Рассеянный склероз: первые признаки и диагностика

🚨 НЕМЕДЛЕННО ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ (103 или 112), если неврологические симптомы возникли остро, в течение минут: внезапная слабость или онемение в руке, ноге, половине тела, перекос лица, нарушение речи (спутанная, невнятная речь), внезапная потеря зрения, резкое сильное головокружение с нарушением равновесия. Такие симптомы в первую очередь требуют исключить инсульт — здесь счёт идёт на минуты. Не ждите, «пройдёт ли само», не пытайтесь решить самостоятельно, обострение это или сосудистая катастрофа — это делает врач.

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Рассеянный склероз — это хроническое аутоиммунное заболевание, при котором собственная иммунная система по ошибке атакует оболочки нервных волокон в головном и спинном мозге. Название нередко пугает и вводит в заблуждение: оно не имеет отношения ни к «склерозу сосудов», ни к забывчивости в пожилом возрасте. Слово «рассеянный» здесь означает «рассеянный по разным местам» — очаги повреждения возникают в разных отделах центральной нервной системы, а «склероз» — это участки рубцевания на месте повреждённой оболочки нервов.

Особенность болезни в том, что она чаще всего начинается у молодых, активных людей — в возрасте примерно от 20 до 40 лет, и заметно чаще у женщин. Первые признаки бывают очень разными и на первый взгляд не связанными между собой: у одного человека внезапно снижается зрение на один глаз, у другого немеет рука или нога, у третьего двоится в глазах или подводит равновесие. Эти симптомы могут появиться, продержаться несколько дней или недель, а затем частично или полностью уйти — и именно эта «непостоянность» долго мешает заподозрить причину.

В этой статье мы спокойно и без нагнетания разберём, что такое рассеянный склероз, по каким первым признакам его можно заподозрить, чем он отличается от инсульта, мигрени и других неврологических состояний, как невролог ставит диагноз с помощью МРТ и почему так важно не откладывать обследование. Отдельно поговорим о главном: современное лечение существенно изменило судьбу этой болезни, и раннее начало терапии реально замедляет её прогрессирование.

Сразу обозначим важное. Рассеянный склероз — заболевание хроническое, и обещать «полное излечение навсегда» было бы нечестно. Но это давно не приговор: у большинства пациентов при своевременном лечении болезнь удаётся взять под контроль и сохранить активную полноценную жизнь на десятилетия.

Рассеянный склероз — это хроническое аутоиммунное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы. По Международной классификации болезней 10-го пересмотра оно кодируется как МКБ-10: G35 — Рассеянный склероз.

Чтобы понять суть болезни, представим, как устроено нервное волокно. Нервы передают сигналы, как провода передают электрический ток. Многие волокна покрыты защитной оболочкой — миелином. Он работает как изоляция на проводе и одновременно как ускоритель: благодаря миелину нервный импульс бежит быстро и без потерь. Именно эта оболочка становится мишенью при рассеянном склерозе.

Что происходит при болезни. Иммунная система, которая в норме защищает нас от инфекций, по ошибке начинает воспринимать миелин как чужеродный и атакует его. В участке атаки развивается воспаление, миелиновая оболочка разрушается — этот процесс называют демиелинизацией. «Оголённое» нервное волокно проводит сигнал плохо, медленно или не проводит вовсе. В зависимости от того, где находится очаг, и появляются симптомы: очаг в зрительном нерве даёт снижение зрения, очаг в спинном мозге — онемение или слабость, очаг в стволе мозга — двоение или головокружение.

На месте угасшего воспаления остаётся участок рубцевания — склеротическая бляшка (отсюда и «склероз» в названии). Таких очагов со временем становится больше, и они «рассеяны» по разным отделам мозга — отсюда «рассеянный». В основе диагноза лежит именно это: повреждения, разделённые в пространстве (в разных местах ЦНС) и во времени (возникшие в разные периоды).

Ремиттирующее течение. У большинства людей болезнь в начале протекает волнообразно. Период, когда появляется новый неврологический симптом или обостряется прежний, называют обострением (атакой, рецидивом). Затем воспаление стихает, часть повреждённого миелина восстанавливается, и симптомы уменьшаются или полностью проходят — это ремиссия. Такое чередование обострений и ремиссий называют ремиттирующим (рецидивирующе-ремиттирующим) рассеянным склерозом — это самая частая форма в дебюте болезни.

Со временем у части пациентов болезнь может перейти в стадию медленного постепенного нарастания симптомов — вторично-прогрессирующее течение. Существует и более редкий вариант, когда симптомы нарастают неуклонно с самого начала, без выраженных обострений — первично-прогрессирующий рассеянный склероз. Важно понимать: современное лечение как раз и направлено на то, чтобы затормозить этот переход и сохранить человека в благоприятной ремиттирующей стадии как можно дольше.

Точная причина рассеянного склероза до конца не установлена. Учёные сходятся в том, что болезнь развивается при сочетании нескольких факторов: у человека с определённой наследственной предрасположенностью какой-то внешний «пусковой» фактор сбивает работу иммунной системы. Сразу подчеркнём: рассеянный склероз не заразен и не передаётся от человека к человеку.

Наследственная предрасположенность. Рассеянный склероз не наследуется напрямую, как цвет глаз. Но определённые особенности генов иммунной системы повышают риск. Если болезнь есть у близкого родственника, риск для человека выше среднего по популяции, хотя и остаётся невысоким. Большинство пациентов не имеют больных родственников.

Дефицит витамина D и недостаток солнца. Замечено, что рассеянный склероз чаще встречается в странах и регионах, удалённых от экватора, с меньшим количеством солнечного света. С этим связывают роль витамина D, который влияет на работу иммунной системы. Низкий уровень витамина D рассматривают как один из факторов риска.

Перенесённые вирусные инфекции. Особое внимание уделяют вирусу Эпштейна-Барр (возбудителю инфекционного мононуклеоза). Перенесённая в определённом возрасте инфекция рассматривается как значимый фактор, который может «запускать» аутоиммунный процесс у предрасположенных людей. Речь идёт именно о предрасположенности, а не о прямом заражении рассеянным склерозом.

Курение. Курение достоверно повышает риск развития болезни и ассоциируется с более быстрым её прогрессированием. Это один из немногих факторов риска, на который человек может напрямую повлиять.

Пол и возраст. Женщины болеют в 2–3 раза чаще мужчин. Типичный возраст начала — молодой и трудоспособный, от 20 до 40 лет, хотя болезнь встречается и у подростков, и у людей старше.

Другие факторы. Обсуждается роль ожирения в подростковом возрасте, особенностей питания, состава микрофлоры кишечника, дефицита физической активности. Ни один из этих факторов сам по себе не вызывает болезнь — играет роль их совокупность.

Важно понимать: наличие факторов риска не означает, что человек обязательно заболеет, а их отсутствие не гарантирует, что болезни не будет. Знание провоцирующих факторов ценно другим — оно подсказывает, что реально можно сделать для снижения риска обострений: не курить, поддерживать нормальный уровень витамина D по рекомендации врача, вести здоровый образ жизни.

Проявления рассеянного склероза очень разнообразны — это одна из главных сложностей. Симптомы зависят от того, в каком отделе нервной системы возник очаг. Их объединяет одна черта: они обычно развиваются подостро — в течение нескольких часов или дней (а не мгновенно, как при инсульте), держатся дни или недели, а затем при ремиссии стихают.

Снижение зрения на один глаз (неврит зрительного нерва). Один из самых частых и характерных первых признаков. Зрение на одном глазу снижается — как будто смотришь через мутное, запотевшее стекло, тускнеют цвета (особенно красный). Часто это сопровождается болью в глазу, усиливающейся при движении глазного яблока. Обычно страдает один глаз. У многих людей именно неврит зрительного нерва становится первым сигналом болезни, иногда за годы до других симптомов.

Онемение, покалывание, изменение чувствительности. Очень распространённый ранний симптом. Немеет рука, нога, часть туловища, появляется ощущение «мурашек», покалывания, стягивания, «ватности» или, наоборот, повышенной чувствительности кожи. Иногда возникает ощущение прохождения электрического разряда вдоль позвоночника при наклоне головы вперёд — это называют симптомом Лермитта.

Слабость в конечностях. Мышечная слабость в руке или ноге, чаще с одной стороны, ощущение тяжести, быстрой утомляемости мышц, «непослушности» конечности. Может нарушаться мелкая моторика — становится трудно застёгивать пуговицы, писать.

Двоение в глазах и глазодвигательные нарушения. Из-за очага в стволе мозга нарушается согласованная работа глазных мышц, и человек видит два изображения вместо одного (двоение, диплопия). Может появляться дрожание, «прыгание» изображения.

Нарушение равновесия и координации. Пошатывание при ходьбе, неустойчивость, «пьяная» походка, головокружение, неловкость движений, дрожание рук при точных действиях. Человеку становится трудно идти по прямой, попадать пальцем в цель.

Тазовые нарушения. Учащённое или императивное (внезапное, трудно сдерживаемое) мочеиспускание, задержка мочи, реже нарушение работы кишечника. Такие симптомы часто стесняются обсуждать, но для врача они важны.

Повышенная утомляемость. Один из самых частых и при этом самых недооценённых симптомов. Это не обычная усталость, а глубокое, изматывающее чувство истощения, которое не всегда проходит после отдыха и мешает привычным делам.

Другие проявления. Могут встречаться спазмы и повышение тонуса мышц (спастичность), нарушения речи, снижение концентрации внимания и памяти, эмоциональные колебания, чувствительность к жаре (усиление симптомов в тёплую погоду или после горячей ванны — так называемый симптом Утхоффа).

Ключевая мысль этого раздела: сами по себе каждый из этих симптомов может встречаться при десятках других, часто безобидных, состояний. Заподозрить рассеянный склероз позволяет их сочетание, подострое развитие, склонность возникать и уходить, а также молодой возраст пациента. Разобраться в этом может только невролог.

Когда срочно к врачу

Немедленно вызывайте скорую помощь (103 или 112), если симптомы возникли остро — в течение минут:

• внезапная слабость или онемение в руке, ноге или во всей половине тела;
• перекос лица, асимметрия улыбки, опущение угла рта;
• нарушение речи — речь стала невнятной, спутанной, человек не понимает обращённые слова;
• внезапная потеря или резкое снижение зрения, выпадение полей зрения;
• резкое сильное головокружение с потерей равновесия, рвотой, невозможностью стоять.

Почему это важно. Такие остро возникшие симптомы в первую очередь заставляют думать не о рассеянном склерозе, а об инсульте — сосудистой катастрофе, где помощь эффективна только в первые часы. Не пытайтесь самостоятельно решить, обострение это давнего заболевания или инсульт, — при остром начале действует правило «время = мозг», и разбираться должен врач. Даже человеку с уже установленным рассеянным склерозом при внезапных симптомах нужна экстренная оценка.

Запомнить главные признаки инсульта помогает слово «УДАР»: У — улыбка перекошена, Д — движение (рука/нога не слушается), А — артикуляция (речь нарушена), Р — решение (немедленно звонить в скорую).

Запишитесь к неврологу в ближайшее время, если:

• на один глаз снизилось зрение, особенно с болью при движении глаза;
• появилось стойкое онемение, покалывание или слабость в конечности, которые держатся дни;
• стало двоиться в глазах, нарушилось равновесие, походка стала шаткой;
• эпизоды подобных неврологических симптомов уже случались раньше и проходили сами;
• появились новые тазовые нарушения или изматывающая, необъяснимая утомляемость у молодого человека.

Главная мысль: неврологические симптомы, которые появляются подостро, держатся дни-недели и затем уходят, — это не повод «подождать ещё», а повод обследоваться. Именно ранняя диагностика открывает возможность рано начать лечение.

Симптомы рассеянного склероза неспецифичны и встречаются при многих других болезнях. Отличить их «на глаз» невозможно, и заниматься этим должен врач. Но понимать общие различия полезно — хотя бы чтобы вовремя распознать неотложную ситуацию. Ниже — сравнение с состояниями, которые чаще всего приходится разграничивать.

Важно понимать несколько вещей. Во-первых, при остром начале любой из симптомов в первую очередь оценивают как возможный инсульт — это правило безопасности. Во-вторых, существуют и другие демиелинизирующие и воспалительные заболевания нервной системы, похожие на рассеянный склероз, которые различают только при специальном обследовании. В-третьих, окончательный диагноз никогда не ставят по одному симптому или одному снимку — нужна целостная картина. Поэтому разграничение этих состояний — задача невролога, а не самодиагностики по интернету.

Диагностикой и лечением рассеянного склероза занимается врач-невролог (в идеале — специалист профильного центра рассеянного склероза). Универсального единственного анализа, который одним разом подтверждал бы диагноз, не существует. Диагноз собирается, как мозаика, из нескольких составляющих, и главный принцип — доказать, что повреждения в нервной системе рассеяны в пространстве и во времени.

Неврологический осмотр и сбор истории. Врач подробно расспрашивает обо всех симптомах, в том числе тех, что были раньше и прошли (а пациенты часто о них забывают). Затем проверяет зрение, движения глаз, силу мышц, чувствительность, рефлексы, координацию, походку. Это основа, которая направляет всё дальнейшее обследование.

МРТ головного и спинного мозга — главный метод. Магнитно-резонансная томография прямо показывает очаги демиелинизации в характерных местах — вокруг желудочков мозга, в стволе, мозжечке, зрительных нервах, спинном мозге. МРТ позволяет увидеть как «старые», так и «свежие» очаги, а значит — оценить рассеянность процесса во времени. Часто исследование проводят с контрастным веществом: активные, недавно возникшие очаги накапливают контраст. Именно МРТ произвела революцию в ранней диагностике болезни.

Исследование спинномозговой жидкости (люмбальная пункция). В части случаев для уточнения диагноза берут на анализ спинномозговую жидкость. В ней при рассеянном склерозе обнаруживают признаки местного иммунного воспаления (так называемые олигоклональные антитела). Это исследование помогает подтвердить диагноз в неоднозначных ситуациях.

Вызванные потенциалы. Безболезненное исследование, которое измеряет скорость проведения нервных сигналов, например по зрительному нерву. Замедление проведения указывает на повреждение миелина, иногда даже там, где явных жалоб уже нет.

Анализы крови. Специфического анализа крови на рассеянный склероз нет. Но анализы важны, чтобы исключить другие заболевания, которые могут маскироваться под похожую картину, — некоторые инфекции, воспалительные, обменные и иные состояния. Это обязательная часть диагностики.

Врач сопоставляет все данные с общепринятыми диагностическими критериями. Иногда картина ясна уже при первом обследовании, а иногда требуется наблюдение и повторная МРТ через некоторое время, чтобы увидеть, появились ли новые очаги. Такое ожидание не «потеря времени», а способ поставить диагноз точно — а от точности зависит правильность лечения.

Начнём с честного и одновременно обнадёживающего. Полностью вылечить рассеянный склероз, то есть навсегда убрать болезнь, современная медицина пока не может — это хроническое заболевание. Но именно в лечении рассеянного склероза за последние десятилетия произошёл огромный прорыв: появились препараты, которые реально меняют течение болезни, сокращают число обострений и замедляют прогрессирование. Поэтому сегодня диагноз — это не приговор, а начало управляемого пути. Лечение решает три разные задачи.

Лечение обострений. В период острой атаки, когда появился или усилился неврологический симптом, задача — как можно быстрее погасить воспаление и ускорить восстановление. Для этого применяют короткие курсы противовоспалительной терапии (гормональные противовоспалительные средства). В тяжёлых случаях, когда они недостаточно эффективны, используют специальные процедуры очищения крови. Конкретный препарат, форму и длительность определяет только врач; самолечение здесь недопустимо.

Терапия, изменяющая течение болезни (ПИТРС). Это ключевое достижение современной неврологии — препараты, изменяющие течение рассеянного склероза. Они действуют не на отдельный симптом, а на сам механизм болезни: сдерживают агрессию иммунной системы против миелина, уменьшают частоту и тяжесть обострений и замедляют накопление повреждений. Существует уже целый ряд групп таких препаратов с разными механизмами действия и способами применения. Подбор конкретного препарата — сложная индивидуальная задача врача, которая учитывает форму и активность болезни, возраст, сопутствующие состояния, планирование беременности и многое другое. Здесь особенно важен главный принцип этой болезни: чем раньше начата такая терапия, тем лучше она защищает нервную систему. Именно поэтому не стоит откладывать обследование при подозрительных симптомах.

Симптоматическое лечение. Отдельное направление — помощь с конкретными проявлениями, которые снижают качество жизни: повышенным тонусом мышц, утомляемостью, тазовыми нарушениями, болью, нарушениями настроения. Здесь применяют разные группы препаратов и, что не менее важно, немедикаментозные методы. Всё подбирается индивидуально; ни препараты, ни их дозы нельзя определять самостоятельно.

Реабилитация. Огромную роль играют лечебная физкультура, физическая реабилитация, работа с эрготерапевтом, при необходимости — с логопедом, урологом, психологом. Регулярные посильные упражнения помогают поддерживать силу, равновесие, справляться с утомляемостью и сохранять самостоятельность. Реабилитация — не «дополнение», а полноценная часть лечения.

Психологическая поддержка. Диагноз хронического заболевания в молодом возрасте — серьёзное испытание. Тревога и подавленность в этой ситуации естественны, и с ними можно и нужно работать. Поддержка близких, при необходимости помощь психолога или психотерапевта, общение с сообществами пациентов реально улучшают самочувствие и приверженность лечению.

Общий смысл современного подхода: не ждать, пока болезнь заявит о себе тяжёлыми симптомами, а рано взять её под контроль и удерживать в благоприятной стадии как можно дольше.

При отсутствии лечения или тяжёлом течении рассеянный склероз может со временем приводить к стойким нарушениям. Важно сразу оговориться: это сценарий запущенной или плохо контролируемой болезни, и современная терапия существенно снижает вероятность такого развития событий.

Нарастание двигательных нарушений. По мере накопления очагов может усиливаться слабость в ногах, повышаться тонус мышц (спастичность), нарушаться походка. В части случаев со временем это ограничивает подвижность и требует средств опоры.

Стойкое нарушение зрения. После повторных невритов зрительного нерва зрение может восстанавливаться не полностью.

Тазовые и сексуальные нарушения. Стойкие проблемы с мочеиспусканием и работой кишечника, снижение сексуальной функции заметно влияют на качество жизни, но во многом поддаются коррекции.

Когнитивные и эмоциональные нарушения. Могут снижаться внимание, скорость мышления, память; нередки депрессия и тревожные расстройства. Всё это — не «слабость характера», а проявления болезни, которые лечат.

Хроническая утомляемость. Изматывающая усталость способна ограничивать работоспособность и повседневную активность сильнее, чем видимые двигательные симптомы.

Вторичные осложнения. При выраженном ограничении подвижности возрастает риск инфекций мочевых путей, пролежней, тромбозов, остеопороза. Профилактика этих состояний — важная часть ведения пациента.

Ещё раз подчеркнём главное: перечисленное — это возможный путь нелеченой или тяжёлой болезни, а не неизбежность. Раннее начало терапии, регулярное наблюдение и реабилитация позволяют большинству пациентов долго сохранять активность и самостоятельность.

Предотвратить само возникновение рассеянного склероза нельзя — на его причины человек повлиять не в силах. Но образ жизни существенно влияет на частоту обострений и темп прогрессирования уже установленной болезни. Здесь многое в руках самого пациента.

Что важно делать:

• Не курить и избегать табачного дыма. Курение ускоряет прогрессирование болезни, поэтому отказ от него — одна из самых значимых мер.
• Принимать назначенную терапию регулярно и без перерывов. Препараты, изменяющие течение болезни, работают только при постоянном приёме; пропуски снижают их защитный эффект. Все изменения — только с врачом.
• Поддерживать физическую активность. Регулярные посильные нагрузки, лечебная физкультура, плавание помогают сохранять силу, равновесие и настроение и уменьшают утомляемость.
• Следить за уровнем витамина D и корректировать его дефицит по рекомендации врача.
• Полноценно и сбалансированно питаться, поддерживать нормальный вес.
• Беречься от инфекций, своевременно их лечить и обсуждать с врачом вопросы вакцинации — инфекции могут провоцировать обострения.
• Избегать перегрева — тяжёлой жары, слишком горячих ванн и бань, если они усиливают симптомы.
• Регулярно наблюдаться у невролога, проходить контрольные МРТ и вовремя сообщать о новых симптомах.
• Заботиться о душевном состоянии — не оставаться с тревогой наедине, обращаться за поддержкой.

Чего делать нельзя:

• самовольно бросать или менять назначенную терапию — это одна из главных причин возврата обострений;
• курить и мириться с пассивным курением;
• заниматься самолечением и доверять «чудодейственным» методам, обещающим полное исцеление, — они отнимают время и деньги, а иногда и вредят;
• игнорировать новые или усилившиеся симптомы, надеясь, что «пройдёт само»;
• допускать сильный перегрев и изнуряющие нагрузки без согласования с врачом;
• впадать в изоляцию — замыкаться в себе, отказываясь от помощи и общения.

Такой образ жизни требует дисциплины, но именно он вместе с современным лечением превращает тяжёлую хроническую болезнь в состояние, которым можно управлять.

Прогноз при рассеянном склерозе очень разный и зависит от формы болезни, её активности, того, как рано начато лечение, и от индивидуальных особенностей. Важно понимать: течение болезни у двух разных людей может отличаться очень сильно, и предсказать его в деталях заранее невозможно.

Обнадёживающая правда в том, что прогноз при рассеянном склерозе за последние десятилетия кардинально улучшился. Появление препаратов, изменяющих течение болезни, изменило картину: у многих пациентов при раннем и регулярном лечении удаётся годами и десятилетиями удерживать болезнь в спокойном состоянии, с редкими обострениями и без заметного нарастания симптомов. Значительная часть людей с рассеянным склерозом продолжает работать, растить детей, вести активную жизнь.

Менее благоприятно течение при высокой активности болезни, частых тяжёлых обострениях, раннем переходе в прогрессирующую форму, а также когда лечение начато поздно. Но даже в этих случаях терапия и реабилитация существенно улучшают качество жизни и сохраняют самостоятельность.

Главный вывод честный и одновременно оптимистичный: рассеянный склероз — хроническая болезнь, которую пока нельзя вылечить окончательно, но можно эффективно контролировать. Настоящие союзники пациента — ранняя диагностика, вовремя начатое лечение и регулярное наблюдение. А самый главный враг — не сама болезнь, а промедление и отказ от лечения.