Синусит у взрослых: симптомы, причины и лечение

🚨 НЕМЕДЛЕННО ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ (103 или 112), если на фоне насморка и болей в лице появились отёк или покраснение века, двоение или снижение зрения, сильнейшая головная боль, не снимаемая обезболивающими, рвота, невозможность прижать подбородок к груди, спутанность сознания или асимметрия лица.

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Синусит — одно из самых частых заболеваний, с которыми взрослые приходят к ЛОР-врачу и терапевту: каждый человек переносит в среднем 2–3 вирусных риносинусита в год, а хроническими формами страдает до 5–10 % населения. Вокруг болезни накопилось множество мифов: одни при первом же «тяжёлом» насморке требуют антибиотик, другие годами терпят заложенность носа, считая её «обычной простудой».

На самом деле синусит — это воспаление слизистой околоносовых пазух, которое почти всегда развивается вместе с воспалением полости носа, поэтому врачи всё чаще используют термин «риносинусит». В большинстве случаев болезнь вызывают вирусы, и она проходит за 7–10 дней без антибиотиков. Но иногда процесс переходит в бактериальный, становится хроническим или — редко, но грозно — даёт осложнения на глазницу и головной мозг. Важно уметь отличать одно от другого.

В этой статье разбираем симптомы и лечение синусита у взрослых: виды болезни — от знакомого многим гайморита до «коварного» сфеноидита, как по локализации боли предположить поражённую пазуху, когда действительно нужны антибиотики, какие признаки требуют вызова скорой и как не дать острому процессу перейти в хронический. Отдельные подробные материалы посвящены двум самым частым формам — гаймориту и фронтиту.

Синусит — это воспаление слизистой оболочки одной или нескольких околоносовых пазух (синусов) — заполненных воздухом полостей в костях черепа, сообщающихся с носом через узкие каналы — соустья. У человека четыре пары пазух: верхнечелюстные (гайморовы) в толще щёк, лобные над бровями, решётчатый лабиринт между глазницами и клиновидная пазуха в глубине черепа, позади носа.

В норме реснички эпителия выводят слизь из пазух через соустья в нос. Когда слизистая отекает — чаще всего из-за вирусной инфекции, — узкие соустья перекрываются, слизь застаивается, и создаются условия для размножения микробов. Так развивается воспаление.

Поскольку слизистая носа и пазух — единое целое, воспаление практически никогда не ограничивается только пазухами. Поэтому в современных клинических рекомендациях (в том числе в европейском документе EPOS 2020) используется термин риносинусит; в быту оба слова можно считать синонимами.

Коды по МКБ-10: J01 — острый синусит, J32 — хронический синусит.

Виды синусита по длительности

• Острый — симптомы длятся до 12 недель и полностью проходят. Внутри острого процесса выделяют три сценария: вирусный (обычная «простуда», до 10 дней), поствирусный (симптомы сохраняются дольше 10 дней или усиливаются после 5-го дня) и бактериальный (им заканчивается лишь 0,5–2 % вирусных эпизодов).
• Рецидивирующий острый — 4 и более эпизода за год с полным выздоровлением между ними.
• Хронический — симптомы сохраняются более 12 недель без светлого промежутка; делится на форму с полипами носа и без полипов, что принципиально для выбора лечения.

Виды синусита по локализации

Каждой пазухе соответствует «свой» синусит — и своя типичная зона боли:

Если воспалены несколько пазух с одной стороны, говорят о гемисинусите, если все пазухи с обеих сторон — о пансинусите. Чаще всего страдают верхнечелюстные пазухи, затем решётчатые и лобные; сфеноидит встречается реже всех, но опаснее всего запоздалой диагностикой — клиновидная пазуха граничит со зрительными нервами, сонными артериями и основанием мозга.

[Инфографика: расположение околоносовых пазух и зоны боли при каждом виде синусита]

Главная причина острого синусита — респираторные вирусы. Риновирусы, вирусы гриппа и парагриппа, аденовирусы, коронавирусы вызывают отёк слизистой носа и пазух — по сути, любая «простуда с насморком» является лёгким вирусным риносинуситом и у большинства проходит за 7–10 дней.

Бактериальный синусит — это, как правило, осложнение вирусного: на фоне блокированных соустий и застоя слизи размножаются бактерии, чаще всего пневмококк, гемофильная палочка и моракселла. Бактериальным становится лишь 0,5–2 % вирусных эпизодов, поэтому сам по себе «густой зелёный насморк» — ещё не показание к антибиотику: цвет отделяемого отражает работу иммунных клеток, а не обязательно бактериальную инфекцию.

Одонтогенный синусит — вариант верхнечелюстного синусита с источником в зубах: корни верхних премоляров и моляров прилежат ко дну гайморовой пазухи, и инфекция от больного зуба или после стоматологического лечения может перейти в пазуху. Такой синусит обычно односторонний, с неприятным запахом отделяемого, и без лечения зуба не проходит.

Грибковые формы встречаются реже: от неинвазивного «грибкового шара» в пазухе до тяжёлых инвазивных форм у людей с выраженным иммунодефицитом или декомпенсированным диабетом.

Факторы риска

Синусит развивается легче и протекает тяжелее при состояниях, нарушающих вентиляцию пазух и работу слизистой:

• аллергический ринит — постоянный отёк слизистой сужает соустья;
• искривление перегородки носа и другие анатомические особенности;
• полипы носа — разрастания слизистой, блокирующие соустья;
• курение, в том числе пассивное: табачный дым парализует реснички эпителия;
• бронхиальная астма и непереносимость аспирина — часто сочетаются с полипозным риносинуситом («аспириновая триада»);
• заболевания зубов верхней челюсти и стоматологические вмешательства;
• иммунодефицитные состояния, сахарный диабет, редкие болезни с нарушением работы ресничек (муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия);
• сухой и запылённый воздух, профессиональные вредности, перепады давления (полёты, дайвинг);
• длительное использование сосудосуживающих капель, повреждающее слизистую.

При хроническом риносинусите поиск фонового фактора не менее важен, чем лечение самого воспаления: без устранения причины болезнь возвращается.

Классическая картина острого синусита у взрослых складывается из нескольких признаков:

• заложенность носа — одно- или двусторонняя, часто с ощущением распирания;
• выделения из носа — слизистые или гнойные, нередко стекающие по задней стенке глотки, особенно по утрам;
• боль или давление в лице — в проекции поражённой пазухи, усиливаются при наклоне головы вперёд, кашле, натуживании;
• снижение или потеря обоняния;
• головная боль, недомогание, повышение температуры;
• дополнительно — кашель из-за стекания слизи, неприятный запах изо рта, заложенность ушей, болезненность при надавливании на проекцию пазухи.

Локализация боли — важная подсказка (таблица приведена выше): щека и зубы — гайморит, лоб — фронтит, переносица — этмоидит, а упорная боль в затылке, темени или «в глубине головы» при скудном насморке заставляет думать о сфеноидите, который нередко месяцами лечат как мигрень или остеохондроз.

Как отличить вирусный синусит от бактериального

Это ключевой практический вопрос, от которого зависит, нужны ли антибиотики. О вероятном бактериальном синусите говорят три сценария:

1. Болезнь длится более 10 дней без улучшения — обычная вирусная инфекция к этому сроку идёт на спад.
2. «Вторая волна»: после улучшения на 5–7-й день симптомы вновь усиливаются — возвращаются температура, боль в лице, гнойные выделения.
3. Тяжёлое начало: с первых дней температура выше 39 °C, выраженная боль в лице и гнойные выделения 3–4 дня подряд.

Дополнительные признаки — выраженная односторонняя боль в проекции пазухи и повышение воспалительных маркеров крови. Но даже при этих критериях решение об антибиотике принимает врач: часть поствирусных синуситов проходит без антибактериальной терапии.

Симптомы хронического риносинусита

При хронической форме на первый план выходят не боль и температура, а постоянные симптомы длительностью более 12 недель: заложенность носа, густые выделения или стекание слизи в глотку, давление в лице, стойкое снижение обоняния (особенно при полипозной форме), утомляемость, плохой сон. Периодически возникают обострения, напоминающие острый синусит. Многие пациенты годами «привыкают» дышать ртом и пользоваться каплями, не подозревая, что болезнь поддаётся лечению.

Когда срочно к врачу

Вызывайте скорую помощь (103 или 112), если на фоне синусита появились:

• отёк, покраснение или нависание века, выпячивание глазного яблока;
• двоение в глазах, снижение зрения, боль при движении глаз;
• сильнейшая «распирающая» головная боль, не снимаемая обезболивающими, особенно с рвотой;
• ригидность затылочных мышц — невозможность прижать подбородок к груди;
• спутанность сознания, заторможенность, судороги;
• асимметрия лица, плотный болезненный отёк лба или щеки;
• температура выше 39–40 °C, не снижающаяся жаропонижающими.

Эти признаки указывают на распространение инфекции в глазницу или полость черепа — счёт здесь идёт на часы.

Запишитесь к ЛОР-врачу или терапевту в ближайшие дни, если:

• «простуда» длится более 10 дней без улучшения или дала вторую волну;
• выраженная боль в лице или зубах сочетается с гнойными выделениями и температурой;
• насморк упорно односторонний, с неприятным запахом;
• заложенность, выделения и снижение обоняния сохраняются более 4 недель;
• эпизоды синусита повторяются 3–4 раза в год и чаще.

Диагноз острого синусита в типичных случаях ставится клинически — на основании жалоб, длительности болезни и осмотра. Инструментальные исследования нужны не всем, врач назначает их по показаниям.

Основные методы обследования:

• Передняя риноскопия — осмотр полости носа носовым зеркалом: врач видит отёк слизистой, гнойное отделяемое, полипы, искривление перегородки.
• Эндоскопия полости носа — осмотр тонким эндоскопом: позволяет оценить средний носовой ход, увидеть гной из конкретного соустья и мелкие полипы. Стандарт обследования при затяжном и хроническом течении.
• Компьютерная томография (КТ) пазух — «золотой стандарт» визуализации: показывает состояние всех пазух, включая труднодоступные клиновидные, анатомию, уровень жидкости, полипы. КТ обязательна при подозрении на осложнения, при хроническом риносинусите, перед операцией, при подозрении на одонтогенный процесс или сфеноидит. При банальном остром вирусном синусите КТ не нужна.
• Рентгенография пазух — уступает КТ и рутинно не рекомендуется; сохраняет значение там, где КТ недоступна.
• Бактериологический посев отделяемого (взятого прицельно из среднего носового хода или пункцией) — при тяжёлом, затяжном, рецидивирующем течении: помогает подобрать антибиотик по чувствительности.
• Лабораторные анализы — общий анализ крови, С-реактивный белок: оценка выраженности воспаления и вероятности бактериальной инфекции.
• Дополнительно по показаниям: аллергологическое обследование, осмотр стоматолога (при подозрении на одонтогенный синусит), консультации офтальмолога и невролога, МРТ (при подозрении на внутричерепные осложнения).

Отдельная задача при хроническом риносинусите — поиск причины: врач оценивает наличие аллергии, астмы, непереносимости аспирина, состояние перегородки носа и зубов верхней челюсти. Именно от этого зависит долгосрочная стратегия лечения.

Ключевой принцип: большинству пациентов с острым риносинуситом антибиотики не нужны — болезнь имеет вирусную природу и проходит на фоне симптоматической терапии. Задача лечения — восстановить отток из пазух, облегчить симптомы и не пропустить бактериальную форму и осложнения. Конкретные препараты, дозы и длительность курса назначает только врач.

Немедикаментозное лечение

• Промывание носа солевыми растворами — основа лечения любого синусита с доказанной эффективностью. Важна техника: наклонить голову над раковиной вбок и слегка вперёд, дышать ртом, вводить раствор в верхнюю ноздрю так, чтобы он вытекал из нижней; не запрокидывать голову и не втягивать жидкость с силой — напор может загнать инфицированную слизь в слуховую трубу. При выраженном отёке нос промывают после восстановления носового дыхания.
• Достаточное питьё и увлажнение воздуха (40–60 % влажности) — разжижают слизь и облегчают её отхождение.
• Сон с приподнятым изголовьем — уменьшает ночную заложенность.
• Отказ от курения на время болезни — обязательное условие выздоровления.
• Паровые ингаляции и «прогревания» — с осторожностью: доказательной пользы у них нет, а при гнойном процессе прогревание опасно.

Медикаментозное лечение (группы препаратов — без доз)

• Интраназальные глюкокортикостероиды — спреи с противовоспалительным действием, основа терапии поствирусного, рецидивирующего и хронического риносинусита: уменьшают отёк соустий и восстанавливают отток. Эффект развивается постепенно, за несколько дней; при хроническом течении применяются длительно — по назначению и под контролем врача.
• Сосудосуживающие капли и спреи (деконгестанты) — быстро снимают заложенность, но применяются не дольше 5–7 дней: дальше развивается медикаментозный ринит — зависимость слизистой от капель.
• Обезболивающие и жаропонижающие — при боли в лице, головной боли и лихорадке.
• Муколитики и растительные препараты — средства, разжижающие слизь; дополнение по усмотрению врача.
• Антибиотики — только при критериях бактериального синусита (более 10 дней без улучшения, «вторая волна», тяжёлое начало) и по решению врача. Курс важно пройти полностью, даже если стало лучше на 2–3-й день. При одонтогенном синусите одновременно лечат причинный зуб — иначе рецидив неизбежен.
• При аллергическом фоне — антигистаминные препараты и лечение аллергического ринита.

Лечение хронического риносинусита

Стратегия зависит от формы — с полипами или без — и найденных причин:

• базовая терапия — длительные курсы интраназальных кортикостероидов и регулярные солевые промывания;
• устранение фоновых факторов: лечение аллергии и астмы, санация зубов, коррекция перегородки;
• системная терапия обострений — по назначению врача;
• хирургическое лечение — FESS (функциональная эндоскопическая хирургия пазух): малотравматичная операция через нос, при которой расширяют соустья, удаляют полипы и восстанавливают вентиляцию пазух; показана при неэффективности полноценной консервативной терапии;
• биологическая (таргетная) терапия — современное направление при тяжёлом полипозном риносинусите: препараты на основе моноклональных антител назначаются в специализированных центрах при неэффективности стандартного лечения.

Пункция («прокол») верхнечелюстной пазухи сегодня не рутинный метод: её применяют по конкретным показаниям — при выраженном гнойном процессе, для эвакуации содержимого и посева.

Чего делать нельзя

• Самостоятельно начинать антибиотики «на всякий случай»: при вирусном синусите они бесполезны, зато формируют устойчивость бактерий и дают побочные эффекты.
• Пользоваться сосудосуживающими каплями дольше 5–7 дней — развивается медикаментозный ринит, лечить который сложнее, чем сам синусит.
• Греть область пазух (мешочки с солью, яйца, синяя лампа) при температуре, гнойных выделениях и выраженной боли: тепло усиливает отёк и может способствовать распространению гноя, в том числе в сторону глазницы.
• Промывать нос с усилием при полностью заложенном носе, нырять и летать самолётом в разгар гнойного процесса без необходимости.
• Игнорировать красные флаги — отёк века, нарушение зрения, сильнейшую головную боль: при них нужна скорая помощь, а не «домашняя аптечка».
• Затягивать с визитом к врачу при затяжном или повторяющемся течении: каждый недолеченный эпизод повышает риск хронизации.

Осложнения синусита нечасты, но относятся к самым серьёзным в оториноларингологии — из-за них синусит нельзя считать «безобидным насморком».

Орбитальные (глазничные) осложнения — самые частые. Глазницу от решётчатых и лобной пазух отделяет тонкая костная пластинка, через которую инфекция проникает к глазу. Спектр — от реактивного отёка века до флегмоны глазницы и абсцесса: нарастают отёк и покраснение века, боль при движении глаз, выпячивание глазного яблока, двоение, снижение зрения. Без экстренного лечения возможна необратимая потеря зрения. Чаще всего орбитальные осложнения даёт этмоидит.

Внутричерепные осложнения — менингит, абсцессы, тромбоз кавернозного синуса. Проявляются сильнейшей головной болью, рвотой, высокой лихорадкой, ригидностью затылочных мышц, нарушением сознания, судорогами. Наибольший риск несут фронтит и сфеноидит — их пазухи граничат с полостью черепа. Это жизнеугрожающие состояния, требующие экстренной госпитализации.

Костные осложнения — остеомиелит стенок пазух, например субпериостальный абсцесс лобной кости при фронтите.

Хронизация и стойкие последствия. Недолеченный или повторяющийся острый синусит может перейти в хронический с постоянной заложенностью, стойким снижением обоняния и полипами. Дополнительные последствия — отит, обострения бронхита и астмы, нарушение сна: по данным исследований, хронический риносинусит ухудшает качество жизни сопоставимо с хроническими болезнями сердца и лёгких.

Риск осложнений повышают сахарный диабет, иммунодефициты и попытки «перетерпеть» гнойный процесс на ногах.

Профилактика синусита — это прежде всего защита от респираторных инфекций и забота о нормальной работе носа:

• лечите насморк правильно: солевые промывания с первых дней ОРВИ, сосудосуживающие — коротко и только при выраженной заложенности;
• вакцинируйтесь против гриппа ежегодно, обсудите с врачом пневмококковую вакцинацию;
• контролируйте аллергический ринит: подобранная врачом терапия аллергии — одна из лучших профилактик синусита у аллергиков;
• откажитесь от курения — у курильщиков синуситы развиваются чаще и протекают дольше;
• следите за зубами: своевременное лечение верхних зубов предупреждает одонтогенный гайморит;
• увлажняйте воздух в отопительный сезон, пейте достаточно жидкости;
• обсудите с ЛОР-врачом коррекцию анатомических проблем (искривление перегородки), если синуситы повторяются;
• сморкайтесь бережно — каждой ноздрёй по очереди, без чрезмерного усилия;
• избегайте переохлаждений, перелётов и дайвинга в разгар насморка;
• укрепляйте общие защитные силы: полноценный сон, физическая активность, сбалансированное питание.

Тем, кто перенёс несколько эпизодов синусита, стоит пройти обследование у оториноларинголога — устранённый фоновый фактор часто разрывает цепочку «каждая простуда заканчивается гайморитом».

Прогноз при остром синусите у взрослых благоприятный: вирусный риносинусит проходит за 7–10 дней, поствирусный — за несколько недель, большинство пациентов выздоравливают полностью. Даже бактериальный синусит при своевременном лечении заканчивается выздоровлением в подавляющем большинстве случаев.

Серьёзные осложнения редки, но их риск резко возрастает при самолечении, прогревании гнойного процесса и откладывании визита к врачу. Ключ к хорошему прогнозу — не «сильные лекарства», а своевременная оценка ситуации специалистом.

Хронический риносинусит — заболевание длительное, склонное к волнообразному течению, однако комбинация базисной терапии, коррекции причинных факторов, эндоскопической хирургии и — при тяжёлом полипозе — биологической терапии позволяет большинству пациентов вернуть носовое дыхание, обоняние и нормальное качество жизни. Полипозная форма склонна к рецидивам, поэтому после операции важно продолжать поддерживающее лечение и наблюдаться у ЛОР-врача.