Тромбоз центральной вены сетчатки: симптомы, причины и лечение

🚨 СРОЧНО обратитесь к офтальмологу (в тот же день), если внезапно и безболезненно снизилось или затуманилось зрение на одном глазу. При окклюзии вены сетчатки счёт идёт на часы и дни: чем раньше начато лечение, тем выше шанс сохранить зрение. А если внезапная потеря зрения сочетается с перекошенным лицом, слабостью в руке или ноге, нарушением речи — это признаки инсульта, немедленно вызывайте скорую (103 или 112).

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Тромбоз вены сетчатки — это острая сосудистая катастрофа глаза, при которой нарушается отток крови от сетчатки: вена, по которой кровь должна уходить из глаза, оказывается закупоренной. Кровь застаивается, давление в сосудах растёт, стенки капилляров пропускают жидкость и кровь в ткань сетчатки. Итог — внезапное, как правило безболезненное, снижение зрения на одном глазу. Человек утром просыпается и обнаруживает, что перед глазом словно пелена, туман или тёмное пятно, а второй глаз при этом видит нормально.

Коварство этого состояния в том, что оно не болит. Глаз не краснеет, не режет, нет ощущения соринки — а значит, нет привычного «сигнала тревоги», который гонит нас к врачу. Многие ждут дни и недели, надеясь, что «само пройдёт» или что это «усталость». Между тем именно первые часы и дни определяют, сколько зрения удастся спасти. Раннее обращение к офтальмологу здесь — не формальность, а реальный шанс на лучший исход.

Тромбоз центральной вены сетчатки чаще всего возникает не на пустом месте. За ним почти всегда стоят сосудистые проблемы всего организма: артериальная гипертония, сахарный диабет, повышенное внутриглазное давление (глаукома), возраст. Поэтому болезнь глаза — ещё и повод серьёзно заняться здоровьем сосудов в целом.

В этой статье разберём простым языком, что происходит в глазу при закупорке вены сетчатки, почему это случается, какие симптомы требуют немедленного визита к врачу, как ставят диагноз, чем сегодня лечат это состояние и почему полностью восстановить зрение удаётся не всегда — но бороться за него нужно и можно.

Тромбоз (окклюзия) центральной вены сетчатки — это острое нарушение венозного оттока крови от сетчатки из-за закупорки вены тромбом или её сдавления. По Международной классификации болезней 10-го пересмотра состояние кодируется как МКБ-10: H34.8 — Другие ретинальные сосудистые окклюзии (окклюзия центральной вены сетчатки и её ветвей относится к этой рубрике).

Чтобы понять суть, вспомним, как устроено кровоснабжение глаза. Сетчатка — это тончайший светочувствительный «экран» на задней стенке глаза, который превращает свет в нервные сигналы. Как и любая ткань, она получает кровь по артерии и отдаёт её по вене. Артерия приносит кислород, а центральная вена сетчатки собирает «отработанную» кровь и уводит её из глаза. Когда эта вена закупоривается, отток прекращается — а приток по артерии продолжается. Возникает застой: сосуды переполняются, давление в капиллярах растёт, их стенки начинают пропускать жидкость и клетки крови наружу.

Что происходит при тромбозе. Застойная кровь буквально «выдавливается» из переполненных сосудов в ткань сетчатки. На глазном дне появляются множественные кровоизлияния, вены становятся расширенными и извитыми, ткань сетчатки отекает. Особенно опасен отёк центральной зоны — макулы, которая отвечает за острое, детальное зрение (чтение, распознавание лиц). Именно макулярный отёк — главная причина снижения зрения при этом заболевании.

Существует два основных варианта болезни, и различать их важно:

• Окклюзия центральной вены сетчатки — закупорка происходит в стволе главной вены, страдает вся сетчатка. Снижение зрения обычно выраженное.
• Окклюзия ветви вены сетчатки — закупоривается один из притоков, страдает лишь часть сетчатки. Может проявляться выпадением части поля зрения или менее сильным снижением остроты; иногда, если задета не центральная зона, человек долго ничего не замечает.

Отдельно врачи выделяют ишемический и неишемический типы. При неишемическом типе кровоток частично сохранён, прогноз в целом лучше. При ишемическом типе капилляры массово «выключаются», сетчатка испытывает кислородное голодание — это более тяжёлый вариант с высоким риском грозных осложнений. От типа во многом зависят тактика лечения и прогноз, и определить его может только врач по данным обследования.

Тромбоз вены сетчатки почти никогда не бывает случайностью «на здоровом фоне». Это, по сути, местное проявление общей сосудистой неблагополучности. Понимание причин важно вдвойне: во-первых, чтобы лечить не только глаз, но и то, что привело к катастрофе; во-вторых, чтобы защитить второй глаз, который тоже в группе риска.

Артериальная гипертония. Повышенное давление — ведущий фактор риска. Уплотнённая, склерозированная артерия в месте, где она перекрещивается с веной, сдавливает вену, замедляет в ней кровоток и способствует образованию тромба. Многолетняя нелеченая или плохо контролируемая гипертония многократно повышает вероятность окклюзии.

Сахарный диабет. Диабет повреждает стенки мелких сосудов по всему телу, включая сосуды сетчатки, делает кровь более склонной к тромбообразованию и часто сочетается с гипертонией. У пациентов с диабетом тромбоз вены сетчатки встречается заметно чаще.

Глаукома и повышенное внутриглазное давление. Это важный и не всегда очевидный фактор. Повышенное давление внутри глаза механически затрудняет венозный отток в области выхода вены из глаза, где сосуд наиболее уязвим. Поэтому у пациентов с глаукомой риск тромбоза выше, и наоборот — при выявленном тромбозе врач обязательно измеряет внутриглазное давление.

Возраст. Подавляющее большинство случаев приходится на людей старше 50 лет: с возрастом накапливаются сосудистые изменения, растёт распространённость гипертонии и диабета. Но болезнь возможна и у молодых — тогда особенно тщательно ищут другие причины.

Нарушения липидного обмена (атеросклероз). Высокий уровень «плохого» холестерина, атеросклеротические изменения сосудов усиливают сдавление вен и способствуют тромбозу.

Повышенная вязкость и свёртываемость крови. Заболевания крови (например, состояния с увеличением числа клеток крови), наследственные и приобретённые тромбофилии (склонность к тромбообразованию), обезвоживание делают кровь «густой» и склонной к застою. У молодых пациентов и при тромбозе обоих глаз такие причины ищут прицельно.

Воспалительные и системные заболевания. Васкулиты (воспаление сосудов), некоторые аутоиммунные и системные болезни могут поражать сосуды сетчатки и провоцировать окклюзию, особенно у молодых людей.

Дополнительные факторы. Курение, малоподвижный образ жизни, ожирение, приём некоторых препаратов, влияющих на свёртываемость, обезвоживание — всё это вносит вклад. У женщин иногда обсуждают роль гормональных препаратов, но решение всегда индивидуально и принимается с врачом.

Главная мысль: тромбоз вены сетчатки — это «красная лампочка» о состоянии сосудов всего организма. Поэтому обследование не ограничивается глазом: обязательно оценивают артериальное давление, уровень сахара и холестерина, работу сердца, а при необходимости — состояние свёртывающей системы крови.

Проявления зависят от того, какая вена закупорена (центральный ствол или ветвь), насколько выражен застой и затронута ли центральная зона сетчатки. Но есть характерная «связка» признаков, которую важно узнавать.

Внезапное снижение зрения на одном глазу. Главный симптом. Зрение падает резко — за минуты, часы или в течение суток, обычно человек замечает это утром после пробуждения. Степень бывает разной: от лёгкого «затуманивания» до значительной потери, когда остаётся лишь различение света и движения руки. Поражается, как правило, один глаз.

Безболезненность. Крайне важная черта. Глаз не болит, не краснеет, нет рези, светобоязни или ощущения инородного тела. Именно отсутствие боли усыпляет бдительность и заставляет откладывать визит к врачу. Запомните: внезапное безболезненное ухудшение зрения — это не «меньше поводов для тревоги», а наоборот, повод для срочного осмотра.

Пелена, туман, «мутное стекло» перед глазом. Многие описывают ощущение, будто перед глазом появилась дымка или запотевшее стекло, через которое всё видно нечётко.

Тёмное пятно или выпадение части поля зрения. При окклюзии ветви вены может выпадать не всё зрение, а его часть — например, верхняя или нижняя половина. Человек замечает «слепую зону», тёмное или серое пятно в определённом участке поля зрения.

Искажение и искривление предметов. Из-за отёка макулы прямые линии могут казаться волнистыми, изогнутыми, а предметы — искажёнными по форме и размеру. Это признак вовлечения центральной зоны.

Постепенное нарастание за первые дни. Иногда зрение продолжает ухудшаться в течение нескольких дней после начала — по мере усиления отёка и появления новых кровоизлияний.

Стоит подчеркнуть: при неишемической форме и при окклюзии ветви симптомы могут быть умеренными и даже частично улучшаться самостоятельно в первые дни. Это не должно успокаивать — обследование всё равно необходимо, потому что за внешним улучшением может скрываться риск осложнений.

Когда срочно к врачу

Немедленно вызывайте скорую помощь (103 или 112), если внезапная потеря зрения сочетается с признаками инсульта:

• перекошено лицо, опустился угол рта, асимметрия при улыбке;
• слабость или онемение в руке, ноге, обычно на одной стороне тела;
• нарушение речи — невнятная, «каша во рту», трудно подобрать слова;
• внезапная сильная головная боль, головокружение, нарушение равновесия;
• внезапная полная безболезненная потеря зрения на одном глазу (это может быть закупорка не вены, а артерии сетчатки — состояние, «родственное» инсульту, где счёт идёт на минуты).

Обратитесь к офтальмологу в тот же день (неотложно, счёт на часы и дни), если:

• внезапно и безболезненно снизилось или затуманилось зрение на одном глазу;
• появилась стойкая пелена, туман, тёмное пятно перед одним глазом;
• выпала часть поля зрения, возникла «слепая зона»;
• прямые линии стали казаться волнистыми, предметы искажёнными;
• зрение на одном глазу продолжает ухудшаться день ото дня.

Обязательно покажитесь врачу в ближайшее время, даже если зрение частично восстановилось само — тромбоз мог произойти и требует наблюдения, потому что грозные осложнения (макулярный отёк, неоваскулярная глаукома) развиваются позже, иногда через недели и месяцы.

Главная мысль этого раздела: при внезапном безболезненном ухудшении зрения на одном глазу нельзя ждать, «пройдёт ли само». Раннее обращение к офтальмологу напрямую влияет на то, сколько зрения удастся сохранить.

Внезапное снижение зрения на одном глазу может быть вызвано разными причинами, и лечение у них принципиально разное. Разобраться и поставить точный диагноз может только офтальмолог после осмотра глазного дна и обследования — но общее представление полезно, чтобы понимать серьёзность ситуации.

Важно понимать: при окклюзии артерии сетчатки, в отличие от вены, помощь нужна экстренно, в первые минуты и часы, и это состояние тесно связано с риском инсульта. Именно поэтому при любой внезапной потере зрения безопаснее считать ситуацию неотложной и как можно быстрее показаться врачу, а при сочетании с симптомами инсульта — вызывать скорую. Самостоятельно отличить один диагноз от другого невозможно — нужен осмотр глазного дна.

Обследование при подозрении на тромбоз вены сетчатки проводит врач-офтальмолог. Диагностика решает сразу несколько задач: подтвердить сам тромбоз, определить его тип (ишемический или неишемический) и распространённость, оценить состояние макулы и — обязательно — найти сосудистые причины и факторы риска.

Осмотр глазного дна (офтальмоскопия). Ключевой и первый метод. После расширения зрачка каплями врач осматривает сетчатку и видит характерную картину: расширенные извитые вены, множественные кровоизлияния «языками пламени», отёк, иногда белесоватые очаги. Часто уже этого достаточно, чтобы заподозрить диагноз.

Оптическая когерентная томография (ОКТ). Современный безболезненный метод, который делает послойный «срез» сетчатки и точно показывает наличие и выраженность макулярного отёка — главной причины снижения зрения. ОКТ незаменима и для контроля лечения: по ней врач оценивает, как отёк реагирует на инъекции, и решает, нужна ли следующая.

Флуоресцентная ангиография. Исследование сосудов сетчатки с внутривенным введением контрастного красителя. Позволяет увидеть, где нарушен кровоток, есть ли зоны, где капилляры «выключились» (ишемия), и отличить ишемический тип от неишемического. Это важно для прогноза и выбора тактики, в том числе для решения о лазерном лечении.

Измерение остроты зрения и полей зрения. Оценивают, насколько снизилось зрение и какие участки поля выпали, чтобы отслеживать динамику.

Измерение внутриглазного давления и осмотр угла глаза. Обязательны — и чтобы выявить глаукому как фактор риска, и чтобы вовремя заметить грозное осложнение, неоваскулярную глаукому.

Обследование общего здоровья. Это принципиальная часть, о которой нельзя забывать. Врач направит на измерение артериального давления, анализы на уровень глюкозы и холестерина, при необходимости — к терапевту, кардиологу, эндокринологу. У молодых пациентов, при поражении обоих глаз или повторных эпизодах дополнительно исследуют свёртывающую систему крови и ищут тромбофилии, васкулиты, болезни крови. Лечить только глаз, не занявшись причиной, — значит оставить угрозу для второго глаза.

Важно с самого начала настроиться правильно: цель лечения при тромбозе вены сетчатки — не «растворить тромб» и мгновенно вернуть прежнее зрение (закупорку в вене нельзя просто «пробить»), а уменьшить последствия застоя, снять отёк макулы, сохранить и по возможности улучшить зрение и не допустить грозных осложнений. Универсальной таблетки здесь нет; тактику всегда подбирает врач индивидуально, в зависимости от типа и тяжести окклюзии. Ниже — основные направления, без конкретных препаратов и доз: их определяет только офтальмолог.

Интравитреальные инъекции против макулярного отёка — основа современного лечения. Главная мишень лечения — отёк центральной зоны сетчатки. Сегодня основной метод борьбы с ним — введение лекарства непосредственно в полость глаза (интравитреально, под местной анестезией, в стерильных условиях). Применяют две основные группы препаратов:

• Анти-VEGF препараты — блокируют фактор, который повышает проницаемость сосудов и стимулирует рост новых, «неправильных» сосудов. Уменьшают отёк макулы и снижают риск осложнений. Обычно требуется серия инъекций с определённой периодичностью, а не однократное введение.
• Стероидные (гормональные) препараты пролонгированного действия — в форме внутриглазных имплантов или инъекций, применяются по показаниям, когда это оправдано, в том числе при недостаточном ответе на анти-VEGF.

Выбор препарата, количество и график инъекций определяет только врач, ориентируясь на данные ОКТ и динамику зрения. Это лечение, как правило, длительное, с регулярным наблюдением.

Лазерная коагуляция сетчатки. Лазер применяют не для «улучшения зрения», а для профилактики и лечения осложнений. При ишемическом типе, когда большие зоны сетчатки лишены кровотока и возникает опасность роста новообразованных сосудов, лазерная обработка этих зон снижает риск неоваскулярной глаукомы и кровоизлияний. При окклюзии ветви лазер иногда используют и для воздействия на отёк. Показания и объём лазерного лечения определяет врач по результатам ангиографии.

Лечение и контроль основного заболевания. Это фундамент, без которого местное лечение глаза будет неполным. Совместно с терапевтом, кардиологом, эндокринологом добиваются контроля артериального давления, уровня сахара и холестерина. При выявленной глаукоме снижают внутриглазное давление. При нарушениях свёртывания крови лечение назначает соответствующий специалист. Именно нормализация сосудистого фона защищает второй глаз и снижает риск повторов.

Наблюдение — обязательная часть лечения. Даже после улучшения нужны регулярные осмотры: макулярный отёк может возвращаться, а неоваскулярная глаукома развивается отсроченно. График визитов назначает врач, и его нельзя игнорировать «по самочувствию».

Отдельно о том, чего делать не стоит: при этом заболевании не помогают и могут навредить самоназначенные «сосудистые» капли, БАДы, «капли для рассасывания», народные средства и промедление в надежде, что «зрение вернётся само». Реальную пользу приносят только своевременное, назначенное офтальмологом лечение и контроль сосудистых факторов.

Опасность тромбоза вены сетчатки не только в самом снижении зрения, но и в отсроченных осложнениях, которые развиваются через недели и месяцы. Именно поэтому наблюдение так важно даже тогда, когда стало лучше.

Хронический макулярный отёк. Стойкий отёк центральной зоны сетчатки — самая частая причина того, что зрение остаётся сниженным. Без лечения отёк может держаться долго и приводить к необратимым изменениям макулы.

Неоваскулярная глаукома («100-дневная глаукома»). Одно из самых грозных осложнений, характерное для ишемического типа. При кислородном голодании сетчатка выделяет вещества, стимулирующие рост новых, неполноценных сосудов — в том числе в углу глаза, где оттекает внутриглазная жидкость. Эти сосуды перекрывают отток, внутриглазное давление резко и стойко растёт. Развивается тяжёлая, часто болезненная глаукома, нередко приводящая к слепоте. Классически это осложнение возникает примерно через три месяца после тромбоза — отсюда историческое название. Своевременная лазерная и медикаментозная тактика позволяет снизить риск, но требует раннего выявления.

Рост новообразованных сосудов и кровоизлияния. «Неправильные» сосуды хрупки и могут кровоточить в стекловидное тело, вызывая новое резкое затуманивание зрения; в тяжёлых случаях формируются рубцы и развивается отслойка сетчатки.

Стойкое снижение или потеря зрения. При тяжёлой ишемической форме, повреждении центральной зоны или поздно начатом лечении зрение может остаться значительно сниженным, а иногда утрачивается.

Риск для второго глаза и сосудистые события. Тромбоз одного глаза говорит о неблагополучии сосудов, поэтому повышен риск аналогичного события на втором глазу, а также инфаркта и инсульта. Это ещё раз подчёркивает: лечить нужно не только глаз, но и весь организм.

Важно подчеркнуть: перечисленные осложнения — сценарий тяжёлого, ишемического или несвоевременно леченного течения. При раннем обращении, современном лечении и контроле сосудистых факторов многих из них удаётся избежать или существенно смягчить.

Специфической «прививки» от тромбоза вены сетчатки не существует, но очень многое в руках самого человека. Поскольку болезнь напрямую связана с состоянием сосудов, профилактика — это, по сути, забота о здоровье сердечно-сосудистой системы. Это же справедливо и для защиты второго глаза после уже случившегося тромбоза.

Что важно делать:

• Контролировать артериальное давление. Регулярно измерять его, принимать назначенные терапевтом или кардиологом препараты постоянно, а не «когда подскочит». Стабильное давление — важнейшая мера защиты.
• Держать под контролем сахар крови при диабете или предрасположенности к нему, наблюдаться у эндокринолога.
• Следить за уровнем холестерина и по назначению врача корректировать липидный обмен.
• Проверять внутриглазное давление — особенно людям старше 40 лет и с глаукомой в семье; вовремя выявленная и леченная глаукома снижает риск.
• Отказаться от курения — оно повреждает сосуды и сгущает кровь.
• Поддерживать здоровый вес и физическую активность, полноценно и разнообразно питаться.
• Пить достаточно воды, особенно в жару и при болезнях, сопровождающихся потерей жидкости, — обезвоживание сгущает кровь.
• Проходить профилактические осмотры офтальмолога, а при появлении внезапных зрительных симптомов — обращаться немедленно.

Чего делать нельзя:

• игнорировать внезапное снижение зрения и ждать, «пройдёт ли само», — так теряется драгоценное время;
• бросать лечение гипертонии, диабета, глаукомы «потому что ничего не беспокоит» — именно бесконтрольность этих болезней ведёт к сосудистым катастрофам;
• самостоятельно назначать себе капли, БАДы или «сосудистые» средства в надежде вылечить глаз без врача;
• курить и злоупотреблять алкоголем;
• пропускать назначенные осмотры и инъекции после перенесённого тромбоза — осложнения развиваются отсроченно и незаметно.

Такой образ жизни требует дисциплины, но он снижает риск не только для глаз, но и для сердца и мозга — ведь за всеми этими событиями стоит одно и то же неблагополучие сосудов.

Прогноз при тромбозе вены сетчатки очень разный и зависит от нескольких ключевых факторов: типа окклюзии (ишемический или неишемический), того, затронута ли центральная зона сетчатки, распространённости поражения, а также — в огромной степени — от того, насколько рано начато лечение и контролируются ли сосудистые причины.

Честно о главном: полностью и гарантированно вернуть прежнее зрение удаётся не всегда. При неишемической форме и окклюзии ветви, особенно если лечение начато рано, шансы на сохранение и улучшение зрения хорошие, и многие пациенты возвращаются к привычной жизни. При тяжёлой ишемической форме с повреждением макулы зрение может остаться существенно сниженным, несмотря на лечение.

Вместе с тем современные возможности значительно изменили ситуацию к лучшему. Интравитреальные инъекции реально уменьшают макулярный отёк и у многих пациентов улучшают зрение по сравнению с тем, что было бы без лечения. Своевременное выявление ишемии и лазерное лечение снижают риск неоваскулярной глаукомы. Поэтому фраза «тромбоз глаза — это приговор» неверна: это серьёзное, но во многих случаях управляемое состояние.

Главный вывод: исход во многом определяется скоростью обращения и дисциплиной лечения. Чем раньше человек оказался у офтальмолога, чем аккуратнее выполняет назначения и держит под контролем давление, сахар и внутриглазное давление, тем выше шанс сохранить зрение и защитить второй глаз. Настоящий враг здесь — не столько сам тромб, сколько промедление и запущенные сосудистые болезни.