Пневмоторакс: первые признаки, причины и лечение

🚨 НЕМЕДЛЕННО ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ (103 или 112), если возникла ВНЕЗАПНАЯ острая боль в груди с одной стороны и нарастающая одышка — после травмы, сильного кашля или без видимой причины (особенно у высокого худого молодого человека). Тревожные признаки угрозы жизни: губы и лицо синеют, дыхание частое и поверхностное, выступает холодный пот, падает давление, набухают вены на шее, нарастает беспокойство и слабость — это возможный напряжённый пневмоторакс. Не ждите, что «само пройдёт», не терпите боль, не садитесь за руль сами — вызывайте скорую. До приезда бригады примите положение полусидя, расстегните одежду, стесняющую грудь, и старайтесь дышать спокойно.

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Пневмоторакс — это состояние, при котором воздух попадает в плевральную полость, то есть в узкую щель между лёгким и грудной стенкой, и лёгкое начинает спадаться. В норме этого пространства почти нет, и именно отрицательное давление в нём удерживает лёгкое расправленным. Как только туда прорывается воздух, лёгкое теряет опору, сжимается — и человек внезапно чувствует резкую боль в груди и нехватку воздуха. Пневмоторакс всегда развивается остро и всегда требует внимания врача.

Особенность этого состояния в том, что оно может возникнуть буквально среди полного здоровья. Классический пример — высокий, худощавый молодой человек, который ничем серьёзным не болел и вдруг во время обычного дня, кашля или физической нагрузки ощущает удар боли в боку и одышку. Но пневмоторакс бывает и осложнением давних болезней лёгких, и следствием травмы грудной клетки, и результатом медицинских процедур.

Главная опасность в том, что часть случаев может быстро перейти в жизнеугрожающую форму — напряжённый пневмоторакс, когда воздух с каждым вдохом накапливается в груди, сдавливает сердце и крупные сосуды. Тогда счёт идёт на минуты. Поэтому так важно уметь распознать первые признаки и не медлить с вызовом скорой.

В этой статье мы простым языком разберём, что такое пневмоторакс, почему он возникает, как отличить его от инфаркта, приступа паники и других состояний с болью в груди, как ставят диагноз, чем лечат и — что особенно важно — почему после первого эпизода так велика вероятность повторения и как её снизить.

Пневмоторакс — это патологическое скопление воздуха или газа в плевральной полости, приводящее к спадению (коллапсу) лёгкого. По Международной классификации болезней 10-го пересмотра состояние кодируется как МКБ-10: J93 — Пневмоторакс; отдельно выделяют спонтанный пневмоторакс (J93.0–J93.1) и травматический (S27.0).

Чтобы понять суть, представим, как устроено дыхание. Каждое лёгкое окружено двумя тонкими листками плевры: один плотно покрывает само лёгкое, другой выстилает изнутри грудную клетку. Между ними — плевральная полость, узкая щель с небольшим количеством смазки и отрицательным давлением. Именно это «присасывающее» давление, как вакуум между двумя стеклянными пластинами, удерживает лёгкое прижатым к грудной стенке и расправленным. Когда грудная клетка на вдохе расширяется, лёгкое послушно следует за ней и наполняется воздухом.

Что происходит при пневмотораксе. Если в плевральной полости появляется дефект — разрыв на поверхности лёгкого или рана в грудной стенке, — воздух устремляется в эту щель. Отрицательное давление исчезает, «вакуум» пропадает, и лёгкое, как сдувающийся воздушный шар, спадается к корню. Спавшееся лёгкое перестаёт участвовать в дыхании, площадь газообмена резко сокращается — отсюда внезапная одышка и нехватка кислорода.

Отдельно стоит напряжённый пневмоторакс — самая грозная форма. Здесь дефект работает как клапан: на вдохе воздух заходит в плевральную полость, а на выдохе не может выйти обратно. С каждым дыхательным движением давление в груди растёт, спавшееся лёгкое сдавливается всё сильнее, а затем воздух начинает смещать сердце и крупные сосуды в здоровую сторону, пережимая их. Приток крови к сердцу падает, давление обрушивается — развивается угрожающее жизни состояние, которое требует немедленной декомпрессии.

Пневмоторакс принято делить на несколько видов, и это деление важно для понимания причин:

• Первичный спонтанный — возникает без предшествующей болезни лёгких, у внешне здоровых людей (чаще молодых).
• Вторичный спонтанный — осложняет уже имеющееся заболевание лёгких (ХОБЛ, астму, буллёзную болезнь и другие).
• Травматический — следствие травмы грудной клетки (закрытой или проникающей ранения).
• Ятрогенный — результат медицинских вмешательств (например, пункции, установки катетера, биопсии лёгкого, искусственной вентиляции).

Пневмоторакс всегда означает, что где-то возникло сообщение между воздухоносными путями и плевральной полостью либо между внешней средой и грудью. Причины этого сообщения разные.

Разрыв субплевральных булл и «пузырьков». Самая частая причина первичного спонтанного пневмоторакса. У некоторых людей под плеврой, чаще в верхушках лёгких, есть тонкостенные воздушные пузырьки — буллы и блебы. Стенка такого пузырька очень хрупкая и может внезапно лопнуть — тогда воздух из лёгкого прорывается в плевральную полость. Что интересно, часто это происходит в покое, а не при рекордной нагрузке.

Типичный портрет пациента и роль телосложения. Первичный спонтанный пневмоторакс заметно чаще случается у высоких, худых, молодых мужчин. Считается, что у людей высокого роста в верхушках лёгких давление распределяется так, что буллы там формируются легче. Существенную роль играет курение, в том числе вейпов: оно многократно повышает риск.

Хронические болезни лёгких. Причина вторичного спонтанного пневмоторакса. Здесь лёгочная ткань уже изменена, и разрыв происходит на её фоне. Чаще всего это ХОБЛ и эмфизема (разрушенные, перерастянутые участки лёгкого), а также бронхиальная астма в тяжёлом обострении, муковисцидоз, тяжёлые инфекции (в том числе туберкулёз и деструктивные пневмонии), интерстициальные болезни лёгких, некоторые онкологические процессы. Вторичный пневмоторакс опаснее первичного: у таких пациентов и без того сниженный дыхательный резерв.

Травма грудной клетки. Перелом ребра, ушиб, а тем более проникающее ранение (нож, осколок) могут повредить лёгкое или открыть грудную стенку — воздух попадёт в плевральную полость. Травматический пневмоторакс нередко сочетается с попаданием крови в плевральную полость.

Медицинские процедуры (ятрогенный пневмоторакс). Некоторые вмешательства рядом с лёгкими и плеврой несут риск случайного прокола: пункция и катетеризация подключичной вены, биопсия лёгкого или плевры, торакоцентез, блокады. Отдельно — баротравма при искусственной вентиляции лёгких у тяжёлых пациентов.

Провоцирующие обстоятельства. Резкий перепад давления при авиаперелётах и особенно при подводном погружении (дайвинге) может спровоцировать разрыв ослабленного участка лёгкого. Сильный приступообразный кашель, натуживание, игра на духовых инструментах иногда становятся «последней каплей». Важно понимать: часто пневмоторакс развивается и вовсе без явного провокатора.

Знание причины принципиально: при вторичном пневмотораксе нужно лечить и основную болезнь лёгких, при травме — исключать сопутствующие повреждения, а при первичном — планировать профилактику рецидива.

В отличие от многих лёгочных болезней, пневмоторакс почти всегда начинается внезапно — человек нередко может назвать не только день, но и минуту начала.

Внезапная острая боль в груди с одной стороны. Ведущий и самый частый симптом. Боль обычно резкая, колющая или режущая, возникает на стороне поражённого лёгкого — в боку, за грудиной или в области лопатки. Она усиливается при вдохе, кашле, движении. В первые часы боль может быть очень сильной, затем иногда притупляется, но это не значит, что проблема разрешилась.

Нарастающая одышка и нехватка воздуха. Второй ключевой признак. Спавшееся лёгкое выключается из дыхания, и человеку становится трудно вдохнуть полной грудью. При небольшом пневмотораксе одышка умеренная, при большом объёме воздуха или напряжённом пневмотораксе она стремительно нарастает вплоть до удушья.

Сухой кашель. Раздражение плевры нередко вызывает рефлекторный сухой кашель, который, в свою очередь, усиливает боль.

Учащённое сердцебиение и дыхание. Организм пытается компенсировать нехватку кислорода: пульс учащается, дыхание становится частым и поверхностным (глубоко вдохнуть больно и трудно).

Синюшность (цианоз). Посинение губ, кончиков пальцев, кожи лица — признак того, что кислорода в крови не хватает. Это тревожный симптом, говорящий о большом объёме поражения.

Асимметрия дыхания. Со стороны можно заметить, что поражённая половина грудной клетки как будто «отстаёт» при дыхании, движется меньше здоровой.

Подкожная эмфизема. Иногда воздух проникает под кожу груди, шеи, лица — кожа вздувается, а при надавливании ощущается характерное поскрипывание, похожее на хруст снега. Само по себе это обычно не опасно, но требует оценки врача.

Симптомы напряжённого пневмоторакса. Это отдельная, крайне опасная картина: резко нарастающая одышка и удушье, выраженная синюшность, холодный липкий пот, сильная слабость и беспокойство, падение артериального давления, частый слабый пульс, набухание вен на шее. Такое состояние развивается быстро и без немедленной помощи ведёт к остановке кровообращения.

Стоит помнить: при небольшом первичном пневмотораксе симптомы иногда бывают стёртыми — умеренная боль и лёгкая одышка, которые человек списывает на «потянул мышцу» или «продуло». Но даже небольшой пневмоторакс требует осмотра врача, потому что предсказать, будет ли он нарастать, заранее нельзя.

Когда срочно к врачу

Немедленно вызывайте скорую помощь (103 или 112), если:

• возникла внезапная резкая боль в груди с одной стороны в сочетании с нарастающей одышкой — особенно после травмы, сильного кашля или без видимой причины;
• дыхание становится всё более затруднённым, не хватает воздуха в покое, приходится «ловить» вдох;
• синеют губы и лицо, кожа бледнеет, выступает холодный пот;
• появились слабость, головокружение, чувство дурноты, частый слабый пульс, падение давления — признаки возможного напряжённого пневмоторакса;
• на шее и груди вздулись вены, кожа «поскрипывает» при надавливании и отёк воздуха быстро распространяется;
• боль в груди и одышка возникли у человека с известной болезнью лёгких (ХОБЛ, астма, эмфизема) — такой пневмоторакс особенно опасен.

До приезда бригады: помогите человеку принять положение полусидя, обеспечьте покой и приток свежего воздуха, расстегните стесняющую одежду. Не давайте есть и пить, не заставляйте лежать плашмя, не пытайтесь «вправить» ничего самостоятельно. При проникающем ранении груди не извлекайте инородный предмет из раны.

Обратитесь к врачу как можно скорее, если:

• была умеренная боль в боку и лёгкая одышка, которые не проходят или повторяются;
• вы уже переносили пневмоторакс раньше и снова чувствуете похожие ощущения;
• недавно перенесли травму грудной клетки или медицинскую процедуру на грудной клетке и появился дискомфорт при дыхании.

Главная мысль этого раздела: сочетание внезапной односторонней боли в груди и нарастающей одышки — это всегда повод для экстренной оценки, а не для выжидания.

Внезапная боль в груди с одышкой бывает при нескольких серьёзных состояниях, и на глаз их различить невозможно — нужен врач и обследование. Но понимать, о чём идёт речь, полезно, потому что все эти ситуации требуют быстрой помощи.

Важно понимать: паническую атаку ставят только после исключения опасных причин. Ощущение нехватки воздуха и боль в груди слишком часто списывают на «нервы», а за ними может скрываться пневмоторакс или другая неотложная патология. Поэтому при первом таком эпизоде правильный путь — не самоуспокоение, а осмотр врача.

Диагноз пневмоторакса при выраженной картине врач может заподозрить уже при осмотре, но подтверждают его инструментально. Первичной помощью занимаются скорая помощь и приёмное отделение стационара, дальнейшим ведением — хирург, торакальный хирург, пульмонолог.

Осмотр и физикальное обследование. Врач оценивает частоту дыхания, насыщение крови кислородом, давление, пульс, симметричность дыхания. При выстукивании над зоной скопления воздуха звук становится «коробочным», а при выслушивании дыхание над спавшимся лёгким ослаблено или не слышно. При напряжённом пневмотораксе смещение сердца и падение давления заметны сразу.

Рентгенография грудной клетки — основной метод. Обзорный снимок в большинстве случаев показывает воздух в плевральной полости, край спавшегося лёгкого и позволяет оценить объём пневмоторакса. Это быстрый и доступный метод первой линии.

Компьютерная томография (КТ) грудной клетки. Более точный метод. КТ незаменима, когда рентген неоднозначен, когда нужно оценить небольшой пневмоторакс, найти буллы и другие изменения лёгких, спланировать операцию или разобраться в сложных случаях (например, при тяжёлой ХОБЛ, когда крупные буллы можно спутать с пневмотораксом).

УЗИ грудной клетки. Всё чаще используется в неотложных ситуациях, особенно при травме, — позволяет быстро выявить воздух в плевральной полости прямо у постели пациента.

Оценка насыщения крови кислородом и газов крови. Пульсоксиметрия и при необходимости анализ газов артериальной крови показывают, насколько нарушен газообмен, и помогают определить тяжесть.

Важный нюанс: при классической картине напряжённого пневмоторакса с падением давления жизнеспасающие действия начинают немедленно, не дожидаясь рентгена — промедление здесь опаснее, чем отсутствие снимка. Это решает врач у постели пациента.

Цель лечения — удалить воздух из плевральной полости, дать лёгкому расправиться и не допустить (или устранить) жизнеугрожающую форму. Тактика зависит от вида пневмоторакса, его объёма, симптомов и состояния лёгких. Лечением пневмоторакса занимаются только в условиях стационара — самопомощь здесь невозможна.

Наблюдение и кислород. При небольшом первичном пневмотораксе у стабильного пациента без выраженной одышки иногда выбирают выжидательную тактику: воздух из плевральной полости постепенно всасывается сам. Пациента наблюдают, часто дают дышать кислородом (это ускоряет рассасывание воздуха) и контролируют состояние снимками. Такое решение принимает только врач.

Плевральная пункция (аспирация воздуха). При умеренном объёме воздуха врач может вывести его через тонкую иглу или катетер, введённые в плевральную полость. Лёгкое расправляется, состояние облегчается. Это менее травматично, чем дренаж, и в ряде случаев первичного пневмоторакса применяется первым.

Дренирование плевральной полости — ключевой метод. При большом объёме воздуха, выраженной одышке, вторичном и травматическом пневмотораксе устанавливают плевральный дренаж — трубку, которую вводят в плевральную полость и подсоединяют к системе, откачивающей воздух. Лёгкое постепенно расправляется, дефект в его ткани за это время закрывается. Дренаж остаётся на несколько дней, пока не прекратится выход воздуха и лёгкое не расправится полностью.

Экстренная декомпрессия при напряжённом пневмотораксе. Это неотложная манипуляция, спасающая жизнь: врач срочно вводит в грудную клетку иглу или устанавливает дренаж, чтобы выпустить скопившийся под давлением воздух и снять сдавление сердца и сосудов. Её выполняют немедленно, как только состояние распознано.

Хирургическое лечение. Операция нужна, когда воздух продолжает поступать и лёгкое не расправляется, при повторных эпизодах, при двустороннем поражении, а также у людей особых профессий и увлечений (лётчики, водолазы). Чаще всего это малотравматичная видеоторакоскопия (VATS): через небольшие проколы удаляют буллы, которые прорвались, и выполняют плевродез — процедуру, «склеивающую» листки плевры, чтобы полость больше не могла заполниться воздухом. Это резко снижает риск рецидива. Объём и метод операции определяет торакальный хирург.

Обезболивание и лечение основной болезни. Пациенту обеспечивают обезболивание (боль при дренаже бывает выраженной) и, если пневмоторакс вторичный, лечат заболевание лёгких, на фоне которого он возник. Конкретные препараты и их дозы подбирает только врач; никаких схем лечения нельзя определять самостоятельно.

Важно честно сказать: даже после успешного расправления лёгкого сохраняется склонность к повторению, поэтому большое значение имеет то, что будет после выписки, — вторичная профилактика.

Большинство пневмотораксов при своевременном лечении разрешаются благополучно, но без помощи или при тяжёлом фоне возможны серьёзные осложнения.

Напряжённый пневмоторакс. Самое грозное осложнение. Нарастающее давление в груди сдавливает сердце и крупные сосуды, приток крови к сердцу падает, развивается коллапс кровообращения и остановка сердца. Без немедленной декомпрессии это смертельно.

Рецидив (повторный пневмоторакс). После первого эпизода первичного спонтанного пневмоторакса вероятность повторения на той же стороне значительна, и с каждым следующим эпизодом риск растёт. Именно поэтому при повторных случаях предлагают операцию.

Скопление крови или жидкости в плевральной полости. Пневмоторакс может сочетаться с попаданием крови (гемоторакс), особенно при травме, а иногда осложняется присоединением инфекции и нагноением (эмпиема плевры).

Незакрывающийся дефект и незаправляющееся лёгкое. Иногда воздух продолжает поступать долго, лёгкое не расправляется — это требует хирургического вмешательства.

Отёк лёгкого при расправлении. Редкое осложнение, возникающее иногда при быстром расправлении долго спавшегося лёгкого; требует внимания врачей.

Дыхательная недостаточность. У пациентов с уже больными лёгкими (вторичный пневмоторакс) даже небольшое спадение может резко ухудшить и без того сниженный газообмен и привести к тяжёлой нехватке кислорода.

Важно подчеркнуть: перечисленные осложнения — это сценарий позднего обращения или тяжёлого фона. При быстрой помощи большинство пациентов полностью восстанавливаются.

Полностью застраховаться от пневмоторакса нельзя, особенно от первого эпизода. Но снизить риск повторения и осложнений вполне реально — и здесь многое зависит от самого человека.

Что важно делать:

• Полностью отказаться от курения — это самая важная мера. Курение (включая вейпы и кальян) многократно повышает риск как первого, так и повторного пневмоторакса. Отказ заметно снижает вероятность рецидива.
• Наблюдаться у врача после перенесённого эпизода — выполнять контрольные снимки и рекомендации, чтобы убедиться, что лёгкое полностью расправилось.
• Лечить основное заболевание лёгких (ХОБЛ, астму, другие болезни), если пневмоторакс был вторичным, — это часть профилактики.
• Соблюдать сроки восстановления — временно избегать тяжёлых физических нагрузок и подъёма тяжестей столько, сколько скажет врач.
• Знать красные флаги — при повторении внезапной односторонней боли в груди и одышки сразу вызывать скорую, не выжидая.
• Своевременно обсуждать с врачом плановую операцию (плевродез) при повторных эпизодах — она надёжно снижает риск.

Чего делать нельзя:

• нырять с аквалангом (дайвинг) после перенесённого пневмоторакса — как правило, это противопоказано пожизненно, если не выполнена радикальная операция; перепад давления под водой крайне опасен;
• летать на самолёте, пока лёгкое полностью не расправилось и не прошёл рекомендованный врачом срок; о планируемых перелётах нужно советоваться с врачом;
• продолжать курить — это прямой путь к рецидиву;
• терпеть внезапную боль в груди с одышкой и ждать, что «пройдёт само», — при пневмотораксе промедление опасно;
• самостоятельно интерпретировать симптомы как «нервное» или «мышечное» и отказываться от осмотра при первом эпизоде.

Отдельно стоит сказать о профессиях и увлечениях, связанных с перепадами давления (лётчики, водолазы, парашютисты): после пневмоторакса вопрос допуска решается индивидуально и, как правило, только после радикального хирургического лечения.

Прогноз при пневмотораксе в большинстве случаев благоприятный, но он сильно зависит от вида пневмоторакса, скорости оказания помощи и состояния лёгких.

Хорошая новость в том, что при своевременном лечении первичный спонтанный пневмоторакс, как правило, разрешается полностью, и лёгкое восстанавливает свою функцию. Молодые здоровые люди после эпизода обычно возвращаются к обычной жизни. Современные малотравматичные операции при повторных случаях позволяют радикально снизить риск рецидива.

Менее благоприятен прогноз при вторичном пневмотораксе на фоне тяжёлых болезней лёгких: у таких пациентов меньше дыхательного резерва, осложнения бывают тяжелее, а лечение сложнее. Отдельная угроза — напряжённый пневмоторакс: при быстрой помощи он полностью обратим, но при промедлении смертельно опасен.

Отдельно нужно честно сказать о склонности к рецидивам: после первого эпизода первичного пневмоторакса повторение — не редкость, поэтому отказ от курения и наблюдение у врача принципиально важны. При повторных эпизодах хирургическое лечение сводит риск к минимуму.

Главный вывод: пневмоторакс — острое, порой опасное, но в большинстве случаев успешно излечиваемое состояние. Настоящий враг здесь — не сам факт спадения лёгкого, а промедление с обращением за помощью и продолжение курения после эпизода.