Анемия у взрослых: симптомы, причины и лечение

🚨 НЕМЕДЛЕННО ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ (103 или 112), если на фоне резкой слабости и бледности появились одышка в покое, боль или чувство сдавления в груди, обморок или спутанность сознания, а также при признаках массивной кровопотери — рвоте кровью или содержимым цвета «кофейной гущи», обильном чёрном дёгтеобразном стуле, учащённом сердцебиении с холодным потом.

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Анемия у взрослых — одно из самых распространённых состояний в мире: по оценкам ВОЗ, с ним сталкивается почти четверть населения планеты. В обиходе анемию называют малокровием, и это довольно точное слово: при анемии в крови снижается количество гемоглобина — белка, который переносит кислород, — а нередко и самих эритроцитов, красных кровяных клеток. Симптомы анемии у взрослых складываются постепенно и поначалу выглядят безобидно: усталость, бледность, одышка при подъёме по лестнице.

Именно из-за незаметного начала анемию часто списывают на переутомление, стресс или возраст. Между тем это не самостоятельная болезнь, а синдром — сигнал, что в организме что-то идёт не так: не хватает железа, витамина В12 или фолиевой кислоты, есть скрытая кровопотеря, хроническое воспаление или проблема с самим костным мозгом. Поэтому, обнаружив низкий гемоглобин, важно не просто «поднять цифру», а понять причину.

В этой обзорной статье мы разбираем признаки малокровия у взрослых, его основные виды — от железодефицитной анемии до В12-дефицитной, гемолитической и апластической, — рассказываем, при каких показателях гемоглобина ставят диагноз, какие сочетания жалоб требуют срочной помощи и почему анемия у мужчины или у женщины в постменопаузе всегда требует особенно тщательного обследования.

Анемия — это состояние, при котором в крови снижается концентрация гемоглобина, а часто и число эритроцитов. Гемоглобин — железосодержащий белок внутри красных кровяных клеток; именно он связывает кислород в лёгких и разносит его по всем тканям организма. Когда гемоглобина мало, органы начинают испытывать кислородное голодание — отсюда и большинство симптомов малокровия.

Ключевая мысль, которую важно усвоить с самого начала: анемия — это не отдельная болезнь, а синдром, лабораторный признак неблагополучия. В Международной классификации болезней (МКБ-10) анемиям отведён целый блок кодов — D50–D64, и за каждым из них стоит своя причина. Низкий гемоглобин можно сравнить с загоревшейся на панели автомобиля лампочкой: она сообщает, что есть проблема, но не говорит, в чём именно поломка. Одна и та же цифра гемоглобина может быть следствием нехватки железа из-за обильных менструаций, скрытого кровотечения из язвы, дефицита витамина В12, хронического воспаления или заболевания костного мозга.

Поэтому грамотный подход всегда двухступенчатый: сначала подтверждают сам факт анемии по анализу крови, а затем обязательно ищут её причину. Лечить «просто анемию», не разобравшись в механизме, — значит рисковать пропустить серьёзное заболевание, ради раннего выявления которого низкий гемоглобин иногда и оказывается первым звоночком.

Диагноз анемии ставят по уровню гемоглобина (Hb) в общем анализе крови. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) использует для взрослых следующие пороги:

Единица измерения — граммы на литр (г/л); в некоторых лабораториях используют г/дл, тогда цифры будут в десять раз меньше — 13, 12 и 11 соответственно. У мужчин порог выше, потому что мужской половой гормон тестостерон стимулирует выработку эритроцитов, и в норме гемоглобин у мужчин выше, чем у женщин.

Есть нюансы, которые обязательно учитывает врач. При обезвоживании кровь «сгущается», и гемоглобин может выглядеть нормальным, маскируя анемию. Наоборот, во время беременности объём плазмы растёт быстрее, чем число эритроцитов, поэтому небольшое снижение показателя закономерно. У пожилых людей анемия встречается чаще, но списывать низкий гемоглобин «на возраст» нельзя: сам по себе возраст анемию не вызывает, за ней всегда стоит конкретная причина.

Степени тяжести определяют по абсолютному уровню гемоглобина — это помогает быстро понять, насколько опасна ситуация и как срочно действовать:

Лёгкая анемия часто протекает почти незаметно и выявляется случайно. При средней степени симптомы уже ощутимо мешают в повседневной жизни. Тяжёлая анемия опасна: сердце вынуждено работать с большой перегрузкой, возможны выраженная одышка, боли в груди, обмороки — и здесь нередко встаёт вопрос о переливании крови. Но цифра — не единственное, что важно: молодой человек с медленно развившейся анемией может сравнительно неплохо переносить гемоглобин 70 г/л, тогда как у пожилого пациента с болезнью сердца то же значение, возникшее быстро, способно вызвать тяжёлое состояние.

Большинство проявлений анемии одинаковы независимо от её причины и объединяются в так называемый общеанемический синдром. В его основе — кислородное голодание тканей и попытки организма это компенсировать за счёт учащения работы сердца и дыхания.

Типичные симптомы анемии у взрослых:

• постоянная слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности;
• бледность кожи и слизистых оболочек — обратите внимание на цвет внутренней поверхности нижнего века, губ, дёсен, ногтевых лож;
• одышка при физической нагрузке, которая раньше давалась легко, — при подъёме по лестнице, быстрой ходьбе;
• учащённое сердцебиение (тахикардия), ощущение «стучащего» сердца, иногда перебои в его работе;
• головокружение, «мушки» перед глазами, шум в ушах, особенно при резком вставании;
• головная боль, снижение концентрации внимания и памяти, дневная сонливость;
• зябкость, холодные кисти и стопы, повышенная чувствительность к холоду;
• ломкость и выпадение волос, слоящиеся, ломкие ногти, сухость кожи.

Коварство анемии в том, что развивается она чаще всего постепенно. Организм успевает приспособиться, и человек долго не замечает проблемы, объясняя усталость работой или недосыпом. Нередко анемию впервые находят случайно — в анализе крови, сданном совсем по другому поводу.

Выраженность симптомов зависит не только от уровня гемоглобина, но и от скорости его снижения: при медленно развивающейся анемии человек может неплохо себя чувствовать даже при низких цифрах. Поэтому не стоит игнорировать «беспричинную» усталость и бледность — за ними может скрываться постепенно нарастающее малокровие.

Причин у анемии десятки, но большинство укладывается в несколько крупных групп. Понимание, к какой из них относится конкретный случай, определяет и обследование, и лечение.

Железодефицитная анемия

Самая частая форма — по разным оценкам, от половины до 80–90% всех анемий. Развивается, когда организму не хватает железа для синтеза гемоглобина. Причины — хроническая кровопотеря (обильные менструации, скрытые кровотечения из желудочно-кишечного тракта), недостаточное поступление железа с пищей, нарушение его всасывания в кишечнике, а также повышенная потребность при беременности и грудном вскармливании. В анализе крови такая анемия обычно микроцитарная — эритроциты становятся мелкими, снижается ключевой показатель запасов железа, ферритин. Подробно о причинах, признаках и лечении читайте в отдельном материале: железодефицитная анемия.

В12-дефицитная анемия

Возникает при нехватке витамина В12 (цианокобаламина), необходимого для созревания эритроцитов и нормальной работы нервной системы. Частые причины — атрофический гастрит и дефицит внутреннего фактора (пернициозная анемия), строгое веганство без добавок, заболевания и операции на конечном отделе тонкой кишки, где всасывается витамин, длительный приём некоторых лекарств. Эритроциты при этом становятся крупными — анемия макроцитарная.

Особенность В12-дефицита — неврологические симптомы: онемение и покалывание в кистях и стопах, ощущение «ватных» ног, шаткость походки, вплоть до тяжёлого поражения спинного мозга (фуникулярный миелоз). Характерны также «лакированный» малиновый язык (глоссит) и жжение во рту. Критически важно: такую анемию нельзя лечить одной лишь фолиевой кислотой — она улучшит картину крови, но замаскирует нехватку В12, а поражение нервной системы будет тем временем прогрессировать и может стать необратимым.

Фолиеводефицитная анемия

Дефицит фолиевой кислоты (витамина B9) даёт похожую макроцитарную картину крови, ведь этот витамин тоже необходим для деления клеток. Причины — бедный рацион с малым количеством свежей зелени и овощей, злоупотребление алкоголем, беременность (потребность резко возрастает), болезни кишечника, приём ряда лекарств. В отличие от В12-дефицита, при нехватке одной лишь фолиевой кислоты неврологических нарушений обычно нет. Особенно опасен дефицит фолатов на ранних сроках беременности — он повышает риск пороков развития нервной системы плода, поэтому будущим мамам её назначают заранее.

Гемолитическая анемия

Эта группа объединяет анемии, при которых эритроциты разрушаются быстрее, чем костный мозг успевает производить новые. Гемолиз бывает наследственным (например, при дефектах мембраны эритроцитов или самого гемоглобина) и приобретённым — чаще всего аутоиммунным, когда организм вырабатывает антитела против собственных клеток крови.

При распаде эритроцитов высвобождается билирубин, поэтому характерны желтушность кожи и склер, потемнение мочи. Селезёнка, которая «утилизирует» повреждённые клетки, увеличивается (спленомегалия). В анализах растёт число ретикулоцитов — молодых эритроцитов, которыми костный мозг пытается восполнить потерю. Гемолитические анемии требуют наблюдения гематолога, а острый гемолиз может протекать тяжело и потребовать неотложной помощи.

Апластическая анемия

Редкое, но тяжёлое заболевание, при котором костный мозг перестаёт производить достаточно клеток крови. Страдает не только «красный росток»: снижается уровень не только эритроцитов, но и лейкоцитов, и тромбоцитов (панцитопения). Поэтому к анемическим жалобам присоединяются частые инфекции — из-за нехватки лейкоцитов, и кровоточивость — синяки, кровотечения из носа и дёсен из-за нехватки тромбоцитов. Причины бывают токсическими, лекарственными, вирусными, часто — аутоиммунными; иногда установить их не удаётся. Апластическая анемия лечится только в специализированных гематологических центрах.

Анемия хронических заболеваний

Вторая по частоте после железодефицитной. Развивается на фоне длительно текущих болезней — хронических инфекций, аутоиммунных заболеваний (например, ревматоидного артрита), онкологических процессов, хронической болезни почек. При воспалении организм «прячет» железо, ограничивая его доступность для кроветворения, а поражённые почки вырабатывают меньше эритропоэтина — гормона, стимулирующего костный мозг. Такая анемия обычно лёгкая или умеренная и нормоцитарная. Её особенность в том, что на первый план выходит лечение основного заболевания — без этого поднять гемоглобин препаратами железа не удаётся, а иногда и вредно.

Острая постгеморрагическая анемия

Возникает при быстрой массивной потере крови — при травме, желудочно-кишечном кровотечении, разрыве внутренних органов, во время родов. В первые часы гемоглобин может ещё оставаться близким к норме (теряются и эритроциты, и плазма пропорционально), а на первый план выходят признаки кровопотери: резкая слабость, бледность, холодный пот, частый пульс, падение давления, обморок. Это неотложное состояние, требующее немедленной медицинской помощи.

Сама по себе анемия неспецифична, но её сочетание с другими признаками нередко подсказывает причину точнее, чем любой отдельный симптом.

• Анемия + желтушность кожи и глаз, тёмная моча — вероятен гемолиз (распад эритроцитов); нужен гематолог.
• Анемия + онемение и покалывание в руках и ногах, шаткость походки, жжение языка — характерно для В12-дефицита; лечить только фолиевой кислотой нельзя.
• Анемия + чёрный дёгтеобразный или кровянистый стул — признак кровотечения из желудочно-кишечного тракта; см. материалы кровь в кале и чёрный кал.
• Анемия + обильные и длительные менструации — самая частая причина железодефицита у женщин детородного возраста.
• Анемия + частые синяки, кровоточивость дёсен, повторяющиеся инфекции — тревожный набор, возможна проблема с костным мозгом; нужен срочный визит к гематологу.
• Анемия + снижение веса, потеря аппетита, ночная потливость — сочетание, требующее онкологического поиска.

Эти комбинации — не диагноз, а повод для целенаправленного обследования. Оценивать их должен врач, сопоставляя жалобы с результатами анализов.

Диагностика решает две задачи: подтвердить анемию и установить её причину. Начинают, как правило, с терапевта, при необходимости подключают гематолога.

Общий анализ крови — отправная точка. Кроме самого гемоглобина, врач смотрит на эритроцитарные индексы, прежде всего на средний объём эритроцита (MCV). Этот показатель делит анемии на три большие группы и сразу сужает круг поиска:

Оценивают и среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), которое меняется схожим образом.

Дальнейшие анализы подбирают по картине общего анализа крови:

• ферритин — главный показатель запасов железа в организме; его снижение подтверждает железодефицит;
• витамин В12 и фолиевая кислота — при макроцитарной анемии;
• ретикулоциты — молодые эритроциты; их много при кровопотере и гемолизе, когда костный мозг активно работает, и мало при апластической анемии;
• билирубин, ЛДГ и другие маркёры — при подозрении на гемолиз;
• показатели воспаления и функции почек — при подозрении на анемию хронических заболеваний.

Поиск источника кровопотери. При железодефиците, особенно у мужчин и у женщин в постменопаузе, назначают анализ кала на скрытую кровь, гастроскопию и колоноскопию, а женщин направляют к гинекологу. Объём обследования всегда определяет врач — не нужно сдавать всё подряд «на всякий случай», но и ограничиваться одним лишь гемоглобином нельзя.

Главный принцип лечения анемии прост и одновременно очень важен: лечат не низкую цифру, а причину, которая к ней привела. Одинаковый гемоглобин при разных анемиях требует совершенно разного подхода, а «универсальных таблеток от анемии» не существует.

Основные направления в зависимости от причины:

• Железодефицитная анемия — восполнение запасов железа препаратами (в таблетках, при необходимости внутривенно) и обязательное устранение источника его потери. Схемы и длительность подбирает врач; подробнее — в статье железодефицитная анемия.
• В12-дефицитная анемия — восполнение витамина В12, часто в инъекциях, особенно при неврологических нарушениях; при стойком нарушении всасывания лечение бывает пожизненным.
• Фолиеводефицитная анемия — препараты фолиевой кислоты и коррекция питания; предварительно важно исключить дефицит В12.
• Анемия хронических заболеваний — основные усилия направляют на лечение основного заболевания; при болезни почек применяют препараты, стимулирующие кроветворение.
• Гемолитические анемии — подход зависит от механизма: при аутоиммунном гемолизе используют средства, подавляющие избыточный иммунный ответ.
• Апластическая анемия — специализированное лечение в гематологическом центре.

Переливание крови (эритроцитной массы) — не рутинный метод, а мера по строгим показаниям: обычно при тяжёлой анемии с выраженными симптомами или при продолжающейся массивной кровопотере. Решение принимает врач, взвешивая пользу и риски.

Отдельно подчеркнём: не стоит самостоятельно назначать себе препараты железа или витамины «на всякий случай». Приём железа без подтверждённого дефицита бесполезен и небезопасен, а лечение вслепую способно замаскировать серьёзную болезнь и оттянуть верный диагноз. Все рецептурные препараты, их дозы и продолжительность курса определяет только врач.

Питание играет важную роль в профилактике анемии, хотя вылечить одной диетой уже развившийся выраженный дефицит обычно не удаётся — здесь нужны препараты.

Источники ключевых веществ для кроветворения:

• железо — красное мясо, печень, субпродукты (хорошо усваиваемое гемовое железо), а также бобовые, гречка, шпинат, орехи (негемовое железо усваивается хуже);
• витамин В12 — продукты животного происхождения: мясо, рыба, яйца, молочные продукты; в растительной пище его практически нет, поэтому строгим веганам необходимы добавки;
• фолиевая кислота — свежая зелень, листовые овощи, бобовые, цитрусовые.

Усвоению негемового железа помогает витамин C (овощи, фрукты, ягоды), поэтому растительные источники железа полезно сочетать с ними. А вот крепкий чай и кофе во время еды всасывание железа снижают.

Профилактика анемии сводится к нескольким разумным шагам:

• разнообразное питание с достаточным количеством белка, овощей и зелени;
• своевременное лечение состояний, ведущих к кровопотере, — например, обильных менструаций;
• приём фолиевой кислоты при планировании и во время беременности — по рекомендации врача;
• внимание к группам риска: беременные, доноры крови, вегетарианцы, пожилые люди, пациенты с хроническими болезнями кишечника;
• регулярный общий анализ крови при плановых осмотрах;
• отказ от привычки списывать усталость и бледность на переутомление — при стойких симптомах лучше сдать анализ.