Тромбоэмболия лёгочной артерии: симптомы, причины и лечение

🚨 НЕМЕДЛЕННО ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ (103 или 112), если внезапно появились: резкая одышка и нехватка воздуха «на ровном месте», боль в грудной клетке, усиливающаяся при вдохе, частое сердцебиение, кашель с кровью (кровохарканье), обморок или предобморочное состояние, посинение губ и лица. Это может быть тромбоэмболия лёгочной артерии — жизнеугрожающее состояние, при котором счёт идёт на минуты. До приезда бригады сохраняйте покой, не вставайте и не ходите, расстегните тесную одежду, обеспечьте доступ воздуха и не принимайте никаких препаратов «на всякий случай» без указания диспетчера.

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — это внезапная закупорка лёгочной артерии или её ветвей тромбом, который чаще всего приносится с током крови из вен ног или таза. В одно мгновение часть лёгкого перестаёт получать кровь, газообмен нарушается, а сердцу приходится с огромным усилием проталкивать кровь через суженное русло. Именно поэтому ТЭЛА относится к самым опасным неотложным состояниям в медицине: при массивной закупорке человек может погибнуть в течение минут или часов, если помощь не подоспеет вовремя.

Коварство этого состояния в том, что оно почти всегда возникает внезапно и нередко у людей, которые не считали себя больными. Тромб формируется молча — в глубоких венах голени или бедра, — а потом отрывается и за секунды достигает лёгких. Иногда ему предшествует «предвестник»: отёк, боль или распирание в одной ноге, на которые человек не обращает внимания. А иногда первым и единственным сигналом становится сама катастрофа — внезапная одышка, боль в груди или обморок.

В этой статье мы простым языком разберём, что такое тромбоэмболия лёгочной артерии и откуда берётся тромб, какие факторы резко повышают риск (обездвиженность, операции, переломы, долгие перелёты), как распознать угрожающие симптомы и не спутать их с другими болезнями сердца и лёгких, как ставят диагноз и чем сегодня лечат ТЭЛА. Особое внимание уделим тому, как снизить риск — ведь у этой болезни есть понятные и предотвратимые причины.

Главная мысль, которую важно вынести уже сейчас: при внезапной необъяснимой одышке, боли в груди при дыхании или обмороке нельзя ждать, «пока само пройдёт». Нужно немедленно вызывать скорую помощь.

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — это острая закупорка ствола лёгочной артерии или её ветвей эмболом, то есть оторвавшимся тромбом (кровяным сгустком), который принесён током крови из другого места. По Международной классификации болезней 10-го пересмотра состояние кодируется как МКБ-10: I26 — Лёгочная эмболия.

Чтобы понять суть, вспомним, как движется кровь. Венозная кровь от ног, таза и всего тела собирается в правые отделы сердца, а оттуда через лёгочную артерию направляется в лёгкие — насыщаться кислородом. Лёгочная артерия быстро разветвляется, как крона дерева, на всё более мелкие сосуды. Если по пути в этом русле застревает тромб, кровь не может пройти дальше: участок лёгкого продолжает вентилироваться воздухом, но перестаёт омываться кровью, и газообмен там прекращается.

Что происходит в организме. Последствия зависят от размера тромба и калибра перекрытого сосуда. Мелкая ветвь — и человек может отделаться одышкой и болью. Крупный тромб, перекрывающий ствол или главные ветви, вызывает резкий скачок давления в лёгочной артерии. Правому желудочку сердца приходится проталкивать кровь через внезапно возникшее препятствие, он перегружается и может не справиться — развивается острая правожелудочковая недостаточность, падает давление, нарушается кровоснабжение всего организма. Именно массивная ТЭЛА уносит жизни в первые минуты и часы.

Ключевое, что нужно понять: в подавляющем большинстве случаев ТЭЛА — это не самостоятельная «болезнь лёгких», а осложнение тромбоза глубоких вен (ТГВ), чаще всего вен голеней и бёдер. Тромб образуется в ноге, затем его фрагмент отрывается и с потоком крови устремляется в лёгкие. Поэтому ТЭЛА и ТГВ рассматривают как два проявления одного процесса — венозной тромбоэмболии. Понимание этой связи — ключ и к диагностике, и к профилактике.

По тяжести врачи выделяют разные варианты ТЭЛА — от небольшой, малосимптомной, до массивной, сопровождающейся шоком и падением давления. Определить тяжесть и, главное, тактику может только специалист после обследования, но принцип один: чем раньше распознано и начато лечение, тем выше шансы.

Практически всегда за ТЭЛА стоит тромб, образовавшийся в венах, — чаще в глубоких венах ног и таза. Образованию таких тромбов способствуют три условия, которые ещё сто с лишним лет назад описал патолог Рудольф Вирхов: замедление тока крови (застой), повреждение стенки сосуда и повышенная свёртываемость крови. Почти все факторы риска работают через один или несколько из этих механизмов. Разберём главные.

Обездвиженность и застой крови в венах. Когда человек долго не двигается, кровь в венах ног течёт медленно и застаивается — идеальные условия для тромба. Это бывает при постельном режиме во время болезни, после травм, при параличах, а также при длительном сидении — например, в долгом перелёте или автомобильной поездке («синдром путешественника»). Многочасовая неподвижность в тесном кресле — известный и вполне реальный фактор риска.

Операции и травмы. Крупные хирургические вмешательства — особенно на суставах (эндопротезирование колена, бедра), в брюшной полости, малом тазу, а также операции по поводу онкологии — заметно повышают риск. Свой вклад вносят и переломы, прежде всего костей ног и таза, и длительное обездвиживание конечности в гипсе.

Онкологические заболевания. Злокачественные опухоли меняют свойства крови, делая её более склонной к свёртыванию. Иногда именно ТЭЛА или тромбоз вен становятся первым проявлением ещё не выявленного рака, поэтому в ряде случаев после ТЭЛА врач проводит онкопоиск.

Гормональные факторы. Приём эстроген-содержащих препаратов — комбинированных оральных контрацептивов, некоторых средств заместительной гормональной терапии — повышает свёртываемость крови. Риск особенно возрастает в сочетании с курением и другими факторами.

Беременность и послеродовой период. Во время беременности растёт свёртываемость крови, увеличенная матка сдавливает вены таза, замедляя отток от ног. Наиболее уязвимы поздние сроки и особенно первые недели после родов, тем более после кесарева сечения.

Возраст и перенесённые тромбозы. С возрастом риск растёт. Если у человека уже был тромбоз глубоких вен или ТЭЛА, вероятность повтора существенно выше, чем у того, кто с этим не сталкивался.

Наследственная и приобретённая тромбофилия. У части людей есть врождённые особенности свёртывающей системы, при которых кровь склонна к образованию тромбов. На это могут указывать тромбозы в молодом возрасте, повторные тромбозы, случаи в семье. Существуют и приобретённые состояния повышенной свёртываемости.

Сопутствующие болезни и другие факторы. Риск повышают выраженное ожирение, сердечная недостаточность, воспалительные заболевания кишечника, нефротический синдром, обезвоживание, установленные венозные катетеры, а также курение. Нередко несколько факторов действуют одновременно, складываясь в опасную комбинацию.

Понимание причин — не абстракция: именно на факторы риска опирается профилактика. У обездвиженного, прооперированного или тяжелобольного человека предотвратить тромбоз можно, а значит, можно предотвратить и ТЭЛА.

Проявления тромбоэмболии лёгочной артерии очень разнообразны — от почти незаметных до катастрофических. В этом главная трудность: не существует одного-единственного признака, по которому ТЭЛА можно узнать наверняка. Но есть характерная «связка» симптомов, особенно когда они появляются внезапно.

Внезапная одышка. Самый частый признак. Человеку вдруг становится трудно дышать, не хватает воздуха, причём часто без явной причины — в покое или при небольшой нагрузке. Одышка может нарастать очень быстро. Внезапность — важнейшая черта: дыхание перехватывает буквально в считанные минуты.

Боль в грудной клетке. Второй типичный симптом. Боль часто острая, колющая, усиливается при глубоком вдохе, кашле, движении (так называемая плевральная боль). Иногда она напоминает боль при инфаркте — давящую, за грудиной. Отличить одно от другого «на глаз» невозможно, поэтому любую внезапную боль в груди с одышкой нужно расценивать как повод для срочной помощи.

Учащённое сердцебиение. Сердце бьётся часто, «колотится», пульс ускоряется. Это реакция на нехватку кислорода и перегрузку правых отделов сердца.

Кашель и кровохарканье. Может появиться сухой кашель, а иногда — кашель с кровью или прожилками крови в мокроте. Кровохарканье связано с инфарктом участка лёгкого, оставшегося без кровоснабжения. Это тревожный признак, требующий немедленной оценки.

Обморок или предобморочное состояние. Внезапная потеря сознания, резкое головокружение, потемнение в глазах, чувство дурноты — грозные симптомы. Они говорят о том, что сердце из-за закупорки резко хуже перекачивает кровь и мозгу не хватает кровоснабжения. Обморок при ТЭЛА — признак тяжёлого течения.

Синюшность и бледность. Посинение губ, кончиков пальцев, лица (цианоз), выраженная бледность, холодный липкий пот — признаки серьёзной нехватки кислорода и падения давления.

Тревога и чувство страха. Многие описывают внезапное чувство необъяснимой тревоги, беспокойства, страха смерти — организм реагирует на кислородное голодание.

Признаки со стороны ноги — важный предвестник. Поскольку источник тромба чаще всего в венах ног, ТЭЛА может предшествовать или сопутствовать отёк, боль, распирание, покраснение и потепление одной голени или бедра. Именно односторонность — отекла и болит одна нога, а не обе — типична для тромбоза глубоких вен. Этот признак нельзя недооценивать: он может быть единственным предупреждением до того, как тромб уйдёт в лёгкие.

Важно понимать: симптомы могут сочетаться в разных комбинациях, а при небольшой закупорке быть стёртыми. Но внезапность появления одышки, боли в груди или обморока — всегда повод немедленно обратиться за помощью.

Когда срочно к врачу

Немедленно вызывайте скорую помощь (103 или 112), если внезапно возникло что-либо из перечисленного:

• резкая одышка, нехватка воздуха без очевидной причины, особенно в покое;
• боль в грудной клетке, усиливающаяся при вдохе или кашле, либо давящая боль за грудиной;
• учащённое, сильное сердцебиение в сочетании с одышкой;
• кашель с кровью или прожилками крови;
• обморок, предобморочное состояние, резкое головокружение, потемнение в глазах;
• посинение губ и лица, бледность, холодный пот, чувство панического страха;
• эти симптомы появились на фоне отёка и боли в одной ноге, после операции, травмы, долгого перелёта или постельного режима.

До приезда бригады: сохраняйте покой, не вставайте и не ходите без необходимости, не разминайте и не массируйте больную ногу (это может сдвинуть тромб), расстегните тесную одежду, откройте окно для доступа воздуха. Если человек без сознания и не дышит — начинайте сердечно-лёгочную реанимацию по указаниям диспетчера. Не принимайте самостоятельно никаких лекарств «для разжижения крови» без указания медиков.

Обратитесь к врачу как можно скорее (не дожидаясь катастрофы), если:

• появился отёк, боль, распирание или покраснение одной голени — возможен тромбоз глубоких вен, который грозит ТЭЛА;
• вы заметили нарастающую одышку или снижение переносимости нагрузки после операции, перелёта, болезни с постельным режимом;
• у вас есть факторы риска (онкология, перенесённый тромбоз, тромбофилия) и появились непонятные симптомы со стороны дыхания или ног.

Главная мысль этого раздела: при подозрении на ТЭЛА нельзя выжидать, «наблюдать динамику» или пытаться доехать до больницы самостоятельно за рулём. Нужно вызывать скорую — это состояние, при котором минуты решают исход.

Симптомы ТЭЛА — одышка, боль в груди, сердцебиение — встречаются при многих острых состояниях. Отличить их «на глаз» невозможно и не нужно: задача человека и его близких не поставить диагноз, а вовремя вызвать помощь. Но понимать, с чем ТЭЛА путают, полезно, чтобы не успокаивать себя ложными объяснениями.

Ключевой вывод из таблицы: и ТЭЛА, и инфаркт миокарда — жизнеугрожающие состояния, при которых нужна немедленная скорая. Именно поэтому при внезапной одышке и боли в груди не стоит гадать, «сердце это или лёгкие», — правильное действие в обоих случаях одинаково: вызвать 103. А вот списывать симптомы на «паническую атаку» или «нервы» без осмотра врача опасно: диагноз тревожного расстройства ставится только после исключения угрожающих причин.

Отдельно подчеркнём: у человека с явными факторами риска (недавняя операция, перелом, долгий перелёт, онкология, отёкшая нога) вероятность именно ТЭЛА выше, и это ещё один довод в пользу немедленного обращения.

Диагностику и лечение ТЭЛА проводят в стационаре. При подозрении на это состояние обследование начинают безотлагательно, ещё до окончательного подтверждения диагноза, потому что промедление опасно. Задача врачей — подтвердить или исключить закупорку, оценить её тяжесть и найти источник тромба.

Оценка вероятности и осмотр. Врач учитывает симптомы, факторы риска, измеряет давление, пульс, насыщение крови кислородом. Существуют специальные шкалы клинической вероятности, которые помогают решить, насколько ТЭЛА вероятна и какие исследования нужны в первую очередь.

Анализ крови на D-димер. D-димер — это продукт распада тромбов; при их образовании его уровень в крови повышается. Ценность анализа в другом: нормальный D-димер при невысокой вероятности позволяет с большой надёжностью исключить ТЭЛА. А вот повышенный уровень сам по себе диагноз не подтверждает — он растёт при многих состояниях (после операций, при воспалении, беременности, онкологии), поэтому требует уточняющих исследований.

КТ-ангиография лёгочных артерий — основной метод подтверждения. Это компьютерная томография с внутривенным введением контраста, которая напрямую показывает тромб в лёгочной артерии, его расположение и объём поражения. Сегодня это главный, «решающий» метод диагностики ТЭЛА при её вероятности.

ЭКГ и эхокардиография (УЗИ сердца). Электрокардиограмма помогает исключить инфаркт и выявить признаки перегрузки правых отделов сердца. УЗИ сердца показывает, как справляется правый желудочек, — это важно для оценки тяжести и выбора тактики, особенно у тяжёлых пациентов.

УЗИ вен ног (ультразвуковое дуплексное сканирование). Поскольку источник тромба чаще всего в венах ног, их обязательно осматривают. Обнаружение тромбоза глубоких вен подтверждает механизм и влияет на лечение.

Дополнительные методы. В отдельных ситуациях применяют вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию лёгких (например, когда КТ с контрастом нежелательна), рентген грудной клетки — чтобы исключить другие причины, лабораторные показатели для оценки нагрузки на сердце. При установленной ТЭЛА без явной причины врач может рекомендовать обследование для поиска скрытых факторов, включая онкопоиск и, по показаниям, обследование на тромбофилию.

Набор исследований врач выбирает индивидуально, исходя из тяжести состояния и вероятности диагноза. Главное — что при подозрении на ТЭЛА обследование не откладывают.

Лечение тромбоэмболии лёгочной артерии проводят в стационаре, а при тяжёлом течении — в отделении реанимации. Цели лечения: не дать тромбу расти и образовываться новым, поддержать работу сердца и лёгких, а при массивной, угрожающей жизни закупорке — как можно быстрее восстановить кровоток. Ниже — основные направления, но подчеркнём главное: все препараты, их выбор, форму и длительность определяет только врач. Никаких доз и схем в этой статье нет намеренно — самолечение при ТЭЛА недопустимо и смертельно опасно.

Антикоагулянты — основа лечения. Это препараты, снижающие свёртываемость крови («разжижающие» кровь). Они не растворяют уже имеющийся тромб напрямую, но останавливают его рост и образование новых сгустков, давая организму время постепенно справиться с существующим. Антикоагулянтную терапию при подтверждённой (а иногда и при высоковероятной) ТЭЛА начинают безотлагательно. Существуют разные группы этих препаратов — вводимые под кожу или в вену и принимаемые в таблетках; конкретный препарат и длительность подбирает врач с учётом причины ТЭЛА, сопутствующих болезней, риска кровотечения и других факторов.

Тромболитическая терапия. При массивной ТЭЛА с падением давления и угрозой жизни применяют тромболитики — препараты, способные активно растворять тромб и быстро восстанавливать кровоток. Это мощное, но рискованное в плане кровотечений лечение, поэтому его назначают строго по показаниям, при тяжёлых, жизнеугрожающих формах, и только в стационаре под контролем врачей.

Хирургические и эндоваскулярные методы. Когда тромболизис невозможен или неэффективен, а состояние тяжёлое, могут применяться удаление тромба хирургическим путём (тромбэктомия) или малотравматичные внутрисосудистые (катетерные) методики. Решение принимает команда специалистов в специализированном центре.

Кава-фильтр. В отдельных случаях, когда антикоагулянты противопоказаны или несмотря на лечение тромбы продолжают уходить в лёгкие, в крупную вену (нижнюю полую) устанавливают специальный фильтр-ловушку, задерживающий тромбы из вен ног. Показания к нему ограничены и определяются врачом.

Поддерживающее лечение. Тяжёлым пациентам обеспечивают кислород, поддержку давления и работы сердца, при необходимости — интенсивную терапию. Это помогает организму пережить критический период.

Продолжение терапии после выписки. После острого периода антикоагулянтную терапию продолжают — как правило, несколько месяцев, а при сохраняющихся факторах риска (например, при онкологии, тромбофилии, повторных эпизодах) иногда длительно или пожизненно. Честно скажем: универсального «пропил курс и забыл» здесь нет. Длительность определяет врач, взвешивая риск повторной тромбоэмболии и риск кровотечения, и эта терапия требует наблюдения и дисциплины. Самовольно прекращать приём антикоагулянтов опасно — это одна из частых причин рецидива.

ТЭЛА опасна как в остром периоде, так и своими отдалёнными последствиями. Понимание возможных осложнений объясняет, почему так важны быстрая помощь и последующее наблюдение.

Внезапная смерть и шок. Самое грозное — острая перегрузка и отказ правого желудочка при массивной закупорке. Резко падает давление, нарушается кровоснабжение органов, развивается шок. Именно на первые часы приходится наибольший риск гибели, поэтому скорость помощи решает исход.

Инфаркт лёгкого. Участок лёгкого, оставшийся без кровоснабжения, может погибнуть (инфаркт). Это проявляется болью при дыхании, кашлем, иногда кровохарканьем, а в дальнейшем может осложниться воспалением (инфаркт-пневмонией) или скоплением жидкости в плевральной полости.

Повторная тромбоэмболия (рецидив). Если источник тромбов сохраняется и лечение прервано или недостаточно, эпизоды могут повторяться. Каждый повтор опасен и повышает риск отдалённых осложнений. Именно поэтому так важна дисциплинированная терапия и наблюдение.

Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия (ХТЭЛГ). У части людей после перенесённой ТЭЛА тромбы полностью не рассасываются, сосуды лёгких перестраиваются, и давление в лёгочной артерии остаётся стойко повышенным. Это проявляется нарастающей одышкой и снижением переносимости нагрузок спустя месяцы после эпизода. Состояние требует специального лечения, поэтому при сохраняющейся одышке после ТЭЛА нужно обязательно сказать об этом врачу.

Осложнения со стороны вен ног. Перенесённый тромбоз глубоких вен может оставить последствия в виде отёков, тяжести, изменений кожи ноги (посттромботический синдром).

Важно подчеркнуть: своевременное лечение и последующее наблюдение существенно снижают вероятность большинства этих осложнений. Многие люди, перенёсшие ТЭЛА и получающие правильную терапию, полностью восстанавливаются.

Хорошая новость в том, что у ТЭЛА есть понятные и во многом предотвратимые причины. Профилактика особенно важна в ситуациях повышенного риска — вокруг операций, при вынужденной неподвижности, в дальних поездках, а также для тех, кто уже перенёс тромбоз.

Что важно делать:

• Двигаться и не залёживаться. Ранняя активизация после операций и болезней, регулярная ходьба, а при вынужденном постельном режиме — движения стопами и ногами по совету врача помогают крови не застаиваться.
• В долгих перелётах и поездках — беречь ноги. Каждые час-полтора вставать и разминаться, при невозможности — двигать стопами, сгибать и разгибать ноги, пить достаточно воды, не сидеть подолгу в одной позе с поджатыми ногами.
• Выполнять назначения по профилактике тромбозов. При операциях, травмах, во время госпитализации врач может назначить профилактические меры — их важно соблюдать. Это одна из самых действенных мер против ТЭЛА.
• Использовать компрессионный трикотаж, если его рекомендовал врач (например, в поездках, при варикозе, вокруг операций).
• При приёме гормональных препаратов обсудить риски с врачом, особенно если есть другие факторы (курение, ожирение, перенесённые тромбозы).
• Поддерживать здоровый вес, не курить, достаточно пить — всё это снижает склонность крови к тромбообразованию.
• При признаках тромбоза вен ног — сразу к врачу. Отёк, боль, распирание в одной ноге — повод срочно обратиться, а не ждать.
• После перенесённой ТЭЛА — строго соблюдать терапию и наблюдаться. Приём антикоагулянтов, контрольные визиты и анализы по графику врача — основа защиты от рецидива.

Чего делать нельзя:

• игнорировать отёк и боль в одной ноге — это может быть тромбоз глубоких вен, предвестник ТЭЛА;
• разминать, массировать, растирать или греть больную ногу при подозрении на тромбоз — это может сдвинуть тромб;
• самостоятельно начинать или, наоборот, бросать приём «кроверазжижающих» препаратов — и то и другое опасно, всё решает врач;
• при внезапной одышке, боли в груди или обмороке пытаться «перетерпеть» или ехать в больницу за рулём вместо вызова скорой;
• надолго обездвиживаться без необходимости и подолгу сидеть без движения, особенно при наличии факторов риска;
• пренебрегать назначенной профилактикой вокруг операций и во время госпитализаций.

Дисциплина в этих простых вещах реально спасает жизни: значительную часть случаев ТЭЛА можно предотвратить.

Прогноз при тромбоэмболии лёгочной артерии очень разный и зависит от размера тромба и объёма поражения, состояния сердца, возраста, сопутствующих болезней и — в решающей степени — от того, как быстро оказана помощь и начато лечение.

Массивная ТЭЛА с шоком остаётся крайне опасной, и наибольший риск приходится на первые часы. Именно поэтому скорость обращения так важна: своевременно начатое лечение кардинально меняет исход.

При нетяжёлой и вовремя распознанной ТЭЛА прогноз в большинстве случаев благоприятный. На фоне правильного лечения тромб постепенно рассасывается, состояние стабилизируется, и многие люди полностью восстанавливаются, возвращаясь к обычной жизни. Ключевую роль играет продолжение назначенной терапии и наблюдение — они защищают от повторов и отдалённых осложнений.

Менее благоприятно течение при массивном поражении, тяжёлых сопутствующих заболеваниях (особенно онкологии), поздней диагностике, а также при повторных эпизодах. Но и в этих случаях грамотное лечение существенно улучшает ситуацию.

Отдельно стоит помнить о риске рецидива и об отдалённом осложнении — хронической лёгочной гипертензии. Поэтому после перенесённой ТЭЛА важно не «расслабляться», а наблюдаться у врача, соблюдать терапию и сообщать о сохраняющейся или нарастающей одышке.

Главный вывод: ТЭЛА — грозное, но во многом управляемое состояние. Исход решают быстрая помощь, правильное лечение и последующая дисциплина. А ещё — профилактика, ведь эту болезнь во многих случаях можно предупредить.