Плеврит: симптомы, причины и лечение

🚨 НЕМЕДЛЕННО ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ (103 или 112), если боль в грудной клетке сочетается с внезапной или быстро нарастающей одышкой, учащённым сердцебиением, кровохарканьем, посинением губ, обмороком или падением давления — так могут проявляться тромбоэмболия лёгочной артерии и другие жизнеугрожающие состояния.

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Плеврит — это воспаление плевры, тонкой оболочки, которая покрывает лёгкие и выстилает грудную полость изнутри. Классический признак болезни трудно с чем-то спутать: острая колющая боль в боку или груди, которая усиливается при каждом глубоком вдохе, кашле и чихании, из-за чего человек инстинктивно начинает дышать поверхностно и «щадить» больную сторону. В этой статье разбираем плеврит: симптомы и лечение, формы болезни, методы диагностики и признаки, при которых медлить нельзя.

Главное, что важно понять о плеврите с самого начала: он почти никогда не бывает самостоятельной болезнью. Плевра воспаляется в ответ на другой процесс — пневмонию, вирусную инфекцию, туберкулёз, опухоль, тромбоэмболию лёгочной артерии, аутоиммунное заболевание. Поэтому просто «снять боль» — значит заглушить сигнал, но не решить проблему: ключевая задача врача и пациента — найти причину плеврита.

Мы разберём две формы болезни — сухой (фибринозный) и экссудативный (выпотной) плеврит, объясним, почему исчезновение боли не всегда означает выздоровление, чем плевральная боль отличается от межрёберной невралгии и инфаркта, как проходит плевральная пункция и почему от неё не стоит отказываться. Отдельно поговорим о том, какое лечение действительно работает и чего при плеврите делать категорически нельзя.

Плеврит — это воспаление плевры, серозной оболочки лёгких. Плевра состоит из двух листков: висцеральный покрывает само лёгкое, париетальный выстилает грудную клетку изнутри. Между ними находится узкая щель — плевральная полость — с несколькими миллилитрами «смазочной» жидкости, благодаря которой листки скользят друг по другу при каждом вдохе беззвучно и безболезненно.

При воспалении эта отлаженная система ломается. Листки плевры отекают, на них откладывается белок фибрин, поверхность становится шероховатой. Париетальная плевра богата болевыми рецепторами, поэтому каждое дыхательное движение, когда воспалённые листки трутся друг о друга, отзывается острой болью. Если же в плевральной полости начинает накапливаться воспалительная жидкость (выпот, или экссудат), она раздвигает листки, поджимает лёгкое и мешает ему расправляться — появляется одышка.

В Международной классификации болезней плеврит кодируется как R09.1 (плеврит) и J90 (плевральный выпот, не классифицированный в других рубриках); плевриты при туберкулёзе, опухолях и других болезнях кодируются в рубриках основного заболевания — это ещё раз подчёркивает вторичную природу процесса.

Сухой и экссудативный плеврит

Выделяют две основные формы, которые часто являются стадиями одного процесса: сухой плеврит может перейти в экссудативный по мере накопления жидкости.

Важный практический вывод: если боль в боку «прошла сама», но взамен появились одышка, тяжесть в грудной клетке, невозможность глубоко вдохнуть — это не улучшение, а вероятный переход сухого плеврита в экссудативный. Обследоваться нужно обязательно.

Как отличить плевральную боль от невралгии и инфаркта

Боль в грудной клетке — симптом десятков состояний, и путаница здесь опасна в обе стороны: можно месяц «лечить невралгию», пропуская туберкулёзный плеврит, или списать на плеврит боль сердечного происхождения.

Правило простое: любая впервые возникшая боль в грудной клетке — повод для осмотра врача, а давящая боль за грудиной с одышкой и холодным потом — повод для звонка в скорую, а не для чтения статей.

[Инфографика: строение плевры, сухой и экссудативный плеврит]

Ещё раз главный тезис этой статьи: плеврит почти всегда вторичен. Сама по себе плевра «не болеет» — она реагирует на процесс в лёгком, в соседних органах или во всём организме. Поэтому диагноз «плеврит» — это не финал обследования, а его начало: врач обязан ответить на вопрос «плеврит из-за чего?».

Пневмония — самая частая причина. Воспаление лёгкого нередко переходит на прилежащую плевру — развивается парапневмонический плеврит. Он может быть и сухим, и выпотным. Именно поэтому при пневмонии с болью в боку врач контролирует состояние плевральной полости: небольшой реактивный выпот обычно рассасывается на фоне лечения, но инфицированный выпот грозит эмпиемой — нагноением, требующим дренирования.

Вирусные инфекции. Грипп, энтеровирусы (вирусы Коксаки), респираторные вирусы могут вызывать сухой плеврит с яркой болью, но относительно доброкачественным течением. Вирусный плеврит — частая причина плевральной боли у молодых здоровых людей после перенесённой «простуды».

Туберкулёз — обязательная настороженность. В России туберкулёзный плеврит остаётся одной из главных причин экссудативного плеврита, особенно у молодых людей без явной пневмонии. Коварство в том, что туберкулёз плевры может протекать без поражения самих лёгких на снимке: субфебрильная температура, потливость по ночам, похудение, слабость, постепенно нарастающий выпот. Любой экссудативный плеврит без очевидной причины требует целенаправленного исключения туберкулёза — исследования плевральной жидкости, специальных тестов, консультации фтизиатра.

Опухоли. Метастазы в плевру (чаще при раке лёгкого, молочной железы, яичников, лимфомах) и первичная опухоль плевры — мезотелиома — вызывают упорные, рецидивирующие выпоты. Мезотелиома тесно связана с контактом с асбестом, порой за 20–40 лет до болезни, поэтому врач всегда спрашивает о профессиональном маршруте. Насторожить должны плеврит у человека старше 50 лет, выпот без температуры, быстрое повторное накопление жидкости после пункции, похудение.

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — плеврит как маска. Тромб, закупоривший ветвь лёгочной артерии, вызывает инфаркт участка лёгкого, а над ним — воспаление плевры с типичной плевральной болью. Человек и даже врач могут думать о «простудном плеврите», тогда как счёт идёт на часы. Подсказки: внезапное начало, одышка непропорциональна находкам на снимке, тахикардия, кровохарканье, недавняя операция, перелёт, гипс, тромбоз вен ног, приём гормональных контрацептивов.

Аутоиммунные заболевания. Системная красная волчанка и ревматоидный артрит нередко поражают серозные оболочки — плеврит может быть даже первым проявлением болезни. Подумать об этом стоит при повторных плевритах, сопутствующих болях в суставах, сыпи, длительной лихорадке без инфекции.

Болезни органов брюшной полости. Острый и хронический панкреатит может сопровождаться выпотом, чаще левосторонним: ферменты поджелудочной железы и воспаление диафрагмы «отзываются» в плевральной полости. Реже причиной становятся поддиафрагмальный абсцесс и болезни печени.

Травмы и медицинские вмешательства. Переломы рёбер, ушибы грудной клетки, операции на органах груди могут осложняться воспалением плевры и скоплением жидкости или крови в плевральной полости.

Сердечная недостаточность — важный «двойник». При ослабленном сердце жидкость в плевральных полостях накапливается из-за застоя, а не воспаления. Такой выпот называется транссудатом и формально плевритом не является, но внешне ситуация похожа: одышка, тяжесть, жидкость на снимке. Различить воспалительный экссудат и застойный транссудат позволяет только анализ плевральной жидкости — и от ответа кардинально зависит лечение: в одном случае лечат сердце, в другом ищут инфекцию или опухоль.

Картина болезни складывается из двух групп признаков: собственно плевральных и симптомов основного заболевания.

Симптомы сухого (фибринозного) плеврита:

• острая колющая боль в боку или грудной клетке — главный симптом; усиливается при глубоком вдохе, кашле, чихании, смехе, наклонах в здоровую сторону;
• боль уменьшается в положении лёжа на больном боку — так ограничивается движение поражённой половины грудной клетки; это характерная особенность, отличающая плеврит от многих других причин боли в груди;
• поверхностное щадящее дыхание — человек инстинктивно «бережёт» больную сторону, дышит часто и неглубоко;
• сухой рефлекторный кашель, который сам же и усиливает боль;
• повышение температуры — от небольшой до высокой, в зависимости от причины;
• слабость, недомогание.

При воспалении плевры в области верхушки диафрагмы боль может отдавать в плечо, шею или живот, имитируя болезни сердца, желчного пузыря и даже «острый живот».

Симптомы экссудативного (выпотного) плеврита:

• боль стихает — жидкость раздвигает воспалённые листки, и они перестают тереться друг о друга;
• нарастает одышка — сначала при нагрузке, затем и в покое; лёгкое поджато жидкостью и не может полноценно расправляться;
• тяжесть, распирание, ощущение «переливания» в поражённой половине груди;
• вынужденное положение — сидя или полулёжа, иногда с наклоном в больную сторону;
• сухой кашель, отставание половины грудной клетки при дыхании;
• при большом выпоте — сердцебиение, синюшность губ, невозможность лежать.

Плюс к этому — симптомы причинного заболевания: гнойная мокрота и лихорадка при пневмонии, ночная потливость и похудение при туберкулёзе, боли в суставах при аутоиммунных болезнях, отёки ног при сердечной недостаточности.

Когда срочно к врачу

Вызывайте скорую помощь (103 или 112), если:

• боль в груди сочетается с внезапной одышкой и учащённым сердцебиением — так проявляется ТЭЛА, состояние, при котором помощь нужна немедленно;
• появилось кровохарканье — прожилки или сгустки крови в мокроте;
• одышка нарастает быстро, трудно говорить, синеют губы;
• боль давящая, за грудиной, с холодным потом и страхом смерти;
• высокая температура сопровождается спутанностью сознания, падением давления.

Запишитесь к врачу в ближайшие дни, если:

• боль при вдохе держится больше 2–3 дней или возвращается;
• боль «прошла», но появились одышка и тяжесть в груди;
• температура выше 38 °C держится более трёх суток или возвращается после улучшения;
• беспокоят ночная потливость, похудение, длительный субфебрилитет;
• плеврит уже был раньше и симптомы повторяются.

Помните: стихание боли при плеврите — не всегда хорошая новость. Если на смену боли пришла одышка, жидкость в плевральной полости, скорее всего, накапливается, и тянуть с обследованием нельзя.

Обследование начинается с осмотра терапевта или врача-пульмонолога. Уже беседа и стетоскоп дают опытному врачу очень много.

Осмотр и аускультация. Врач оценивает, симметрично ли дышит грудная клетка, выслушивает лёгкие. При сухом плеврите слышен шум трения плевры — характерный звук, похожий на скрип снега или трение кожи, который слышен и на вдохе, и на выдохе и не исчезает после покашливания. При выпоте дыхание над зоной жидкости ослаблено или не проводится вовсе, а перкуторный звук притуплен.

Рентгенография грудной клетки — первый инструментальный шаг: показывает выпот (затемнение с характерной косой границей), пневмонию, опухоль, изменения при туберкулёзе. Небольшое количество жидкости (менее 200–300 мл) рентген может не увидеть.

УЗИ плевральной полости — сегодняшний стандарт при подозрении на выпот. Ультразвук обнаруживает даже 5–10 мл жидкости, точно определяет её количество и лучшую точку для пункции, показывает спайки и осумкования. Метод безвреден, его можно повторять сколько угодно раз для контроля.

Компьютерная томография (КТ) назначается, когда нужно детально рассмотреть лёгкие и плевру: исключить опухоль, ТЭЛА (КТ с контрастированием сосудов), осумкованный выпот, оценить лимфоузлы. При подозрении на тромбоэмболию КТ-ангиография выполняется безотлагательно.

Плевральная пункция (торакоцентез) — ключевое исследование при выпоте. Через тонкую иглу под местной анестезией из плевральной полости берут жидкость. Процедура занимает 10–20 минут и переносится легче, чем ожидает большинство пациентов. Анализ жидкости отвечает на главные вопросы:

• транссудат или экссудат — застой (сердце, печень, почки) или воспаление;
• цитология — есть ли опухолевые клетки;
• посев и микроскопия — какая инфекция вызвала процесс, включая специальные исследования на туберкулёз;
• биохимические показатели, помогающие отличить туберкулёзный, опухолевый и панкреатогенный выпот.

Пациенту важно понимать: пункция — это одновременно и диагностика, и лечение. Удаление жидкости сразу облегчает дыхание, а её анализ — самый короткий путь к диагнозу. Отказ от пункции «из страха» — самая частая причина запоздалых диагнозов туберкулёза и опухолей плевры.

Дополнительно назначают общий и биохимический анализы крови, анализ мокроты, ЭКГ (исключить сердечную патологию), тесты на туберкулёзную инфекцию, при подозрении на аутоиммунную болезнь — иммунологические анализы. Если причина выпота остаётся неясной, выполняют биопсию плевры, в том числе при торакоскопии — осмотре плевральной полости через видеокамеру.

Стратегия лечения строится на принципе, который проходит через всю эту статью: лечат не плеврит, а его причину. Конкретные препараты, дозы и длительность терапии определяет только врач — по результатам обследования.

Лечение основного заболевания — фундамент всего.

• Парапневмонический плеврит — антибактериальная терапия пневмонии, подобранная врачом; при неосложнённом течении выпот рассасывается вместе с разрешением воспаления в лёгком.
• Вирусный плеврит обычно проходит самостоятельно за одну–две недели; задача лечения — облегчить боль и наблюдать, не накапливается ли жидкость.
• Туберкулёзный плеврит лечит фтизиатр в условиях противотуберкулёзной службы: длительная многокомпонентная терапия по установленным схемам. Самолечение или прерванный курс — прямой путь к лекарственно-устойчивому туберкулёзу.
• Опухолевый плеврит ведёт онколог: лечение основной опухоли, повторные пункции, при быстром накоплении жидкости — плевродез (введение в плевральную полость веществ, «склеивающих» листки плевры, чтобы жидкости негде было скапливаться) либо установка постоянного плеврального катетера.
• ТЭЛА — неотложное лечение в стационаре препаратами, влияющими на свёртывание крови.
• Аутоиммунные плевриты — терапия основного заболевания у ревматолога.
• Выпот при сердечной недостаточности — лечение сердца у кардиолога; по мере компенсации жидкость уходит.

Обезболивание. При выраженной плевральной боли врач назначает противовоспалительные обезболивающие препараты — они уменьшают и боль, и само воспаление плевры, позволяя дышать глубже и эффективнее откашливаться. Группы препаратов, дозы и длительность приёма подбираются индивидуально с учётом противопоказаний.

Удаление жидкости. При большом выпоте, вызывающем одышку, выполняют разгрузочную пункцию, а при гнойном выпоте (эмпиеме) или продолжающемся накоплении — дренирование: в плевральную полость устанавливают тонкую трубку для постоянного оттока. При эмпиеме дренирование сочетают с мощной антибактериальной терапией, в запущенных случаях требуется операция.

Дыхательная гимнастика. По мере стихания боли врач рекомендует упражнения с глубоким дыханием — они помогают лёгкому полностью расправиться и снижают риск спаек и шварт (сращений между листками плевры).

Чего при плеврите делать нельзя:

• греть грудную клетку — грелки, компрессы, бани и «прогревания» при инфекционном процессе способствуют распространению воспаления и превращению выпота в гной;
• глушить боль обезболивающими без диагноза — исчезнувшая боль не означает исчезнувшую болезнь: под маской «прошедшего плеврита» могут прятаться туберкулёз, опухоль и ТЭЛА;
• отказываться от плевральной пункции — это безопасная процедура под контролем УЗИ, дающая и диагноз, и облегчение;
• самостоятельно принимать антибиотики — неправильный препарат смазывает картину, мешает посевам и формирует устойчивость бактерий;
• прерывать назначенное лечение при первом улучшении, особенно при туберкулёзе и пневмонии.

Без своевременного лечения плеврит может привести к серьёзным последствиям.

• Эмпиема плевры — нагноение выпота. Состояние резко ухудшается: гектическая лихорадка с ознобами, проливные поты, интоксикация. Требует дренирования и интенсивного лечения в стационаре, нередко — операции.
• Спайки и шварты — сращения между листками плевры после перенесённого воспаления. Массивные спайки ограничивают подвижность лёгкого и вызывают хроническую одышку.
• Фиброторакс — «панцирь» из плотной соединительной ткани вокруг лёгкого после неразрешившегося выпота или эмпиемы; лёгкое перестаёт полноценно дышать, иногда нужна операция по его «освобождению» (декортикация).
• Осумкованный плеврит — жидкость отграничивается спайками в замкнутые полости, которые трудно дренировать.
• Дыхательная недостаточность — при массивном выпоте, сдавливающем лёгкое и смещающем органы средостения.
• Прогрессирование основной болезни — самое важное «осложнение»: пока плеврит лечат прогреваниями и обезболивающими, туберкулёз, опухоль или ТЭЛА уходят в запущенную стадию.

Специфической профилактики плеврита не существует — предупреждать нужно болезни, которые к нему приводят.

• Лечите пневмонию и респираторные инфекции правильно: под контролем врача, полным курсом, без самодеятельности с антибиотиками.
• Вакцинируйтесь против гриппа ежегодно и против пневмококковой инфекции — по показаниям (возраст 65+, хронические болезни лёгких, сердца, диабет).
• Проходите флюорографию или рентгенографию в установленные сроки — это основа раннего выявления туберкулёза и опухолей лёгких.
• Откажитесь от курения — главного фактора риска рака лёгкого и хронических болезней органов дыхания.
• Контролируйте хронические заболевания: сердечную недостаточность, аутоиммунные болезни, панкреатит.
• Профилактика тромбозов при длительных перелётах, операциях, постельном режиме — по рекомендациям врача.
• При работе с асбестом и промышленной пылью — строгое соблюдение защитных мер и регулярные профосмотры.

Прогноз при плеврите определяется не самим воспалением плевры, а его причиной — и это ещё один аргумент в пользу полноценного обследования.

Благоприятный прогноз — у вирусных и неосложнённых парапневмонических плевритов: при правильном лечении они разрешаются за одну–три недели, как правило без последствий. Туберкулёзный плеврит при вовремя начатой и полностью пройденной терапии тоже излечивается, хотя лечение длительное.

Серьёзный прогноз — при эмпиеме плевры, опухолевых плевритах и плеврите на фоне ТЭЛА: здесь исход напрямую зависит от сроков диагностики и возможностей лечения основного заболевания. Даже при онкологическом процессе современные методы — плевродез, постоянные катетеры, системная терапия опухоли — позволяют контролировать выпот и сохранять качество жизни.

После перенесённого экссудативного плеврита врач обычно назначает контрольный снимок или УЗИ через несколько недель — чтобы убедиться, что жидкость ушла, лёгкое расправилось и не сформировались значимые спайки.