в груди помощь начинается со скорой и приёмного отделения). Задача — подтвердить перикардит, исключить инфаркт и другие опасные состояния, оценить наличие и объём выпота и по возможности установить причину.

Осмотр и выслушивание сердца. Классический признак, который врач может услышать фонендоскопом, — шум трения перикарда, напоминающий скрип или шорох. Он выслушивается не всегда и может быть непостоянным, поэтому его отсутствие не исключает диагноз.

Электрокардиография (ЭКГ). Один из первых и главных методов. При остром перикардите ЭКГ имеет характерные, довольно типичные изменения, отличающиеся от инфарктных. ЭКГ также помогает выявить нарушения ритма. Часто исследование повторяют в динамике, потому что картина меняется по стадиям.

Эхокардиография (ЭхоКГ, УЗИ сердца). Ключевой метод для оценки жидкости в перикарде. ЭхоКГ показывает, есть ли выпот, сколько его, и — что критически важно — нет ли признаков сдавления сердца, то есть угрозы или наличия тампонады. Это исследование безопасно, безболезненно и при необходимости выполняется срочно, прямо у постели больного.

Анализы крови. Определяют маркеры воспаления, а также тропонин — белок, повышение которого говорит о повреждении сердечной мышцы (помогает отличить перикардит от инфаркта и выявить сопутствующий миокардит). По ситуации назначают анализы для поиска причины: показатели работы почек (уремия), маркеры аутоиммунных болезней, обследование на туберкулёз и инфекции.

Рентгенография грудной клетки. Может показать увеличение тени сердца при большом выпоте, а также изменения в лёгких, помогающие в поиске причины.

КТ и МРТ сердца. Применяются в сложных и неясных случаях: они детально показывают перикард, его утолщение, выпот, помогают в диагностике констриктивного перикардита и уточнении причины.

Исследование перикардиальной жидкости. Если жидкость удаляют (при тампонаде или для диагностики), её анализируют, чтобы установить природу перикардита — например, отличить гнойный, туберкулёзный или опухолевый процесс.

Объём обследования врач определяет индивидуально: при типичном благоприятном вирусном перикардите он может быть небольшим, а при подозрении на серьёзную причину или осложнения — более широким.

Лечение перикардита зависит от его формы, причины и наличия осложнений. Важно сразу сказать: конкретные препараты, их дозы и длительность подбирает только врач. Самолечение при боли в груди опасно вдвойне — и из-за риска пропустить инфаркт, и из-за возможных осложнений самого перикардита.

Лечение основного (частого) варианта. При типичном остром перикардите вирусной или неустановленной природы основу составляют противовоспалительные препараты, которые уменьшают воспаление и боль. Дополнительно нередко назначают средство, снижающее риск рецидивов (повторов) болезни. Конкретную комбинацию, дозировки и длительность курса определяет врач — здесь особенно важно пройти лечение полностью, а не бросать его при первом улучшении, потому что незаконченное лечение повышает риск возврата болезни.

Покой и ограничение нагрузок. На время острого воспаления рекомендуют ограничить физическую активность. Спортсменам и людям, ведущим активный образ жизни, обычно советуют воздержаться от нагрузок до выздоровления — сроки определяет врач. Это снижает нагрузку на воспалённое сердце.

Лечение причины — если она установлена. Это принципиально важный момент. Если перикардит вызван конкретной причиной, лечат именно её:

• при аутоиммунном заболевании — терапию основной болезни, которую ведёт ревматолог;
• при уремии — коррекцию лечения почечной недостаточности, нередко усиление диализа;
• при туберкулёзе — специфическое длительное противотуберкулёзное лечение под наблюдением фтизиатра;
• при бактериальном (гнойном) перикардите — антибактериальное лечение и, как правило, дренирование гноя в стационаре;
• при опухолевой природе — лечение основного онкологического заболевания.

При таких формах «стандартные» противовоспалительные средства без лечения причины неэффективны, поэтому так важно эту причину найти.

Неотложное лечение тампонады. Если развивается тампонада сердца, требуется срочно удалить сдавливающую жидкость. Для этого выполняют перикардиоцентез — под контролем УЗИ через прокол выводят жидкость из перикарда, освобождая сердце. Это неотложная процедура, которую проводят в стационаре, и нередко она спасает жизнь. При некоторых состояниях жидкость выводят хирургическим путём с созданием «окна» в перикарде.

Лечение при рецидивах. У части пациентов перикардит повторяется. В таких случаях врач подбирает более длительную схему противовоспалительного и противорецидивного лечения, а в упорных случаях применяют дополнительные группы препаратов, воздействующих на воспаление. Это требует терпения и наблюдения у кардиолога.

Лечение констриктивного перикардита. Когда перикард превращается в плотный сжимающий «панцирь» и лекарства уже не помогают, может потребоваться операция — перикардэктомия (удаление изменённого перикарда). Решение принимают в специализированном кардиохирургическом центре.

Важно подчеркнуть честно: большинство случаев острого перикардита лечится успешно и заканчивается полным выздоровлением. Но перикардит бывает и рецидивирующим, и переходящим в хронические формы, поэтому обещать всем «одну таблетку и навсегда забыть» было бы неправдой. Многое решает точный диагноз, полноценно пройденное лечение и наблюдение врача.

Большинство пациентов с перикардитом выздоравливают без последствий. Но важно знать об осложнениях, потому что именно они определяют серьёзность болезни и необходимость внимательного наблюдения.

Тампонада сердца — самое опасное осложнение. Это жизнеугрожающее состояние, при котором жидкость в перикарде накапливается настолько, что сдавливает сердце снаружи и не даёт его камерам нормально наполняться кровью. В результате сердце не может перекачивать достаточно крови. Тампонада проявляется нарастающей одышкой, падением артериального давления, набуханием вен шеи, резкой слабостью, бледностью или синюшностью, чувством страха, вплоть до потери сознания. Опасна не только большая, но и быстро накапливающаяся жидкость. Тампонада требует немедленного вызова скорой и экстренного удаления жидкости в стационаре.

Рецидивирующий перикардит. У заметной части пациентов болезнь после выздоровления возвращается — иногда неоднократно. Это не опасно для жизни, но снижает её качество и требует длительного лечения и наблюдения. Правильно и полностью пройденное первое лечение снижает риск рецидивов.

Констриктивный перикардит. Редкое, но серьёзное осложнение хронического или повторяющегося воспаления: перикард утолщается, рубцуется, теряет эластичность и сжимает сердце, как жёсткая оболочка. Развиваются признаки, похожие на сердечную недостаточность, — одышка, отёки, увеличение живота, слабость. Такое состояние нередко требует хирургического лечения.

Миоперикардит. Переход воспаления на сердечную мышцу может сопровождаться нарушениями ритма и снижением насосной функции сердца, что требует особого наблюдения.

Важно подчеркнуть: перечисленные осложнения — это не обязательный сценарий, а возможные варианты, к которым более склонны тяжёлые формы и определённые причины (например, туберкулёзная, гнойная, опухолевая). При своевременной диагностике и правильном лечении большинства из них удаётся избежать.

Специфической «прививки от перикардита» не существует, но снизить риск болезни, её рецидивов и осложнений вполне реально. Многое зависит от внимательного отношения к своему здоровью.

Что важно делать:

• Не игнорировать боль в груди. Любая острая или новая боль в грудной клетке — повод обратиться за помощью, а сильная боль — вызвать скорую. Это защищает и от пропущенного инфаркта, и от осложнений перикардита.
• Полностью пройти назначенное лечение. Если перикардит уже диагностирован, не бросайте лечение при первом улучшении — незаконченный курс повышает риск рецидива.
• Соблюдать покой в остром периоде. Ограничьте физические нагрузки на время, которое укажет врач, и возвращайтесь к спорту постепенно и с его одобрения.
• Лечить основные заболевания. Контроль аутоиммунных болезней, болезней почек, своевременное лечение инфекций снижают риск перикардита.
• Своевременно лечить инфекции и не переносить простуды «на ногах» — хотя вирусный перикардит не всегда предотвратим, забота о себе во время болезни разумна.
• Наблюдаться у кардиолога после перенесённого перикардита, особенно при рецидивах, и проходить контрольные ЭКГ и ЭхоКГ по назначению.
• Знать красные флаги — нарастающую одышку, обморок, падение давления, набухание вен шеи — и при их появлении сразу вызывать скорую.

Чего делать нельзя:

• самостоятельно ставить себе диагноз «перикардит» при боли в груди и на этом основании отказываться от вызова скорой — так можно пропустить инфаркт;
• терпеть нарастающую одышку, слабость, предобморочное состояние — это возможные признаки тампонады;
• самостоятельно назначать себе противовоспалительные и другие препараты — при некоторых причинах и сопутствующих болезнях они противопоказаны или требуют осторожности;
• прекращать лечение раньше срока, как только стало легче;
• возвращаться к интенсивным нагрузкам в остром периоде без разрешения врача;
• откладывать визит к врачу при повторной боли в груди после перенесённого перикардита.

Такой подход не гарантирует, что перикардит никогда не возникнет, но существенно снижает риск тяжёлого течения и осложнений.

Прогноз при перикардите в целом благоприятный, но сильно зависит от причины и формы болезни.

Хорошая новость в том, что типичный острый перикардит — чаще всего вирусной или неустановленной природы — в подавляющем большинстве случаев заканчивается полным выздоровлением. При правильном и полностью пройденном лечении симптомы уходят за несколько недель, и человек возвращается к обычной жизни. Осложнения при такой форме редки.

Вместе с тем нужно быть честными: у части пациентов болезнь склонна к рецидивам — повторяется через недели или месяцы, иногда несколько раз. Это не угрожает жизни, но требует терпения, длительного лечения и наблюдения. Именно поэтому так важно полноценно пролечить первый эпизод.

Менее благоприятен прогноз при определённых причинах и осложнениях: при туберкулёзном, гнойном, опухолевом перикардите, при развитии тампонады или констриктивного перикардита. Но и здесь своевременная диагностика и правильное лечение, в том числе хирургическое, существенно улучшают исход.

Главный вывод: перикардит — в большинстве случаев не «приговор», а излечимое воспаление. Настоящую опасность представляют не сама болезнь как таковая, а пропущенный за её «маской» инфаркт и нераспознанная вовремя тампонада. Поэтому ключ к хорошему прогнозу — не откладывать обращение к врачу при боли в груди и внимательно относиться к красным флагам.