Диарея у взрослого: причины и лечение

🚨 НЕМЕДЛЕННО ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ (103 или 112), если диарея сопровождается признаками выраженного обезвоживания (нет мочи более 8 часов, спутанность, сильная слабость, обморок), неукротимой рвотой, при которой невозможно пить, значительной примесью крови в стуле, чёрным дёгтеобразным стулом или сильной нарастающей болью в животе.

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Диарея у взрослого — это учащённый (обычно 3 раза в сутки и более) жидкий стул. Большинство эпизодов связано с кишечными инфекциями и пищевыми отравлениями и проходит за несколько дней даже без специального лечения. Именно поэтому диарею часто недооценивают: «отлежусь, попью крепкого чаю — само пройдёт».

Между тем у диареи есть две настоящие опасности. Первая — обезвоживание: с жидким стулом организм теряет воду и соли, и у пожилых людей, беременных и людей с хроническими болезнями потери могут стать критическими за сутки-двое. Вторая — маскировка: под «обычное расстройство» могут маскироваться воспалительные заболевания кишечника, инфекции, требующие лечения, и даже опухоли, если диарея затягивается на недели.

В статье разбираем 12 причин диареи у взрослого — от ротавируса и «диареи путешественников» до синдрома раздражённого кишечника и антибиотик-ассоциированной диареи. Объясняем, как правильно восполнять жидкость (это основа лечения), чего категорически нельзя делать, когда нужен врач немедленно и какие обследования помогут при затяжном течении.

За сутки в кишечник взрослого человека поступает около 9 литров жидкости (с едой, питьём и пищеварительными соками), и почти вся она в норме всасывается обратно. Диарея возникает, когда всасывание нарушается или секреция жидкости в просвет кишки усиливается. Механизмов четыре:

• Секреторный. Токсины бактерий или вирусы заставляют клетки кишечника выделять воду и соли в просвет. Стул обильный, водянистый. Так работают многие кишечные инфекции.
• Осмотический. Невсосавшиеся вещества (лактоза при непереносимости, сорбит, некоторые слабительные) удерживают воду в кишке. Характерно: диарея стихает при голодании.
• Воспалительный. Повреждённая воспалением слизистая теряет способность всасывать и «пропускает» кровь и слизь. Стул частый, малыми порциями, с примесями — типично для тяжёлых инфекций и воспалительных заболеваний кишечника.
• Моторный. Кишечник продвигает содержимое слишком быстро, и жидкость не успевает всосаться — механизм синдрома раздражённого кишечника и гипертиреоза.

Понимание механизма подсказывает врачу и причину, и лечение — поэтому на приёме так подробно расспрашивают о характере стула.

[Инфографика: четыре механизма диареи]

Острая диарея длится до 2 недель. В подавляющем большинстве случаев это инфекции и отравления: начинается внезапно, часто с тошнотой, рвотой, спазмами, иногда температурой, и идёт на убыль за несколько дней. Задача — не допустить обезвоживания и не пропустить тяжёлое течение.

Затяжная диарея — от 2 до 4 недель — уже повод для визита к врачу, даже при неплохом самочувствии.

Хроническая диарея — дольше 4 недель — это отдельная история. Инфекции так долго длятся редко; на первый план выходят синдром раздражённого кишечника, непереносимости, воспалительные заболевания кишечника, ферментная недостаточность, последствия приёма лекарств, болезни щитовидной железы. Хроническая диарея всегда требует обследования — «привыкнуть» к ней нельзя.

1. Вирусные кишечные инфекции

Самая частая причина острой диареи. Ротавирус, норовирус и их родственники передаются через грязные руки, воду, продукты и очень заразны — часто болеют семьями и коллективами.

Характерны внезапное начало, водянистый обильный стул, тошнота и рвота, спазмы в животе, невысокая температура, ломота. Длится обычно 1–3 дня и проходит самостоятельно.

Антибиотики на вирусы не действуют. Основа лечения — восполнение жидкости и солей, щадящее питание. К врачу — при невозможности пить из-за рвоты, признаках обезвоживания, температуре выше 38,5 °C и отсутствии улучшения за 2 суток.

2. Пищевые отравления и бактериальные инфекции

Недоброкачественная еда (особенно блюда с мясом, яйцами, кремом, салаты, постоявшие в тепле) может содержать бактерии или их токсины. Сальмонеллёз, кампилобактериоз и другие бактериальные инфекции протекают тяжелее вирусных.

Характерны бурное начало через несколько часов — сутки после подозрительной еды, схваткообразные боли, частый стул, нередко высокая температура и озноб; при некоторых инфекциях — кровь и слизь в стуле. Часто заболевают несколько человек, евших одно и то же.

Кровь в стуле, температура выше 38,5 °C, тяжёлое общее состояние — показания для врача, а не самолечения: решение об антибиотике принимает только специалист по результатам осмотра и анализов.

3. Диарея путешественников

Отдельный сценарий: расстройство стула в первые дни — недели поездки, чаще в жаркие страны. Причина — непривычные для организма штаммы бактерий в местной воде и еде.

Характерны 3–5 водянистых стулов в сутки, спазмы, лёгкая тошнота; течение обычно нетяжёлое, 3–5 дней.

Профилактика известна: бутилированная вода (в том числе для чистки зубов), отказ от льда, сырых овощей и фруктов без кожуры, уличной еды сомнительной свежести. В поездку разумно взять солевые растворы для регидратации. При высокой температуре или крови в стуле — к врачу, не откладывая, особенно в тропических странах.

4. Антибиотик-ассоциированная диарея

Антибиотики нарушают баланс кишечной микрофлоры, и у части людей это вызывает диарею — либо во время курса, либо в течение 1–2 месяцев после него. Самый серьёзный вариант — инфекция Clostridioides difficile, способная вызвать тяжёлый колит.

Характерны жидкий стул на фоне или после курса антибиотиков; при клостридиальной инфекции — частый стул со слизью, боли, температура, слабость.

Лёгкое послабление после антибиотика обычно проходит само. Но частый водянистый стул, температура и боли после курса антибиотиков — повод для обязательного визита к врачу и анализа кала: эта инфекция требует специфического лечения, и чем раньше, тем лучше.

5. Непереносимость лактозы и других углеводов

Дефицит фермента лактазы — очень частая находка у взрослых. Молочный сахар не расщепляется, удерживает воду в кишке и ферментируется бактериями.

Характерны послабление стула, вздутие, урчание и спазмы через 30 минут — 2 часа после молока, мороженого, сливок; сыры и кисломолочное переносятся лучше. Похожую картину дают избыток фруктозы (соки, мёд) и сахарозаменители (сорбит, ксилит) — «диарея от жвачки без сахара» вполне реальна.

Диагноз проверяется исключающей диетой и дыхательным тестом. Лечение — контроль дозы провоцирующих продуктов; полный отказ от молочного нужен не всем.

6. Синдром раздражённого кишечника (СРК)

Одна из главных причин хронической диареи. Нарушены моторика и чувствительность кишечника; структурного повреждения нет, но симптомы вполне реальны.

Характерны многомесячное волнообразное течение, боль или спазмы, связанные со стулом, диарея преимущественно утром и после еды, усиление при стрессе, отсутствие ночной диареи, крови и похудения.

СРК — диагноз исключения: сначала врач убеждается в отсутствии воспаления и других причин. Лечение комплексное — рацион, работа со стрессом, препараты для моторики и чувствительности по назначению гастроэнтеролога.

7. Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК)

Язвенный колит и болезнь Крона — аутоиммунные заболевания, при которых иммунная система атакует собственный кишечник. Дебютируют чаще в 20–40 лет.

Характерны диарея дольше 4 недель, примесь крови и слизи в стуле, ночные позывы (важное отличие от СРК), боли в животе, похудение, температура, слабость; возможны «внекишечные» проявления — боли в суставах, поражение кожи и глаз.

Диарея с кровью — всегда повод для обследования, прежде всего колоноскопии. ВЗК успешно контролируются современной терапией, но требуют постоянного наблюдения гастроэнтеролога; поздний диагноз чреват осложнениями и операцией.

8. Лекарственная диарея

Кроме антибиотиков, послабление вызывают многие препараты: средства от диабета (метформин), магнийсодержащие антациды, некоторые препараты от давления и аритмии, нестероидные противовоспалительные, антидепрессанты, препараты для щитовидной железы в избыточной дозе, злоупотребление слабительными.

Характерна связь по времени с началом приёма или повышением дозы препарата; стул нормализуется после коррекции терапии.

Не отменяйте лечение сами — сообщите врачу: обычно удаётся скорректировать дозу, время приёма или подобрать замену.

9. Ферментная недостаточность поджелудочной железы

При хроническом панкреатите ферментов для переваривания не хватает; непереваренный жир вызывает характерную «жирную» диарею.

Характерны обильный кашицеобразный стул с жирным блеском, плохо смывающийся, вздутие, боли в верхней половине живота после жирного, постепенное похудение.

Диагноз ставится по анализу кала на эластазу и данным УЗИ/КТ. Заместительную ферментную терапию подбирает врач — при правильной дозе стул и вес нормализуются.

10. Гипертиреоз и другие эндокринные причины

Избыток гормонов щитовидной железы ускоряет моторику кишечника — жидкость не успевает всасываться.

Характерны учащённый стул (не всегда жидкий) в сочетании с похудением при хорошем аппетите, сердцебиением, потливостью, дрожью в руках, раздражительностью, плохой переносимостью жары. Диарея бывает и при декомпенсированном диабете.

Проверяется просто: анализ крови на гормоны щитовидной железы (ТТГ). Лечение у эндокринолога устраняет и кишечные симптомы.

11. Целиакия

Непереносимость глютена аутоиммунной природы: белок пшеницы, ржи и ячменя повреждает ворсинки тонкой кишки, нарушая всасывание.

Характерны хроническая или волнообразная диарея, вздутие, похудение, железодефицитная анемия, усталость; у части взрослых — стёртые формы, где диареи почти нет, а есть анемия и остеопороз.

Анализы на антитела сдаются до отказа от глютена. Диагноз подтверждает гастроэнтеролог (анализы + биопсия при гастроскопии); лечение — строгая пожизненная безглютеновая диета с полным восстановлением кишечника.

12. Опасные причины: опухоли и микроскопический колит

Хроническая диарея у людей старше 45–50 лет требует особой настороженности. Опухоли толстой кишки могут проявляться чередованием диареи и запора, «лентовидным» стулом, кровью в кале, анемией, похудением. Микроскопический колит — недооценённая причина упорной водянистой диареи у пожилых, особенно у женщин; диагностируется только биопсией при колоноскопии.

Изменение привычного характера стула после 45–50 лет, кровь в кале, анемия, похудение, ночная диарея — показания к колоноскопии без откладывания. Выявленная рано опухоль кишечника излечима.

От самой диареи взрослые страдают редко — опасны потери воды и электролитов. Оценить степень можно по простым признакам:

Как пить правильно. Главный принцип — дробность: по несколько глотков каждые 10–15 минут, суммарно 2–3 литра в сутки и дополнительно около стакана после каждого жидкого стула. Лучший вариант — аптечные солевые растворы для регидратации: они содержат выверенное соотношение солей и глюкозы, при котором вода действительно всасывается. Подойдут также минеральная вода без газа, некрепкий подслащённый чай, компот. Неудачный выбор — сладкая газировка и концентрированные соки: избыток сахара усиливает осмотическую диарею.

Пожилым людям, беременным и людям с болезнями сердца и почек степень обезвоживания важно не оценивать «на глазок» — у них порог обращения к врачу должен быть значительно ниже.

Сопутствующие признаки помогают сузить круг причин ещё до анализов.

Диарея + рвота и невысокая температура. Типичная картина вирусной кишечной инфекции: бурно начинается, идёт на убыль за 1–3 дня. Главное — питьё.

Диарея + высокая температура и кровь или слизь в стуле. Признаки бактериальной инфекции или воспаления кишечника — нужен осмотр врача и анализы, самолечение недопустимо.

Диарея + недавний курс антибиотиков. Подозрение на антибиотик-ассоциированную диарею, включая клостридиальную инфекцию; нужен анализ кала на токсины.

Диарея + связь с молоком или сахарозаменителями. Осмотическая диарея при непереносимости лактозы или избытке сорбита — проверяется исключающей диетой.

Диарея + боль, зависящая от стула, без ночных эпизодов. Характерно для синдрома раздражённого кишечника — после исключения других причин.

Диарея + ночные позывы, похудение, кровь. Настораживающая триада воспалительных заболеваний кишечника — показана колоноскопия.

Диарея + похудение при хорошем аппетите, сердцебиение, потливость. Проверьте щитовидную железу: так выглядит гипертиреоз.

Диарея + жирный, плохо смывающийся стул. Ферментная недостаточность поджелудочной железы — анализ кала на эластазу и УЗИ.

При типичной острой вирусной диарее анализы обычно не нужны — диагноз ставится по картине, а лечение (регидратация) не зависит от конкретного вируса. Обследование требуется при тяжёлом, затяжном и хроническом течении. Занимаются им терапевт, гастроэнтеролог, при подозрении на инфекцию — инфекционист.

Основные методы:

• Анализы кала — посев и ПЦР на кишечные инфекции, токсины Clostridioides difficile (после антибиотиков), кальпротектин (маркер воспаления, помогает отличить ВЗК от СРК), эластаза (ферментная недостаточность), скрытая кровь.
• Анализы крови — общий (анемия, воспаление), электролиты, ТТГ (щитовидная железа), антитела к целиакии, показатели белка и железа.
• Колоноскопия — ключевое исследование при хронической диарее, крови в стуле, анемии, возрасте 45+; с биопсией выявляет ВЗК, микроскопический колит, опухоли.
• Гастроскопия с биопсией — подтверждение целиакии, оценка верхних отделов.
• УЗИ брюшной полости — поджелудочная железа, печень, желчный пузырь.
• Дыхательные тесты — непереносимость лактозы, избыточный бактериальный рост.

Что можно и нужно при острой диарее:

• пить дробно и много: солевые растворы для регидратации — основа основ;
• есть по аппетиту, но щадяще: рис, овсянка, сухари, бананы, печёные яблоки, отварной картофель, нежирный бульон, затем отварное мясо и рыба;
• расширять рацион постепенно, по мере оформления стула;
• мыть руки и выделить заболевшему отдельную посуду и полотенце — большинство кишечных инфекций очень заразны;
• контролировать признаки обезвоживания (мочеиспускание, жажда, слабость) — особенно у пожилых.

Чего делать нельзя:

• принимать лоперамид при крови в стуле или температуре выше 38 °C — задержка инфицированного содержимого в кишке утяжеляет болезнь и грозит осложнениями;
• начинать антибиотики самостоятельно — при вирусной диарее они бесполезны и вредят микрофлоре, при бактериальной их выбор — задача врача;
• голодать «для очистки» — длительное голодание замедляет восстановление слизистой; есть нужно, просто щадяще;
• пить сладкую газировку и концентрированные соки — усиливают диарею;
• промывать кишечник клизмами и «чистками» — травматично и бессмысленно;
• глушить боль обезболивающими без осмотра — можно смазать картину острого живота.

Основа лечения любой острой диареи — регидратация. Всё остальное зависит от причины. Конкретные препараты и схемы назначает только врач.

• Вирусные инфекции. Жидкость, соли, щадящее питание; болезнь проходит сама за 1–3 дня.
• Бактериальные инфекции. Регидратация; вопрос об антибиотике решает врач по тяжести течения и результатам анализов.
• Диарея путешественников. Регидратация; при тяжёлом течении — осмотр врача, особенно после тропических стран.
• Антибиотик-ассоциированная диарея. Лёгкая — наблюдение; при подозрении на клостридиальную инфекцию — анализ кала и специфическая терапия по назначению.
• Непереносимость лактозы. Контроль дозы молочного, безлактозные продукты, ферменты лактазы при необходимости.
• СРК. Комплексная терапия у гастроэнтеролога: рацион, стресс-менеджмент, препараты для моторики и чувствительности.
• ВЗК. Противовоспалительная и иммунная терапия под постоянным наблюдением специалиста.
• Лекарственная диарея. Коррекция терапии лечащим врачом.
• Ферментная недостаточность. Заместительные ферменты в подобранной дозе.
• Гипертиреоз, диабет. Лечение у эндокринолога.
• Целиакия. Пожизненная безглютеновая диета.
• Опухоли, микроскопический колит. Лечение по профилю после колоноскопии с биопсией.

Подробнее — в отдельных статьях: [ссылки на материалы о вздутии, запоре, крови в кале].