Постгерпетическая невралгия: симптомы, причины и лечение

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Постгерпетическая невралгия — это стойкая, изматывающая боль, которая остаётся или возвращается после того, как опоясывающий герпес («опоясывающий лишай») уже прошёл. Высыпания зажили, корочки отпали, а боль в том же месте никуда не делась: она может жечь, стрелять, пронзать кожу при малейшем прикосновении и не давать спать неделями и месяцами. Это самое частое и самое тягостное осложнение опоясывающего герпеса, и особенно уязвимы перед ним пожилые люди.

Главная особенность этой боли в том, что она нейропатическая — то есть возникает не из-за нового повреждения тканей, а из-за того, что вирус повредил сам нерв. Именно поэтому привычные обезболивающие, которые мы принимаем от головной или зубной боли, здесь работают плохо или не работают совсем. Многие пациенты месяцами глотают безрецептурные анальгетики без всякого эффекта, теряя время и веру в лечение. А между тем существуют специальные группы препаратов, которые подбирает врач-невролог именно для такой боли.

В этой статье мы простым языком разберём, что такое постгерпетическая невралгия, почему она возникает после опоясывающего герпеса и почему одни люди страдают от неё годами, а другие не сталкиваются вовсе. Расскажем, как отличить эту боль от других причин, какие симптомы требуют срочного обращения к врачу (особенно если герпес затронул область глаза), как её лечат сегодня и — что важнее всего — как её можно предотвратить.

Отдельно поговорим о том, о чём часто молчат: хроническая боль истощает не только тело, но и психику. Депрессия и тревога — не «слабость характера», а закономерные спутники длительной боли, и они тоже требуют внимания и лечения.

Постгерпетическая невралгия — это хроническая нейропатическая боль, которая сохраняется в зоне перенесённого опоясывающего герпеса после того, как кожные высыпания зажили. По Международной классификации болезней 10-го пересмотра состояние кодируется как МКБ-10: B02.2 — Опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы (постгерпетическая невралгия); дополнительно может использоваться код G53.0.

Чтобы понять природу этой боли, нужно вернуться к самому опоясывающему герпесу. Его вызывает вирус варицелла-зостер — тот самый, что вызывает ветряную оспу. После перенесённой в детстве ветрянки вирус не исчезает: он затаивается в нервных узлах вдоль позвоночника и черепных нервов и может «спать» там десятилетиями. Когда иммунитет ослабевает — с возрастом, из-за болезни или стресса, — вирус пробуждается, размножается и по ходу нерва выходит к коже. Так возникает опоясывающий герпес: болезненная полоса пузырьковых высыпаний, обычно на одной половине туловища или лица.

Что происходит с нервом. Пробудившийся вирус повреждает не только кожу, но и сам нерв, по которому он путешествует, а также нервный узел, где он «жил». Это воспаление и повреждение оставляют после себя рубцы и изменённые, «сломанные» нервные волокна. Такой нерв начинает работать неправильно: он посылает в мозг сигналы боли даже тогда, когда никакого раздражителя нет, и многократно усиливает обычные прикосновения. Мозг, в свою очередь, привыкает к постоянному потоку болевых сигналов и сам становится более чувствительным. Именно поэтому боль сохраняется и после того, как кожа полностью зажила, — источник боли теперь не в коже, а в повреждённом нерве и в нервной системе.

Когда невралгию считают постгерпетической. Боль в зоне высыпаний в остром периоде опоясывающего герпеса — это нормально и ожидаемо. О постгерпетической невралгии говорят тогда, когда боль сохраняется дольше обычного срока заживления — как правило, больше 3 месяцев после начала болезни (некоторые специалисты используют порог в 1 месяц для «подострой» боли). Чем дольше держится боль, тем более она склонна к затяжному течению.

Ключевое, что нужно понять о природе этой боли: это боль от повреждённого нерва, а не от воспаления тканей. Отсюда все её особенности — и характер (жжение, прострелы, удары током), и то, что она плохо поддаётся обычным обезболивающим, и то, что лечат её принципиально иначе.

Причина постгерпетической невралгии всегда одна — перенесённый опоясывающий герпес и вызванное им повреждение нерва. Но далеко не у каждого, кто переболел опоясывающим герпесом, развивается стойкая невралгия. Поэтому гораздо важнее понимать, какие факторы повышают этот риск.

Пожилой возраст — главный фактор. Это самое важное. У молодых людей постгерпетическая невралгия развивается редко, а вот с возрастом риск резко растёт. После 60 лет он становится значимым, а после 70 лет стойкая боль сохраняется у существенной доли переболевших. Связано это и с возрастными изменениями нервной системы, которая хуже восстанавливается, и с ослаблением иммунитета, из-за которого сам опоясывающий герпес протекает тяжелее.

Тяжесть острого опоясывающего герпеса. Чем обильнее была сыпь и чем сильнее была боль в остром периоде, тем выше вероятность, что боль перейдёт в хроническую. Особенно неблагоприятный признак — выраженная, интенсивная боль ещё до появления сыпи и в первые дни болезни.

Локализация на лице, особенно в области глаза. Опоясывающий герпес с поражением тройничного нерва (лицо, лоб, область вокруг глаза) чаще осложняется стойкой невралгией и протекает тяжелее. Именно поэтому такой локализации уделяют особое внимание.

Ослабленный иммунитет. Сахарный диабет, онкологические заболевания, ВИЧ-инфекция, приём препаратов, подавляющих иммунитет (например, после трансплантации или при аутоиммунных болезнях), — всё это утяжеляет опоясывающий герпес и повышает риск осложнений, включая невралгию.

Позднее начало противовирусного лечения. Если противовирусные препараты при опоясывающем герпесе не были назначены вовсе или были начаты слишком поздно, вирус успевает сильнее повредить нерв. Раннее лечение — один из немногих факторов риска, на который можно повлиять.

Наличие «предвестниковой» боли. Когда боль, жжение или покалывание в будущей зоне высыпаний появляются за несколько дней до самой сыпи (продромальный период), это тоже связано с более высоким риском затяжной невралгии.

Важно понимать: часть этих факторов (возраст, сопутствующие болезни) изменить нельзя, но на два ключевых момента повлиять можно — это своевременное противовирусное лечение самого опоясывающего герпеса и вакцинация до болезни. К профилактике мы ещё вернёмся отдельно.

Главный и по сути единственный симптом — это боль, но боль совершенно особого, нейропатического характера. Она возникает в той же зоне, где были высыпания опоясывающего герпеса, — обычно это полоса на одной половине грудной клетки, живота, спины или на лице. Проявления бывают очень разными и часто сочетаются друг с другом.

Жгучая, ноющая боль. Многие описывают её как постоянное жжение, будто на коже ожог или её «печёт». Эта боль может быть фоновой, не отпускающей ни днём, ни ночью, и именно она особенно выматывает.

Стреляющая боль, «удары током». Внезапные короткие прострелы, вспышки боли, будто по нерву проходит электрический разряд. Они возникают спонтанно, без всякой видимой причины, и застают человека врасплох.

Аллодиния — боль от обычного прикосновения. Это очень характерный и мучительный признак. Кожа в зоне поражения становится настолько чувствительной, что боль вызывает то, что в норме болеть не должно: прикосновение одежды, простыни, дуновение ветра, струя воды в душе, лёгкое поглаживание. Из-за этого человек не может носить привычную одежду, спать на поражённом боку, иногда избегает объятий.

Зуд, покалывание, ощущение мурашек. Помимо боли, в зоне поражения бывают неприятные ощущения онемения, ползания мурашек, покалывания, иногда навязчивый зуд, который тоже трудно терпеть.

Снижение чувствительности. Парадоксально, но наряду с болью и повышенной чувствительностью к прикосновению в той же зоне кожа может быть частично онемевшей, «чужой» на ощупь. Это отражает повреждение нерва.

Влияние на сон, настроение и повседневную жизнь. Постоянная боль лишает сна, изматывает, снижает аппетит и работоспособность. Человек становится раздражительным, тревожным, замыкается в себе. При длительном течении закономерно развиваются тревога и депрессия — и это не «слабость», а прямое следствие хронической боли, которое тоже нужно лечить.

Интенсивность боли колеблется: она может усиливаться от холода, прикосновения, усталости, стресса и ослабевать в покое. У одних людей боль умеренная и постепенно затихает за несколько месяцев, у других — тяжёлая и держится годами.

Когда срочно к врачу

Сама по себе постгерпетическая невралгия — это хроническое состояние, а не неотложное. Но есть ситуации, связанные с опоясывающим герпесом и его осложнениями, при которых медлить нельзя.

Немедленно обратитесь за помощью, если при опоясывающем герпесе или после него:

• высыпания или боль появились на лице, особенно вокруг глаза, на лбу, на кончике или крыле носа — это признак офтальмического (глазного) герпеса, который угрожает зрению; нужен срочный осмотр офтальмолога;
• появились покраснение глаза, боль в глазу, светобоязнь, снижение или затуманивание зрения — это может означать поражение самого глаза;
• сыпь начала распространяться широко по телу, вышла за пределы одной полосы (диссеминация) — особенно опасно у людей с ослабленным иммунитетом; это требует срочной оценки врача;
• появились сильная головная боль, светобоязнь, скованность шеи, спутанность сознания, слабость в конечностях, асимметрия лица — тревожные признаки поражения нервной системы;
• развились слабость мышц, нарушение движения в зоне поражения — возможно вовлечение двигательных нервов.

Обязательно и как можно скорее обратитесь к врачу, если:

• у вас начался опоясывающий герпес (боль и пузырьковая сыпь полосой на одной стороне тела) — противовирусное лечение максимально эффективно в первые 72 часа, и именно раннее начало снижает риск постгерпетической невралгии;
• боль в зоне перенесённого герпеса не проходит после заживления кожи или держится дольше нескольких недель;
• обычные обезболивающие не помогают — это повод не увеличивать их дозу самостоятельно, а обратиться к неврологу за подбором правильного лечения;
• на фоне длительной боли появились подавленность, потеря интереса к жизни, нарушения сна, а тем более мысли о нежелании жить — это требует безотлагательной помощи, боль и депрессию нужно лечить вместе.

Отдельно подчеркнём: мысли о том, что «так больше жить невозможно», нельзя оставлять наедине с собой. Хроническая боль может доводить до отчаяния, и это состояние поддаётся лечению. Обязательно скажите об этом врачу или близким.

Боль в грудной клетке, спине или на лице может иметь множество причин. Постгерпетическую невралгию отличает связь с перенесённым опоясывающим герпесом и нейропатический характер боли. Ниже — сравнение с состояниями, за которые её чаще всего принимают.

Важно понимать: при боли в грудной клетке в первую очередь всегда нужно исключить опасные причины — прежде всего проблемы с сердцем. Поэтому новую, непонятную боль в груди нельзя списывать на «невралгию» самостоятельно — оценить её должен врач. Диагноз постгерпетической невралгии ставят тогда, когда есть чёткая связь с перенесённым опоясывающим герпесом и типичный характер боли.

Диагностикой и лечением постгерпетической невралгии занимается врач-невролог. В большинстве случаев диагноз ставится клинически — то есть на основании беседы и осмотра, без сложных исследований.

Беседа и история болезни. Ключевой момент — связь боли с перенесённым опоясывающим герпесом. Врач расспросит, когда была сыпь, где именно она располагалась, как долго держится боль, каков её характер. Само описание боли (жжение, прострелы, реакция на прикосновение) очень характерно и часто позволяет поставить диагноз уже на этом этапе.

Осмотр. В зоне перенесённого герпеса нередко видны следы заживших высыпаний — участки рубчиков, изменённой пигментации. Врач оценивает чувствительность кожи: как правило, обнаруживается сочетание сниженной чувствительности к уколу и температуре с повышенной болезненностью на прикосновение (аллодиния). Это типичная картина нейропатической боли.

Специальные опросники. Для оценки нейропатического характера боли и её интенсивности используют специальные шкалы и опросники. Они помогают подтвердить, что боль именно нейропатическая, и в дальнейшем следить за эффективностью лечения.

Когда нужны дополнительные исследования. Если картина нетипична, боль расположена необычно, есть слабость мышц или другие настораживающие признаки, врач может назначить дополнительные обследования — например, МРТ, чтобы исключить другие причины (сдавление нерва, проблемы позвоночника, другие заболевания). При боли в грудной клетке может понадобиться обследование сердца (ЭКГ и другое), чтобы исключить кардиологические причины. Эти исследования нужны не для подтверждения самой невралгии, а для того, чтобы не пропустить что-то другое.

В целом же постгерпетическая невралгия — тот случай, когда внимательный расспрос и осмотр важнее любых анализов. Главное — вовремя дойти до невролога, а не месяцами лечиться обычными обезболивающими без результата.

Сразу о главном и честно: быстро и полностью «выключить» эту боль удаётся не всегда. Постгерпетическая невралгия лечится, у большинства пациентов боль значительно уменьшается, но лечение требует времени, терпения и подбора. Цель — не обязательно полностью убрать боль, а снизить её до переносимого уровня, вернуть сон, активность и качество жизни. Лечением руководит врач-невролог, и подбор препаратов всегда индивидуален.

Почему обычные обезболивающие не подходят. Это принципиальный момент. Привычные безрецептурные анальгетики и противовоспалительные средства действуют на боль от воспаления и повреждения тканей. А постгерпетическая невралгия — это боль от повреждённого нерва, и на неё они почти не влияют. Поэтому увеличивать дозу «обычных» обезболивающих бессмысленно и небезопасно — нужны совсем другие группы препаратов.

Группы препаратов от нейропатической боли. Основу лечения составляют лекарства, которые «успокаивают» перевозбуждённые нервы и снижают передачу болевых сигналов. Их несколько групп, и все они назначаются только врачом, поскольку требуют правильного подбора, постепенного наращивания и учёта противопоказаний:

• противосудорожные препараты (антиконвульсанты), которые уменьшают патологическую возбудимость нервов, — часто препараты первой линии при нейропатической боли;
• некоторые антидепрессанты — они применяются здесь не как «лекарства от плохого настроения», а как средства, изменяющие проведение боли в нервной системе (это их доказанное обезболивающее действие при нейропатической боли);
• средства для местного применения — пластыри и препараты, которые действуют прямо в зоне боли и уменьшают чувствительность кожи;
• в отдельных тяжёлых случаях — более сильные обезболивающие препараты, но строго под контролем врача и на ограниченное время.

Важно: конкретные препараты, их дозы и схемы в этой статье намеренно не называются. Подбор — это работа врача. Он учитывает возраст, другие болезни, принимаемые лекарства, переносимость. Нередко нужного эффекта достигают комбинацией средств из разных групп, а на подбор уходит несколько недель. Не бросайте лечение, если оно не подействовало в первые дни, — многим препаратам нужно время, и об изменениях нужно сообщать врачу, а не менять схему самостоятельно.

Немедикаментозные и вспомогательные методы. В дополнение к лекарствам могут применяться физиотерапия, чрескожная электронейростимуляция, а при тяжёлой, не поддающейся боли — специальные методы, которые проводят в центрах лечения боли (например, различные блокады). Целесообразность таких методов оценивает врач.

Обязательно — внимание к настроению и сну. Лечение хронической боли невозможно в отрыве от психологического состояния. Нарушенный сон и депрессия усиливают боль, а боль усиливает их — образуется замкнутый круг. Поэтому важной частью лечения становятся нормализация сна, а при необходимости — помощь в отношении тревоги и депрессии, психотерапия. Об этом не стыдно говорить с врачом — это часть лечения, а не что-то отдельное.

Терпение и партнёрство с врачом. Лечение постгерпетической невралгии — это марафон, а не спринт. Ведите дневник боли, отмечайте, что помогает и что усиливает боль, регулярно бывайте на приёмах. Именно совместная работа с неврологом, а не поиск «волшебной таблетки», даёт наилучший результат.

Постгерпетическая невралгия сама по себе не опасна для жизни, но её длительное течение серьёзно влияет на здоровье и качество жизни, а некоторые связанные с ней состояния требуют особого внимания.

Депрессия и тревожные расстройства. Это, пожалуй, самое частое и самое недооценённое последствие. Постоянная, изматывающая боль, особенно у пожилого человека, который и без того может быть одинок или ограничен в движении, закономерно ведёт к подавленности, тревоге, потере интереса к жизни. В тяжёлых случаях появляются мысли о нежелании жить. Это не «капризы» и не слабость — это осложнение хронической боли, которое нужно распознавать и лечить. Близким важно не отмахиваться от жалоб пожилого человека на боль и настроение.

Нарушения сна и истощение. Ночная боль и аллодиния лишают сна месяцами. Хроническое недосыпание подрывает силы, снижает переносимость боли, ухудшает память и внимание, обостряет другие болезни.

Социальная изоляция и потеря активности. Из-за боли человек перестаёт выходить из дома, отказывается от привычных дел, общения, физической активности. Это, в свою очередь, усугубляет и боль, и депрессию.

Снижение аппетита и потеря веса. Особенно у пожилых постоянная боль и подавленность приводят к отказу от еды, потере веса, ослаблению организма.

Осложнения самого опоясывающего герпеса. Отдельно нужно помнить, что при поражении области глаза (офтальмический герпес) возможны серьёзные осложнения со стороны зрения вплоть до его стойкого снижения — поэтому такая локализация всегда требует участия офтальмолога.

Все эти последствия — весомый довод в пользу того, чтобы не терпеть боль в одиночку, а как можно раньше обратиться за помощью и лечить не только боль, но и её спутников — бессонницу и депрессию.

В отличие от многих хронических болезней, постгерпетическую невралгию во многом можно предупредить. Профилактика действует на двух уровнях: не дать развиться самому опоясывающему герпесу и — если он уже начался — снизить риск того, что боль станет хронической.

Что важно делать:

• Рассмотреть вакцинацию против опоясывающего герпеса. Это самый надёжный способ профилактики, особенно для людей старшего возраста и с ослабленным иммунитетом. Вакцинация снижает и риск заболеть опоясывающим герпесом, и риск развития постгерпетической невралгии. Целесообразность, сроки и вид вакцины обсудите с врачом.
• При первых признаках опоясывающего герпеса — сразу к врачу. Боль, жжение и односторонняя пузырьковая сыпь полосой — повод обратиться за помощью в тот же день. Раннее противовирусное лечение (в первые 72 часа) уменьшает тяжесть болезни и снижает риск стойкой невралгии.
• Полноценно долечивать опоясывающий герпес и выполнять назначения врача, не бросая лечение на полпути.
• Поддерживать иммунитет насколько возможно: лечить сопутствующие болезни (например, держать под контролем сахарный диабет), полноценно питаться, высыпаться, избегать переутомления.
• Своевременно обращаться к неврологу, если боль не проходит после заживления кожи, — чем раньше начато правильное лечение, тем лучше результат.
• Беречь психологическое состояние: не оставаться с болью наедине, говорить о ней с близкими и врачом, следить за настроением и сном.

Чего делать нельзя:

• терпеть боль месяцами и заглушать её всё большими дозами обычных обезболивающих — это неэффективно, опасно для желудка, почек и печени и лишь оттягивает правильное лечение;
• игнорировать начавшийся опоясывающий герпес в надежде, что «само пройдёт», особенно в пожилом возрасте, — так теряется драгоценное время для противовирусного лечения;
• оставлять без внимания герпес на лице и в области глаза — здесь промедление угрожает зрению;
• самостоятельно менять назначенные препараты, дозы или резко их отменять — препараты от нейропатической боли требуют постепенного изменения под контролем врача;
• замалчивать подавленное настроение и мысли о нежелании жить — об этом обязательно нужно сказать врачу.

Главная мысль этого раздела: многое в судьбе постгерпетической невралгии решается заранее — вакцинацией и своевременным лечением опоясывающего герпеса. А если боль уже возникла, её не нужно терпеть — ей есть чем помочь.

Прогноз при постгерпетической невралгии осторожно-обнадёживающий и очень индивидуальный. Важно понимать обе стороны: с одной стороны, эту боль редко удаётся полностью «выключить» одномоментно; с другой — со временем и при правильном лечении она у большинства людей значительно ослабевает.

Хорошая новость в том, что у многих пациентов боль постепенно уменьшается сама. Повреждённые нервы медленно восстанавливаются, и у значительной части людей боль заметно стихает в течение нескольких месяцев, а иногда проходит и полностью. Правильно подобранное лечение помогает пережить этот период с приемлемым качеством жизни и ускоряет облегчение.

Менее благоприятно течение бывает у пожилых людей, при исходно очень сильной боли, при поражении лица и при ослабленном иммунитете. У части таких пациентов боль сохраняется годами и требует длительного лечения. Но и в этих случаях современные подходы позволяют существенно снизить её интенсивность и вернуть человеку сон, активность и общение.

Честный вывод такой: постгерпетическая невралгия — это не быстрая история и не всегда полностью излечимая, но почти всегда — управляемая. Настоящую беду приносит не сама боль, а её недооценка: когда человек месяцами терпит, лечится неподходящими средствами и остаётся один на один с болью и подавленностью. Своевременная помощь невролога, терпеливый подбор лечения и внимание к настроению меняют исход к лучшему.