Пролактинома: симптомы, причины и лечение

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Пролактинома — это доброкачественная опухоль гипофиза, маленькой железы в основании головного мозга, которая вырабатывает избыточное количество гормона пролактина. Несмотря на пугающее слово «опухоль», речь идёт о неопасном в онкологическом смысле образовании: пролактинома почти никогда не перерождается в рак и, что особенно важно, обычно прекрасно поддаётся лечению обычными таблетками. Это одна из тех эндокринных болезней, где своевременная диагностика меняет всё.

Проявляется пролактинома по-разному у женщин и у мужчин, и в этом кроется часть её коварства. У женщин избыток пролактина рано и заметно сбивает менструальный цикл, вызывает бесплодие и иногда выделения из груди, поэтому опухоль нередко находят на ранней стадии, пока она совсем небольшая. У мужчин же симптомы более скрытые — снижение полового влечения, проблемы с потенцией, утомляемость — их легко списать на стресс, возраст или усталость. Из-за этого у мужчин опухоль часто выявляют позже, когда она успевает вырасти и начать давить на соседние структуры мозга.

Именно с крупной пролактиномой связаны самые тревожные симптомы: упорные головные боли и нарушение зрения, особенно выпадение боковых полей. Гипофиз расположен рядом с перекрёстом зрительных нервов, и растущая опухоль может их сдавливать. Эти признаки — красные флаги, при которых нельзя ждать: нужны эндокринолог и МРТ.

В этой статье мы простым языком разберём, что такое пролактинома, почему повышается пролактин (и почему далеко не всегда виновата опухоль), как болезнь проявляется у мужчин и женщин, какие симптомы требуют срочного обращения к врачу, как ставят диагноз и, главное, почему в большинстве случаев с этой болезнью удаётся справиться без операции.

Пролактинома — это доброкачественная опухоль (аденома) гипофиза, клетки которой бесконтрольно вырабатывают гормон пролактин. В результате его уровень в крови стойко повышается — это состояние называют гиперпролактинемией. По Международной классификации болезней 10-го пересмотра пролактинома проходит по коду МКБ-10: D35.2 — Доброкачественное новообразование гипофиза, а связанное с ней состояние — E22.1 — Гиперпролактинемия.

Чтобы понять суть болезни, полезно представить, как работает гипофиз. Это маленькая, размером с горошину, железа, подвешенная на тонкой ножке к основанию мозга, в костном «кармане» — турецком седле. Гипофиз называют дирижёром эндокринного оркестра: он управляет щитовидной железой, надпочечниками, половыми железами и выработкой множества гормонов. Один из них — пролактин, гормон, который в норме отвечает прежде всего за выработку грудного молока после родов. У здорового небеременного человека пролактина в крови немного.

Что происходит при пролактиноме. Из клеток, производящих пролактин (их называют лактотрофами), формируется опухолевый узел, который продолжает выделять гормон, не подчиняясь обычным сигналам организма. Пролактина становится слишком много, и он вмешивается в работу половой системы: подавляет выработку гормонов, управляющих яичниками и яичками. Отсюда и главные последствия — нарушение цикла и бесплодие у женщин, снижение либидо и потенции у мужчин.

Пролактиномы принято делить по размеру, и это деление очень важно для тактики:

• Микропролактинома — опухоль меньше 10 мм. Встречается чаще всего, особенно у женщин. Она слишком мала, чтобы давить на окружающие структуры, поэтому проявляется только гормональными нарушениями. Такие опухоли, как правило, растут медленно или не растут вовсе.
• Макропролактинома — опухоль 10 мм и больше. Помимо гормональных симптомов, она может механически сдавливать соседние структуры — зрительные нервы, ткань самого гипофиза, вызывать головные боли. Чаще встречается у мужчин.

Ключевое, что стоит запомнить: слово «опухоль» здесь не означает рак. Пролактинома практически никогда не бывает злокачественной и не даёт метастазов. Её опасность связана не с онкологией, а с двумя вещами — с гормональным сбоем и, у крупных опухолей, с давлением на близлежащие структуры мозга. И то и другое сегодня хорошо поддаётся лечению.

Здесь важно сразу разделить два разных вопроса. Первый — почему возникает сама опухоль-пролактинома. Второй — почему вообще повышается пролактин, ведь причин у гиперпролактинемии много, и опухоль лишь одна из них. Разберёмся по порядку.

Почему появляется пролактинома. В большинстве случаев точную причину назвать нельзя. Опухоль возникает спорадически — из-за случайной поломки в одной из клеток гипофиза, которая начинает бесконтрольно делиться. Это не следствие «неправильного» образа жизни, питания или стресса, и человек ни в чём не виноват. В редких случаях пролактинома бывает частью наследственных синдромов множественных эндокринных опухолей (например, синдрома МЭН-1), когда опухоли развиваются сразу в нескольких железах; тогда у родственников тоже могут находить эндокринные новообразования.

Но не всякий повышенный пролактин — это опухоль. Это критически важный момент, потому что паниковать при виде цифры в анализе не стоит. Вот основные другие причины гиперпролактинемии, которые врач обязан исключить.

Лекарственные препараты. Очень частая причина. Пролактин повышают некоторые средства, влияющие на нервную систему (ряд препаратов от тошноты, некоторые антипсихотики и антидепрессанты, отдельные лекарства от давления и другие). Поэтому врач всегда подробно расспрашивает, что вы принимаете. Отменять или менять препараты самостоятельно нельзя — это делает только назначивший их врач.

Физиологические состояния. Пролактин естественно повышается при беременности и грудном вскармливании — это норма, а не болезнь. Кратковременно его уровень растёт при стрессе, физической нагрузке, во сне, после осмотра или пальпации молочных желёз, после полового акта. Именно поэтому один-единственный слегка повышенный результат ещё ничего не доказывает, и анализ часто пересдают.

Гипотиреоз. Сниженная функция щитовидной железы — распространённая и легко устранимая причина. При гипотиреозе организм усиленно вырабатывает вещество, которое заодно стимулирует и выработку пролактина. Поэтому при повышенном пролактине обязательно проверяют щитовидную железу — иногда всё лечение сводится к компенсации гипотиреоза.

Другие опухоли и болезни гипофиза. Иногда пролактин повышается не потому, что опухоль его производит, а потому, что крупное образование в этой области пережимает ножку гипофиза и нарушает поступление сигнала, который в норме сдерживает пролактин. Это называют «эффектом сдавления ножки», и такое умеренное повышение пролактина ведут иначе.

Хроническая почечная недостаточность, болезни печени, синдром поликистозных яичников, травмы и облучение области гипофиза также могут сопровождаться повышенным пролактином.

Макропролактин — «ложная тревога». У части людей в крови циркулирует особая крупная, биологически малоактивная форма пролактина — макропролактин. Анализ показывает высокие цифры, но реальных симптомов нет, и лечение не требуется. Хорошая лаборатория умеет это распознавать, что избавляет пациента от ненужных обследований и тревог.

Вывод прост: повышенный пролактин — это повод спокойно и по порядку разобраться в причине вместе с врачом, а не приговор «у меня опухоль мозга».

Проявления пролактиномы складываются из двух составляющих: гормональной (следствие избытка пролактина) и, при крупной опухоли, механической (следствие давления на окружающие структуры). Картина заметно различается у женщин и мужчин.

Симптомы у женщин

У женщин избыток пролактина рано вмешивается в менструальный цикл, поэтому болезнь обычно даёт о себе знать быстро.

• Нарушение менструального цикла. Самый частый и ранний признак. Месячные становятся редкими, скудными, нерегулярными или пропадают совсем (аменорея). Это следствие того, что высокий пролактин подавляет работу яичников.
• Бесплодие. Из-за нарушения овуляции беременность может не наступать. Нередко именно при обследовании по поводу бесплодия впервые находят пролактиному.
• Галакторея — выделения из груди. Появление молозива или молокоподобной жидкости из сосков вне беременности и кормления. Выделения могут быть скудными, заметными только при надавливании, или самопроизвольными.
• Снижение полового влечения, сухость, дискомфорт. Гормональный дисбаланс сказывается на либидо и состоянии слизистых.
• Снижение плотности костей. При длительном течении дефицит половых гормонов ведёт к постепенному ослаблению костной ткани.

Симптомы у мужчин

У мужчин симптомы более стёртые и неспецифичные, поэтому легко остаются нераспознанными.

• Снижение полового влечения (либидо). Часто первый, но недооценённый признак.
• Нарушение эрекции (потенции). Развивается из-за снижения уровня тестостерона, который подавляется избытком пролактина.
• Утомляемость, снижение мышечной силы, подавленное настроение. Неспецифичные жалобы, которые обычно списывают на переработку и возраст.
• Бесплодие, снижение количества сперматозоидов.
• Галакторея и увеличение грудных желёз встречаются реже, чем у женщин, но возможны.

Поскольку у мужчин нет такого явного «маячка», как сбой менструального цикла, опухоль у них чаще успевает вырасти до макропролактиномы, и на первый план выходят симптомы давления.

Симптомы крупной опухоли (давление на окружающие структуры)

Эти признаки появляются, когда макропролактинома выходит за пределы турецкого седла и давит на соседние структуры. Они одинаковы у мужчин и женщин и требуют особого внимания.

• Головные боли. Упорные, часто в области лба или за глазами, не всегда снимаются обычными обезболивающими.
• Нарушение зрения. Классический признак — выпадение боковых (височных) полей зрения: человек будто смотрит «сквозь трубу», задевает косяки, не замечает предметы сбоку. Причина — сдавление перекрёста зрительных нервов, лежащего прямо над гипофизом. Могут быть также затуманивание, двоение.
• Признаки нехватки других гормонов гипофиза. Крупная опухоль сдавливает здоровую ткань железы, и та перестаёт вырабатывать другие гормоны. Появляются слабость, зябкость, снижение давления, сонливость — признаки недостаточности щитовидной железы и надпочечников, за которые отвечает гипофиз.

Когда срочно к врачу

Немедленно вызывайте скорую помощь (103 или 112), если:

• внезапно возникла сильнейшая, «громоподобная» головная боль в сочетании с резким ухудшением зрения, двоением, тошнотой и рвотой — это может быть кровоизлияние в опухоль (апоплексия гипофиза), острое состояние;
• резко, за часы, упало зрение или выпали поля зрения;
• на фоне головной боли появились спутанность сознания, выраженная слабость, падение давления.

Обратитесь к эндокринологу в ближайшие дни (не откладывая), если:

• нарушилось или пропало зрение, «сузилось» боковое зрение — вы стали задевать предметы сбоку;
• беспокоят упорные, необычные для вас головные боли, особенно вместе с гормональными жалобами;
• у женщины сбился или пропал цикл, появились выделения из груди вне кормления;
• у мужчины снизились либидо и потенция без явной причины, особенно вместе с утомляемостью;
• не наступает беременность при регулярной половой жизни;
• анализ показал повышенный пролактин.

Главная мысль этого раздела: нарушение зрения и выпадение боковых полей зрения на фоне головных болей — это не «усталость глаз», а возможный признак давления опухоли на зрительные нервы. Такие симптомы требуют эндокринолога и МРТ, а не выжидания.

Симптомы пролактиномы — сбой цикла, бесплодие, выделения из груди, снижение либидо — встречаются при многих других состояниях. Разграничить их принципиально, потому что лечение совершенно разное. Ниже — сравнение состояний, которые чаще всего приходится различать.

Важно понимать: эти состояния могут и сочетаться, а окончательно разграничить их можно только после обследования. Например, гипотиреоз и повышенный пролактин нередко идут вместе, и коррекция щитовидной железы способна нормализовать пролактин без всякого лечения гипофиза. Поэтому подбирать диагноз «на глаз» по одним симптомам нельзя — нужен врач и анализы.

Обследование при подозрении на пролактиному проводит врач-эндокринолог. Задача диагностики двойная: во-первых, подтвердить, что пролактин действительно стойко повышен и это не «ложная тревога», а во-вторых, выяснить причину — есть ли опухоль и какого она размера.

Анализ крови на пролактин. Основной первый шаг. Кровь сдают правильно: в спокойном состоянии, без предшествующего стресса и физической нагрузки, обычно в первой половине дня, не сразу после пробуждения и без осмотра груди накануне. Поскольку пролактин чувствителен к сиюминутным влияниям, при пограничных цифрах анализ пересдают. Очень высокие значения делают диагноз пролактиномы весьма вероятным, а умеренное повышение чаще имеет другие причины.

Исключение других причин повышения. Прежде чем думать об опухоли, врач исключает частые и легко устранимые причины: подробно расспрашивает о принимаемых лекарствах, проверяет функцию щитовидной железы, исключает беременность, оценивает работу почек и печени. При несоответствии между высокими цифрами и отсутствием симптомов лабораторию просят проверить макропролактин.

МРТ гипофиза с контрастом. Главный метод, который прямо показывает опухоль, её размер, расположение и отношение к соседним структурам — зрительным нервам, ножке гипофиза. Именно МРТ отличает микропролактиному от макропролактиномы и определяет дальнейшую тактику. Компьютерная томография здесь менее информативна, поэтому предпочтение отдают МРТ. Если пролактин стойко и значительно повышен, МРТ гипофиза обязательна.

Проверка полей зрения. При крупной опухоли, близкой к зрительным нервам, офтальмолог проводит специальное исследование полей зрения (периметрию), чтобы выявить их сужение или выпадение. Это важно и для оценки исходного состояния, и для контроля лечения.

Оценка других гормонов гипофиза. При макропролактиноме проверяют, не пострадала ли выработка других гормонов — щитовидной железы, надпочечников, половых. Это нужно, чтобы вовремя восполнить возможный дефицит.

Оценка состояния костей. При длительной гиперпролактинемии может понадобиться исследование плотности костной ткани, поскольку дефицит половых гормонов её снижает.

Полное обследование может показаться избыточным, но именно оно позволяет отличить безобидную «ложную» гиперпролактинемию от настоящей опухоли и назначить лечение прицельно.

Хорошая новость, с которой стоит начать: пролактинома — одна из немногих опухолей мозга, которую в большинстве случаев лечат не операцией, а обычными таблетками, и делают это очень успешно. Цель лечения — нормализовать уровень пролактина, вернуть половую функцию и фертильность, а при крупной опухоли — ещё и уменьшить её размер, сняв давление на зрительные нервы.

Лекарственная терапия — основной метод. Основу лечения составляет группа препаратов под названием агонисты дофамина. Дофамин — это естественное вещество, которое в норме сдерживает выработку пролактина; препараты этой группы как бы «включают тормоз». Результат часто впечатляет: у большинства пациентов уровень пролактина нормализуется, восстанавливается цикл и потенция, а сама опухоль — что особенно важно — нередко существенно уменьшается в размерах, иногда почти исчезает. Это отличает пролактиному от большинства других опухолей: её реально «сжать» таблетками.

Важные принципы лекарственного лечения:

• Конкретный препарат, его форму и режим приёма подбирает только врач-эндокринолог. Никаких доз и схем в этой статье намеренно нет — их нельзя определять самостоятельно, а неправильный приём вредит.
• Лечение обычно длительное. Речь идёт о месяцах и годах приёма под контролем анализов и МРТ. В части случаев, после длительной нормализации показателей и уменьшения опухоли, врач может обсудить осторожную попытку отмены с последующим наблюдением. Но решение об этом принимает только врач.
• Нельзя резко бросать препарат самостоятельно — уровень пролактина и опухоль могут вернуться к исходному состоянию.

Хирургическое лечение — реже, по показаниям. Операция (обычно щадящая, через нос — трансназальный доступ) требуется в меньшинстве случаев. К ней прибегают, когда лекарства не помогают или плохо переносятся, когда опухоль крупная и продолжает угрожать зрению несмотря на лечение, или при остром состоянии — кровоизлиянии в опухоль. Решение о вмешательстве принимают в специализированном центре, совместно эндокринолог и нейрохирург.

Лучевая терапия применяется совсем редко — в отдельных сложных случаях, когда не помогают ни лекарства, ни операция.

Лечение при планировании беременности. Это особая, важная ситуация. Хорошая новость в том, что нормализация пролактина у большинства женщин восстанавливает овуляцию и позволяет забеременеть. Однако сама беременность влияет на гипофиз, и тактика приёма препаратов, наблюдения и контроля зрения во время беременности выстраивается индивидуально. Женщине с пролактиномой обязательно нужно планировать беременность вместе с эндокринологом заранее — это касается и микро-, и макропролактином.

Лечение сопутствующих нарушений. Если пострадала выработка других гормонов гипофиза, их восполняют. Если причиной повышенного пролактина оказался гипотиреоз или лекарство, лечат именно эту причину — и нередко проблема решается без вмешательства на гипофизе.

Отдельно подчеркнём честный момент: во многих случаях лечение не «одноразовое». Микропролактиномы прекрасно контролируются, но могут требовать длительного приёма препаратов и наблюдения. Это не должно пугать — при правильном ведении болезнь совместима с полноценной жизнью, работой и материнством.

При невыявленной или нелеченой пролактиноме возможны осложнения — ещё один довод в пользу своевременной диагностики. Важно сразу сказать: при правильном лечении большинства из них удаётся избежать.

Стойкое нарушение зрения. Самое серьёзное осложнение крупной опухоли. Длительное сдавление зрительных нервов без лечения может привести к необратимой потере части зрения. Именно поэтому нарушение полей зрения — красный флаг, требующий действий.

Бесплодие. Пока пролактин высок, овуляция и полноценная выработка сперматозоидов подавлены. Само по себе это осложнение обычно обратимо — на фоне лечения фертильность у большинства восстанавливается.

Снижение плотности костей (остеопороз). Длительный дефицит половых гормонов, вызванный высоким пролактином, постепенно ослабляет кости и повышает риск переломов. Чем дольше не лечить, тем выше риск.

Недостаточность других гормонов гипофиза. Крупная опухоль, сдавливая здоровую ткань железы, может нарушить выработку гормонов щитовидной железы, надпочечников, половых. Это проявляется слабостью, зябкостью, снижением давления и требует восполнения гормонов.

Апоплексия гипофиза. Редкое, но острое осложнение — кровоизлияние в опухоль или её инфаркт. Проявляется внезапной сильнейшей головной болью, резким ухудшением зрения, тошнотой. Это неотложное состояние (см. раздел о красных флагах).

Важно подчеркнуть: перечисленное — сценарий запущенной или нелеченой болезни. При своевременном лечении пролактинома, как правило, протекает без тяжёлых последствий.

Специфической профилактики, которая бы гарантированно предотвращала появление пролактиномы, не существует — опухоль возникает независимо от образа жизни. Но многое можно сделать, чтобы вовремя её распознать и успешно контролировать.

Что важно делать:

• Не игнорировать «женские» и «мужские» симптомы. Стойкий сбой цикла, выделения из груди, беспричинное снижение либидо и потенции — это повод обследоваться, а не терпеть.
• Регулярно принимать назначенное лечение и наблюдаться у эндокринолога. Контроль пролактина и МРТ в назначенные сроки — основа успешного ведения болезни.
• Планировать беременность заранее вместе с врачом, если у вас пролактинома, — тактику приёма препаратов на этот период определяет только эндокринолог.
• Сообщать врачам о диагнозе. Прежде чем начать любой новый препарат (в том числе у психиатра, невролога, кардиолога), скажите о пролактиноме — некоторые лекарства влияют на пролактин.
• Проверять щитовидную железу, если обнаружен повышенный пролактин, — иногда причина именно в ней.
• Следить за зрением. При крупной опухоли периодическая проверка полей зрения у офтальмолога помогает вовремя заметить динамику.
• Заботиться о костях — достаточная физическая активность, полноценное питание, по показаниям врача — контроль плотности костной ткани.

Чего делать нельзя:

• самостоятельно ставить диагноз по одному анализу пролактина — повышение бывает временным и от множества причин;
• самостоятельно начинать, менять или отменять препараты для снижения пролактина — это делает только врач;
• резко бросать назначенное лечение, когда «всё хорошо», — пролактин и опухоль могут вернуться;
• самостоятельно отменять лекарства, назначенные другими врачами, заподозрив, что они повысили пролактин, — обсудите это с назначившим их специалистом;
• откладывать визит при нарушении зрения или упорных головных болях в надежде, что «само пройдёт».

Такой подход требует внимательности, но именно он превращает пугающий диагноз «опухоль гипофиза» в контролируемое, совместимое с полноценной жизнью состояние.

Прогноз при пролактиноме в целом благоприятный — это один из самых «отзывчивых» на лечение эндокринных диагнозов.

Хорошая новость в том, что при своевременной диагностике и правильном лечении большинство пациентов возвращают нормальный уровень пролактина, восстанавливают половую функцию и фертильность, а сама опухоль часто уменьшается. Микропролактиномы, самые частые, обычно растут медленно или не растут вовсе и прекрасно контролируются. Женщины с пролактиномой в большинстве случаев могут забеременеть и выносить здорового ребёнка — при условии наблюдения у эндокринолога.

Менее простым бывает течение при крупных макропролактиномах, особенно если они уже повредили зрение к моменту обращения, или в редких случаях, когда опухоль плохо отвечает на лекарства. Но даже здесь сочетание лекарственной терапии и, при необходимости, операции позволяет добиться контроля.

Честно стоит сказать и о хроничности: пролактинома нередко требует длительного лечения и наблюдения, а иногда — пожизненного контроля. Это не означает тяжёлой болезни — скорее это состояние, за которым нужно регулярно «присматривать», как за давлением или щитовидной железой. Главный вывод: настоящий враг при пролактиноме — не сама опухоль, а поздняя диагностика, когда упущено зрение, и самолечение.