Тонзиллит хронический: симптомы, причины и лечение

🚨 НЕМЕДЛЕННО ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ (103 или 112), если на фоне боли в горле нарастает отёк, стало невозможно проглотить даже слюну и она вытекает изо рта, появилось затруднённое или шумное дыхание, резкая односторонняя боль в горле с высокой температурой и тризмом (челюсти сводит, трудно открыть рот) — это признаки паратонзиллярного или парафарингеального абсцесса.

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Тонзиллит хронический — одно из самых частых ЛОР-заболеваний, при котором нёбные миндалины из органа защиты превращаются в постоянный очаг инфекции. Понять, что такое тонзиллит хронический, каковы его симптомы и лечение, важно каждому, кто сталкивается с частыми ангинами, белыми «пробками» в горле, неприятным запахом изо рта и вечным ощущением дискомфорта при глотании.

Коварство болезни в том, что она не сводится к горлу. Живущий в миндалинах β-гемолитический стрептококк группы А способен запускать тяжёлые системные осложнения — ревматизм с пороками сердца, поражение почек и суставов. Именно поэтому «просто частые ангины» — повод не отмахиваться, а обследоваться у врача.

В статье подробно разбираем, чем хронический тонзиллит отличается от острой ангины, какие у него бывают формы, как распознать симптомы, чем он опасен, как проходит диагностика и в каких случаях достаточно консервативного лечения курсами, а когда врач рекомендует удаление миндалин. Отдельно объясняем, когда нужны антибиотики и как развеять популярные мифы. Код заболевания по МКБ-10 — J35.0.

Нёбные миндалины (в народе — гланды) — это парное скопление лимфоидной ткани по бокам глотки, между нёбными дужками. Вместе с глоточной, язычной и трубными миндалинами они образуют лимфоглоточное кольцо Пирогова — Вальдейера, первый рубеж иммунной защиты на входе в дыхательные и пищеварительные пути.

Поверхность нёбных миндалин пронизана глубокими ветвящимися каналами — лакунами (криптами). Они многократно увеличивают площадь контакта ткани с микробами: именно здесь иммунные клетки «знакомятся» с возбудителями, поступающими с воздухом и пищей, и учатся вырабатывать против них защиту. У детей эта работа особенно активна, поэтому миндалины важны для становления иммунитета.

Проблема в том, что извилистые лакуны плохо самоочищаются. Когда в них постоянно скапливаются слущенный эпителий, остатки пищи и микробы, развивается хронический тонзиллит — стойкое инфекционно-аллергическое воспаление нёбных миндалин. Лимфоидная ткань частично замещается рубцовой, лакуны перестают дренироваться, и миндалины из защитника превращаются в очаг хронической инфекции, откуда микробы и их токсины распространяются по организму. По МКБ-10 это состояние кодируется как J35.0.

Заболевание встречается и у детей, и у взрослых и относится к самым частым причинам обращения к ЛОР-врачу. Важно понимать: увеличенные миндалины (гипертрофия) и хронический тонзиллит — не одно и то же. Миндалины могут быть большими, но здоровыми, и наоборот — небольшими, но при этом хронически воспалёнными. Поэтому диагноз ставят не по размеру гланд, а по признакам воспаления и данным обследования.

Эти два понятия постоянно смешивают, хотя между ними принципиальная разница.

Ангина (острый тонзиллит) — это острое воспаление миндалин с внезапным началом: сильная боль в горле, температура до 38–40 °C, налёты или гнойнички на миндалинах, увеличение лимфоузлов. β-гемолитический стрептококк группы А — самая частая бактериальная причина ангины, хотя значительная часть случаев вызвана вирусами. Ангина длится несколько дней и при правильном лечении заканчивается выздоровлением. О том, как облегчить состояние в этот период, читайте в материале ангина: лечение в домашних условиях.

Хронический тонзиллит — это не отдельный эпизод, а постоянное состояние: миндалины воспалены годами и служат тлеющим очагом инфекции. В спокойные периоды (вне обострения) симптомы стёртые — лёгкое першение, пробки, запах изо рта, утомляемость. Периодически очаг «вспыхивает» — возникает обострение, которое чаще всего и протекает как ангина.

Связь двусторонняя. С одной стороны, частые и недолеченные ангины — прямой путь к формированию хронического тонзиллита. С другой — при уже сформировавшемся хроническом тонзиллите обострения повторяются снова и снова. Важно не путать: если горло воспаляется по нескольку раз в год, речь идёт не о «повторных простудах», а о хроническом процессе, который нужно лечить системно. Стёртую боль в горле без миндаликовых пробок стоит отличать и от фарингита — воспаления задней стенки глотки.

Форму заболевания определяет врач — от неё напрямую зависит тактика лечения. В российской практике используют классификацию Б. С. Преображенского — В. Т. Пальчуна, которая делит хронический тонзиллит на простую и токсико-аллергическую формы. Раньше их описывали как компенсированную и декомпенсированную — эти термины ещё встречаются.

Простая (компенсированная) форма. Есть только местные признаки воспаления: пробки в лакунах, разрыхлённые миндалины, спайки с дужками, увеличение лимфоузлов, редкие ангины. Организм пока «компенсирует» очаг — общих реакций и осложнений нет. Такую форму, как правило, ведут консервативно.

Токсико-аллергическая форма I (ТАФ I). К местным признакам добавляются общие проявления интоксикации и аллергизации: периодический субфебрилитет, слабость, быстрая утомляемость, ноющие боли в суставах, эпизодические боли в области сердца без изменений на ЭКГ, изменения в анализах крови. Сопряжённых заболеваний ещё нет, но организм уже реагирует на очаг.

Токсико-аллергическая форма II (ТАФ II). Наиболее тяжёлый вариант. Функциональные нарушения сердца регистрируются уже на ЭКГ, возможны аритмии, стойкий субфебрилитет, выраженная слабость. Главное — при ТАФ II появляются или угрожают сопряжённые заболевания: острая ревматическая лихорадка, ревмокардит с формированием порока сердца, гломерулонефрит, поражение суставов. Именно ТАФ II (то, что раньше называли декомпенсированной формой) и наличие осложнений служат показанием к удалению миндалин.

Вне обострения симптомы обычно негромкие, но узнаваемые. Заподозрить хронический тонзиллит помогают следующие признаки.

• Постоянный дискомфорт в горле: першение, сухость, ощущение инородного тела или «кома», желание откашляться, лёгкая боль при глотании.
• Казеозные пробки (тонзиллолиты). Белые или желтоватые комочки с очень неприятным запахом, которые скапливаются в лакунах и иногда самопроизвольно откашливаются. Это спрессованный детрит из отмерших клеток, бактерий, остатков пищи и солей кальция — их ещё называют гнойными пробками в горле, хотя это не всегда гной.
• Неприятный запах изо рта (галитоз), связанный именно с содержимым лакун. Он часто становится первым, что замечает сам человек или окружающие.
• Частые ангины. Обострения 2–3 раза в год и чаще — один из ключевых признаков. Каждое обострение протекает как острая ангина с болью и температурой.
• Субфебрилитет — длительно держащаяся температура 37,0–37,5 °C, особенно к вечеру, без явной другой причины.
• Слабость, утомляемость, снижение работоспособности, разбитость — проявления хронической интоксикации из очага.
• Увеличение и болезненность подчелюстных и шейных лимфоузлов — они первыми реагируют на инфекцию в миндалинах.

Во время обострения картина резко меняется: жалобы усиливаются до типичной ангины — выраженная боль при глотании, температура 38–39 °C, разбитость, увеличенные болезненные лимфоузлы. Между обострениями симптомы вновь становятся стёртыми, и болезнь легко недооценить, приняв её за «слабое горло» или последствия простуды.

При токсико-аллергических формах присоединяются ноющие боли в суставах и в области сердца, сердцебиение. Эти «сигналы за пределами горла» особенно важны — они говорят о том, что очаг начал влиять на весь организм.

Главная причина хронического тонзиллита — инфекция. Ведущий и самый опасный возбудитель — β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes): именно он даёт большинство системных осложнений. Реже очаг поддерживают стафилококки, другие стрептококки, аденовирусы, грибки и смешанная микрофлора.

Запускают и поддерживают болезнь несколько факторов.

• Частые и недолеченные ангины. Прерванный курс антибиотика или «переношенная на ногах» ангина оставляет в миндалинах жизнеспособные микробы, и острое воспаление переходит в хроническое.
• Особенности строения лакун. Глубокие, узкие, ветвящиеся крипты плохо самоочищаются, в них застаивается содержимое — идеальные условия для микробов.
• Соседние очаги инфекции. Кариозные зубы, воспаление дёсен, хронический синусит, включая гайморит, аденоиды у детей постоянно подсевают инфекцию в глотку.
• Нарушение носового дыхания. Искривление перегородки носа, полипы, хронический ринит заставляют дышать ртом — миндалины пересыхают, переохлаждаются и хуже защищаются.
• Снижение защитных сил: переохлаждения, стрессы, курение, неполноценное питание, неблагоприятная экология, а также наследственная предрасположенность.

Сочетание застоя в лакунах и постоянного «подсева» микробов и превращает миндалины в самоподдерживающийся очаг, который уже не проходит сам.

Это самый важный раздел. Опасность хронического тонзиллита далеко не только в горле. Постоянный очаг БГСА держит иммунную систему в напряжении: она непрерывно вырабатывает антитела против стрептококка. Беда в том, что некоторые белки микроба похожи на собственные ткани организма — сердца, почек, суставов. Антитела начинают атаковать «своё» (феномен молекулярной мимикрии), и развиваются системные осложнения.

Со стороны сердца — острая ревматическая лихорадка и ревмокардит. Ревматизм — классическое стрептококковое осложнение. Воспаление сердца (ревмокардит) со временем ведёт к формированию приобретённых пороков клапанов — тяжёлому необратимому состоянию. Именно ради профилактики ревматизма так важно долечивать стрептококковые ангины.

Со стороны почек — постстрептококковый гломерулонефрит. Иммунное поражение почечных клубочков проявляется отёками, повышением давления, изменениями в моче и может привести к хронической почечной недостаточности.

Со стороны суставов — реактивный артрит. Боли, отёчность и скованность суставов после стрептококковой инфекции.

Кожа и сосуды. С хроническим тонзиллитом связывают обострения псориаза, некоторые васкулиты и другие сопряжённые заболевания аутоиммунной природы.

Отдельная группа — местные (гнойные) осложнения. Главное из них — паратонзиллярный абсцесс: гнойник в клетчатке вокруг миндалины. Он проявляется резкой односторонней болью в горле, высокой температурой, тризмом (трудно открыть рот), гнусавостью, слюнотечением, отклонением язычка в здоровую сторону. Гной может прорваться глубже — в окологлоточное пространство (парафарингеальный абсцесс) и ниже, что смертельно опасно. Такое осложнение требует немедленной помощи ЛОР-врача и вскрытия гнойника.

Риск системных осложнений выше при частых обострениях и высокой активности стрептококка, поэтому контроль очага и своевременное долечивание ангин — это в первую очередь профилактика поражений сердца и почек, а не только избавление от боли в горле. Именно потому, что часть осложнений развивается исподволь и почти без «горловых» жалоб, хронический тонзиллит нельзя недооценивать даже тогда, когда горло почти не беспокоит.

Отдельные жалобы при хроническом тонзиллите обретают смысл именно в сочетании — так проще понять, какая форма и какой риск перед нами.

Пробки + запах изо рта + лёгкое першение. Типичная картина простой формы. Неприятно, но осложнений обычно нет — нужна санация лакун и наблюдение.

Частые ангины + боли в суставах и сердце + субфебрилитет. Настораживающее сочетание: возможна токсико-аллергическая форма. Нужны ЭКГ, ревмопробы и консультация кардиолога, чтобы не пропустить ревматизм.

Ангина в анамнезе + отёки, изменение цвета и количества мочи, подъём давления. Может указывать на постстрептококковый гломерулонефрит — требуется нефролог и анализы мочи.

Резкая односторонняя боль + температура + трудно открыть рот и глотать. Это уже не «обычное обострение», а вероятный паратонзиллярный абсцесс — помощь нужна срочно.

Длительная слабость и субфебрилитет без явной причины у человека с частыми ангинами — повод искать очаг именно в миндалинах.

Диагноз ставит врач-оториноларинголог (ЛОР) на основании осмотра и обследования. Опрос уточняет частоту ангин, наличие пробок, общих симптомов и перенесённых осложнений.

Основные методы:

• Фарингоскопия — осмотр глотки. Врач ищет достоверные местные признаки: гиперемию и валикообразное утолщение краёв нёбных дужек (признак Преображенского), гиперемию свободного края передних дужек (признак Гизе), отёчность верхних отделов дужек (признак Зака), рубцовые спайки и сращения миндалин с дужками, а также казеозно-гнойное содержимое в лакунах, которое выделяется при надавливании.
• Мазок из зева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам — определяет возбудителя, в первую очередь БГСА, и помогает подобрать препарат при обострении.
• АСЛ-О (антистрептолизин-О) — антитела к стрептококку в крови; повышение говорит о стрептококковой природе процесса и его активности.
• Ревмопробы, СРБ (С-реактивный белок), ревматоидный фактор, общий анализ крови — оценивают воспаление и риск ревматических осложнений.
• ЭКГ — выявляет функциональные и воспалительные изменения сердца, важна при токсико-аллергических формах.
• Консультации кардиолога, нефролога, ревматолога — при подозрении на сопряжённые заболевания, особенно при ТАФ I–II.

Ни один признак сам по себе диагноз не подтверждает — врач оценивает всю совокупность данных. При необходимости обследование дополняют посевом содержимого лакун и повторной оценкой показателей крови в динамике, чтобы отличить активный процесс от остаточных явлений. Совокупность местных признаков при фарингоскопии, данных анамнеза (частые ангины, осложнения) и лабораторных изменений позволяет установить не только сам диагноз, но и форму заболевания, от которой зависит выбор лечения.

При таком диагнозе, как тонзиллит хронический, симптомы и лечение тесно связаны с формой: одним пациентам достаточно консервативных курсов, другим показана операция. Тактику всегда определяет врач.

Консервативное лечение. Основа терапии простой формы и ТАФ I. Его проводят курсами, обычно 2 раза в год (весной и осенью), чтобы очистить очаг и не допустить осложнений.

• Промывание лакун миндалин — ключевая процедура. Врач вымывает из крипт пробки и гной раствором антисептика с помощью шприца с канюлей или вакуумного аппарата. Курс — несколько сеансов.
• Местные антисептики: полоскания, орошения спреями, таблетки для рассасывания, смазывание миндалин лекарственными растворами.
• Физиотерапия: ультрафиолетовое облучение миндалин, УВЧ, ультразвук, лазеротерапия — уменьшают воспаление и улучшают дренаж лакун.
• Санация очагов инфекции: лечение кариеса, синусита, восстановление носового дыхания — без этого миндалины будут повторно инфицироваться.
• Общеукрепляющие меры и иммунокоррекция по назначению врача.

Хирургическое лечение — тонзиллэктомия (полное удаление нёбных миндалин). Его рекомендуют при чётких показаниях:

• токсико-аллергическая форма II;
• паратонзиллярный абсцесс в анамнезе;
• осложнения со стороны сердца, почек, суставов (сопряжённые заболевания);
• частые рецидивы ангин — ориентиром служат критерии Paradise: не менее 7 эпизодов за год, либо не менее 5 в год два года подряд, либо не менее 3 в год три года подряд;
• неэффективность полноценного консервативного лечения при токсико-аллергической форме.

Тонзиллэктомию у взрослых выполняют в стационаре, как правило, под общей анестезией; восстановление обычно занимает 1–2 недели, в течение которых важны щадящая диета, покой и наблюдение врача из-за риска кровотечения. Решение об операции всегда взвешивают индивидуально, сопоставляя ожидаемую пользу и возможные риски.

При простой форме к операции обычно не спешат: сначала пробуют консервативные курсы. Существуют и щадящие методики (лазерная, радиочастотная обработка лакун), но при перечисленных показаниях золотым стандартом остаётся именно тонзиллэктомия, устраняющая очаг полностью.

Вокруг антибиотиков при хроническом тонзиллите много путаницы, поэтому расставим акценты.

В спокойном периоде (вне обострения) антибиотики, как правило, не нужны — они не «стерилизуют» миндалины и не решают проблему очага, зато способствуют росту устойчивости микробов. Принимать их «для профилактики» или курсами «почистить организм» нельзя.

Антибиотики показаны при обострении — ангине с подтверждённым β-гемолитическим стрептококком группы А. Именно долеченная стрептококковая ангина защищает от ревматизма и других системных осложнений, поэтому курс важно пройти полностью, а не бросать, как только стало легче.

Препаратами выбора при БГСА-ангине традиционно считаются антибиотики пенициллинового ряда, при аллергии на них используют другие группы. Но конкретный препарат, дозу и длительность курса определяет только врач — с учётом мазка, чувствительности флоры и переносимости. Самолечение антибиотиками при боли в горле недопустимо: неправильная схема формирует устойчивость и смазывает картину.

Правильный режим не заменяет лечения, но заметно снижает частоту обострений и риск осложнений.

• Санируйте очаги инфекции: вовремя лечите зубы, дёсны, нос и пазухи, восстанавливайте носовое дыхание.
• Следите за гигиеной полости рта: чистите зубы дважды в день, полощите горло после еды — это уменьшает скопление пробок и запах.
• Закаливайтесь постепенно, избегайте резких переохлаждений, одевайтесь по погоде, не пейте ледяные напитки на разгорячённое горло.
• Откажитесь от курения — дым раздражает и пересушивает слизистую миндалин.
• Проходите профилактические курсы промывания лакун и наблюдение у ЛОР-врача, обычно дважды в год.
• Укрепляйте организм в целом: полноценный сон, сбалансированное питание, достаточное питьё, разумная физическая активность, управление стрессом.

Отдельного внимания заслуживают дети: у них частые ангины и увеличенные аденоиды нередко идут рука об руку, поэтому важно вовремя восстанавливать носовое дыхание и наблюдаться у ЛОР-врача. Регулярное наблюдение особенно важно для тех, у кого уже выявлены изменения со стороны сердца, почек или суставов: контроль очага помогает не допустить прогрессирования сопряжённых болезней.

Миф: после удаления миндалин рушится иммунитет. Это самый частый страх. У взрослых защитную функцию берут на себя другие структуры лимфоглоточного кольца и иммунной системы, и удаление миндалин не приводит к иммунодефициту. Более того, при декомпенсированном тонзиллите миндалины давно не защищают, а вредят, отравляя организм. Операцию делают строго по показаниям, но там, где она нужна, она снижает риск тяжёлых осложнений, а не повышает заболеваемость.

Миф: пробки надо выдавливать самому. Попытки выдавить тонзиллолиты пальцами или твёрдыми предметами травмируют миндалины, могут занести инфекцию глубже и не решают проблему. Лакуны должен промывать врач.

Миф: если горло не болит, лечиться незачем. Опасность хронического тонзиллита в том, что осложнения со стороны сердца и почек развиваются исподволь, при почти спокойном горле. Наблюдаться нужно и в «тихий» период.

Миф: хронический тонзиллит либо не лечится, либо всегда требует операции. Большинство пациентов с простой формой годами успешно ведут консервативно. Удаление — это выбор для конкретных показаний, а не приговор всем подряд.