Дискинезия желчевыводящих путей: симптомы и лечение

🚨 ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ (103 или 112), если возникла сильная, нарастающая или не проходящая несколько часов боль в правом подреберье, особенно в сочетании с высокой температурой и ознобом, многократной рвотой, пожелтением кожи и белков глаз, потемнением мочи и светлым (обесцвеченным) калом. Дискинезия таких симптомов не даёт — это признаки острого воспаления или закупорки желчных путей, при которых нужна неотложная помощь.

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Дискинезия желчевыводящих путей — одно из самых частых объяснений, которое человек слышит на приёме, когда жалуется на тяжесть или боль в правом боку, горечь во рту и дискомфорт после жирной еды. Разбираясь в том, какие у дискинезии желчевыводящих путей симптомы и почему они появляются, важно сразу понять главное: это функциональное расстройство. Нарушена не структура органа, а его работа — тонус и сокращение желчного пузыря и протоков. Камней, воспаления и других видимых повреждений при истинной дискинезии нет.

Именно поэтому дискинезия — это диагноз исключения. Прежде чем списать боль в правом подреберье на «нервы» и нарушение моторики, врач обязан убедиться, что за симптомами не стоит что-то серьёзнее: желчнокаменная болезнь, холецистит, а иногда и опухоль. Дискинезия бывает двух противоположных типов — гиперкинетическая (пузырь и сфинктеры сокращаются слишком сильно и спастически) и гипокинетическая (они работают вяло, и желчь застаивается). От типа зависят и характер жалоб, и лечение, поэтому лечить «дискинезию вообще» неправильно.

В этой статье мы разберём, чем отличаются два типа расстройства, почему у одних боль острая и коликообразная, а у других — тупая и распирающая, как связаны симптомы со стрессом, питанием и гормонами. Отдельно объясним, почему нельзя ставить себе такой диагноз самостоятельно и почему опасно «чистить печень» без обследования. Смежным темам — желчнокаменной болезни и хроническому холециститу — посвящены отдельные материалы, на которые мы будем ссылаться.

Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) — это нарушение согласованной работы (моторики) желчного пузыря и сфинктеров, регулирующих отток желчи, при котором нет ни камней, ни воспаления, ни других структурных изменений. Проще говоря, «трубопровод» цел, но его мышцы работают неправильно — либо слишком напряжённо, либо слишком вяло.

Вспомним, как система работает в норме. Печень вырабатывает желчь, которая накапливается и сгущается в желчном пузыре. Когда в кишку поступает пища, особенно жирная, пузырь сокращается и через проток выбрасывает желчь, а поток на выходе регулирует круговая мышца — сфинктер Одди. Пока пузырь, протоки и сфинктер работают слаженно, желчь поступает вовремя. При дискинезии эта слаженность нарушается: желчь выбрасывается либо резкими спазмами, либо застаивается и поступает с опозданием.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) дискинезия желчевыводящих путей не имеет единого «своего» кода и обозначается по уровню нарушения: K82.8 — другие уточнённые болезни желчного пузыря и пузырного протока (сюда относят дискинезию самого пузыря), и K83.4 — спазм сфинктера Одди, то есть дисфункция сфинктера Одди. Латинская буква K в этих кодах — часть международного обозначения, заменять её на кириллицу нельзя.

Современный взгляд: функциональные билиарные расстройства

В современной гастроэнтерологии вместо расплывчатого термина «дискинезия» всё чаще используют понятие функциональные билиарные расстройства, описанные в Римских критериях IV. В эту группу входят функциональное расстройство желчного пузыря и функциональное расстройство сфинктера Одди. Принцип у них один: есть типичная билиарная боль, но при обследовании не находят ни камней, ни воспаления, ни опухоли. Такой подход подчёркивает главное — прежде чем говорить о функциональном нарушении, нужно исключить всё органическое.

Два типа дискинезии

Классически выделяют два противоположных по механизму типа, и различать их принципиально важно: и жалобы, и лечение у них разные.

Гиперкинетический (гипертонический) тип — тонус повышен, пузырь и сфинктеры сокращаются слишком сильно и спастически. Желчь выбрасывается резко, «толчками», что вызывает кратковременную спастическую боль. Чаще встречается у молодых, эмоциональных, тревожных людей.

Гипокинетический (гипотонический) тип — тонус снижен, пузырь сокращается вяло и опорожняется не полностью. Желчь застаивается, растягивает пузырь, поступает в кишку с опозданием — отсюда ощущение тяжести и распирания. Чаще бывает у людей постарше, при малоподвижном образе жизни и избыточном весе.

Иногда признаки перемежаются (смешанный вариант). Но определение типа — задача врача: от него зависит, что назначать — средства, снимающие спазм, или стимулирующие отток желчи.

Дискинезия редко возникает «на пустом месте». По происхождению её делят на первичную и вторичную.

Первичная дискинезия связана с нарушением нервной и гуморальной регуляции тонуса желчных путей — без «поломки» самих органов; на первый план выходят особенности нервной системы и эмоциональный фон.

Вторичная дискинезия развивается на фоне других состояний: болезней желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, гормональных сдвигов, операций. Здесь нарушение моторики — следствие, и лечить нужно основную причину.

Основные факторы, которые запускают или поддерживают расстройство:

• Психоэмоциональные нагрузки. Хронический стресс, тревожность, вегетативная неустойчивость напрямую влияют на тонус гладких мышц и сфинктеров. Поэтому гиперкинетический тип так часто связан с эмоциональным перенапряжением.
• Нарушения питания. Длинные перерывы между приёмами пищи, переедание, обилие жирного и жареного, еда «на бегу», жёсткие диеты и голодание сбивают ритм сокращений пузыря и способствуют застою желчи.
• Малоподвижность и лишний вес. Гиподинамия снижает тонус желчного пузыря и располагает к гипокинетическому варианту с застоем.
• Гормональные факторы. Тонус желчных путей зависит от гормонального фона, поэтому расстройство чаще проявляется у женщин: при беременности, в предменструальный период, на фоне гормональных контрацептивов, в менопаузу. Влияют и болезни щитовидной железы.
• Сопутствующие болезни пищеварения. Гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, панкреатит, патология двенадцатиперстной кишки и области сфинктера Одди нарушают согласованную работу желчных путей.
• Телосложение и наследственность. Астеническое сложение, врождённые перегибы пузыря, семейная предрасположенность повышают вероятность расстройства.
• Резкое снижение веса. Быстрое похудение на строгих диетах ухудшает опорожнение пузыря и способствует застою желчи.

Часто действует не один фактор, а их сочетание: тревожный человек с нерегулярным питанием и сидячей работой получает и спазмы, и застой сразу.

Главный симптом дискинезии — боль или дискомфорт в правом подреберье, но её характер при разных типах принципиально отличается. Между эпизодами человек, как правило, чувствует себя хорошо, а обследование не находит воспаления. Боль в правом боку — тема настолько частая и неоднозначная, что ей посвящён отдельный разбор: «Боль в правом боку под рёбрами».

Гиперкинетический тип

При спастическом варианте боль острая, коликообразная, приступообразная. Она возникает внезапно — чаще после стресса, сильных эмоций, физической нагрузки или погрешности в диете, — держится недолго, от нескольких минут до получаса, и так же быстро отпускает. Боль ощущается в правом подреберье, иногда отдаёт в правую лопатку или плечо, а вне приступов человек чувствует себя нормально. Часто такому типу сопутствуют проявления вегетативной неустойчивости: раздражительность, потливость, сердцебиение, нарушения сна. Нередко страдают молодые, худощавые, тревожные люди.

Гипокинетический тип

При застойном варианте боль тупая, ноющая, распирающая, длительная. Это скорее не приступ, а постоянное ощущение тяжести и переполнения в правом подреберье, которое усиливается после обильной или жирной еды. Типичны горечь во рту (особенно по утрам), тошнота, отрыжка, снижение аппетита, вздутие живота и склонность к запорам — следствие застоя желчи и её несвоевременного поступления в кишечник. Тошнота как отдельный симптом, особенно у женщин, разобрана в материале «Тошнота у женщин». Гипокинетический тип чаще встречается у людей постарше, с избыточным весом и малоподвижным образом жизни.

Обратите внимание: при обоих типах симптомы связаны с эмоциями и питанием. Как только к ним добавляются лихорадка, желтуха или похудение, речь идёт уже не о функциональном расстройстве.

Когда обращаться к врачу

Отдельно выделим признаки, которые не характерны для дискинезии и должны насторожить: они говорят о том, что нужно искать органическую причину — камни, воспаление, а иногда и опухоль.

Вызывайте скорую помощь (103 или 112), если появились:

• сильная боль в правом подреберье, которая держится дольше нескольких часов и не стихает;
• боль в сочетании с высокой температурой и ознобом;
• многократная рвота, особенно с болью, отдающей в спину;
• пожелтение кожи и белков глаз, потемнение мочи, светлый (обесцвеченный) кал.

Запишитесь к врачу в ближайшие дни, если:

• боль в правом боку впервые появилась после 45–50 лет или заметно изменила характер;
• вы худеете без диеты, пропал аппетит;
• боли будят вас по ночам;
• симптомы упорные, не проходят и нарастают;
• в анализах ранее находили изменения печёночных показателей.

Ни один из этих признаков нельзя объяснять «просто дискинезией». Пока причина не установлена обследованием, любая боль в правом боку требует внимания врача, а не самолечения.

Здесь скрыта самая важная мысль всей статьи. Дискинезия желчевыводящих путей — это диагноз исключения. Его нельзя поставить «по симптомам» на приёме: сначала нужно доказать, что за болью не стоит органическая патология. Списывать боль в правом боку на «нервы» без обследования — опасная ошибка, из-за которой пропускают камни, воспаление и другие болезни.

Обследование начинается с визита к терапевту или гастроэнтерологу. Врач расспросит о характере боли, её связи с едой и стрессом, осмотрит живот — уже это позволяет предположить тип расстройства и наметить план.

Основные методы диагностики:

• УЗИ органов брюшной полости — главный, доступный и безопасный метод. Оно показывает, есть ли в пузыре камни, утолщена ли стенка, нет ли признаков воспаления, расширения протоков, особенностей строения (перегибы). Прежде всего УЗИ нужно, чтобы исключить желчнокаменную болезнь и холецистит.
• УЗИ с оценкой сократимости (проба с желчегонным завтраком). Пузырь осматривают натощак и после завтрака, стимулирующего сокращение; по тому, как он опорожнился, оценивают тип нарушения — спастическое сокращение или вялое опорожнение с застоем.
• Анализы крови — общий и биохимический (билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТ, амилаза, липаза). При истинном функциональном расстройстве они в норме. Любые отклонения — повод искать органическую причину: воспаление, закупорку протока, поражение печени или поджелудочной железы.
• Гастроскопия (ЭГДС) — при необходимости, чтобы исключить болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и области большого дуоденального сосочка, дающие похожие жалобы.
• МРТ-холангиография (МРХПГ) — при подозрении на патологию протоков или дисфункцию сфинктера Одди детально показывает желчные пути без вмешательства.
• Дополнительные методы — билиосцинтиграфия, в сложных случаях манометрия сфинктера Одди; их применяют по строгим показаниям в специализированных центрах.

Диагноз функционального расстройства выставляют по Римским критериям — при типичной билиарной боли и отсутствии камней, воспаления и других органических причин. Иными словами, «дискинезия» — это то, что остаётся, когда всё опасное исключено.

Лечение зависит от типа расстройства и сочетает изменение образа жизни с медикаментами. Поскольку расстройство функциональное, ведущую роль играют режим, питание и работа со стрессом, а лекарства их дополняют. Конкретные препараты, дозы и длительность курса назначает только врач после того, как органическая патология исключена.

Немедикаментозное лечение — основа

• Режим питания. Регулярное дробное питание небольшими порциями 4–6 раз в день — ключевая мера: оно задаёт пузырю правильный ритм и не даёт желчи застаиваться (подробнее — в разделе о диете).
• Работа со стрессом. Тонус желчных путей тесно связан с эмоциями, поэтому важны нормализация сна, режим труда и отдыха, техники релаксации, при необходимости — помощь психотерапевта; для спастического типа это особенно важно.
• Физическая активность. Умеренная регулярная нагрузка (ходьба, плавание, гимнастика) улучшает моторику и помогает при застойном типе; сюда же относится нормализация веса.
• Лечение сопутствующих болезней. При вторичной дискинезии лечат основную причину — гастрит, дуоденит, панкреатит, гормональные нарушения.

Медикаменты по типу расстройства

Лекарства подбирают строго по типу — то, что помогает при одном варианте, может навредить при другом.

• При гиперкинетическом (спастическом) типе применяют средства, снимающие спазм гладких мышц и сфинктеров — спазмолитики различных групп. Они уменьшают избыточное сокращение и облегчают боль. При выраженном тревожном фоне врач может добавить мягкие успокаивающие средства.
• При гипокинетическом (застойном) типе используют средства, улучшающие отток желчи и стимулирующие сокращение пузыря — препараты, усиливающие моторику, и желчегонные средства. Цель — устранить застой.
• При дисфункции сфинктера Одди по показаниям врач может назначить препараты урсодезоксихолевой кислоты или другие средства; тактику определяют индивидуально.

Ещё раз подчеркнём: выбор группы, препарата и схемы — за врачом. Самостоятельный подбор желчегонных при неверно определённом типе способен усилить и боль, и застой.

Тюбажи — только по назначению и при исключённых камнях

Тюбаж (слепое зондирование) — процедура для усиления оттока желчи, которую иногда назначают при гипокинетическом типе. Но у неё есть жёсткое условие: тюбаж допустим только после УЗИ, подтвердившего отсутствие камней, и только по назначению врача. При недиагностированных камнях усиленный отток может сдвинуть камень, вызвать колику, закупорку протока и даже панкреатит. «Народные чистки печени» вслепую, без обследования — прямой путь к осложнениям.

Чего нельзя делать

• Ставить себе диагноз «дискинезия» и лечиться без обследования. Пока не сделано УЗИ и не исключены камни и воспаление, любые желчегонные и тюбажи опасны.
• Делать самостоятельные тюбажи и «чистки печени» вслепую. С маслами, магнезией, «желчегонными» травами — при камнях это может закончиться скорой.
• Списывать любую боль в правом боку на нервы. Даже если дискинезию уже ставили, новая или изменившаяся боль требует повторной оценки.
• Бесконтрольно и подолгу принимать желчегонные и спазмолитики. Они смазывают картину, а при неверном типе усугубляют состояние.

Питание при дискинезии — не временная мера, а основа лечения. За основу берут принципы лечебного стола №5, но нюансы зависят от типа расстройства.

Общие правила для обоих типов:

• Регулярность и дробность. Есть 4–6 раз в день небольшими порциями, примерно в одно время, не пропускать приёмы пищи и не переедать. Ритм важнее всего: он тренирует пузырь и не даёт желчи застаиваться.
• Щадящая готовка. Блюда варят, тушат, готовят на пару или запекают; жарки избегают.
• Комфортная температура. Пища должна быть тёплой: слишком холодные блюда и напитки могут провоцировать спазм.
• Что ограничить. Жирное, жареное, копчёное, острое, наваристые бульоны, сдобу и кремовые десерты, газированные напитки и алкоголь — всё это резко повышает нагрузку на желчные пути.

Особенности при гиперкинетическом (спастическом) типе. Цель — не провоцировать спазм: избегают очень холодной пищи и продуктов, вызывающих резкое сокращение пузыря (в остром периоде ограничивают грубую клетчатку, обилие масел, желтки). Питание более щадящее, дробное, тёплое.

Особенности при гипокинетическом (застойном) типе. Цель — мягко стимулировать отток желчи. В рацион разумно включают продукты с лёгким желчегонным действием: растительные масла в умеренном количестве, овощи и фрукты, пищевые волокна (в том числе отруби), которые помогают опорожнению пузыря и работе кишечника.

Точный рацион под ваш тип поможет составить врач или диетолог. Наряду с питанием важны сон, физическая активность и управление стрессом.

Само по себе функциональное расстройство не угрожает жизни. Однако длительно существующая дискинезия, особенно гипокинетического типа с застоем желчи, не так безобидна, как кажется.

Главная опасность — застой. Когда желчь долго стоит в плохо опорожняющемся пузыре, она сгущается, образуется билиарный сладж (взвесь), а это первый шаг к формированию камней. Так функциональное нарушение со временем может проложить дорогу к желчнокаменной болезни, а застой и присоединение инфекции — к хроническому холециститу. В отдельных случаях нарушение оттока способно вовлекать поджелудочную железу.

Кроме того, упорный болевой синдром снижает качество жизни, а тревога усиливает симптомы — формируется замкнутый круг. Поэтому дискинезию не стоит игнорировать: коррекция питания и образа жизни облегчает самочувствие и снижает риск более серьёзных болезней.

Профилактика дискинезии и её осложнений совпадает с принципами здорового образа жизни для всей пищеварительной системы:

• Регулярное питание. Ешьте дробно и в одно и то же время, не пропускайте приёмы пищи и не устраивайте многочасовых перерывов — это лучшая профилактика застоя желчи.
• Умеренность в еде. Ограничьте жирное, жареное, фастфуд, избегайте переедания и поздних плотных ужинов.
• Движение и вес. Поддерживайте физическую активность и нормальный вес; избегайте резкого похудения и голодания — они ухудшают опорожнение пузыря.
• Управление стрессом. Учитесь справляться с эмоциональными нагрузками, нормализуйте сон — тонус желчных путей напрямую зависит от нервной системы.
• Лечение болезней ЖКТ. Гастрит, дуоденит, панкреатит и гормональные нарушения лечите вовремя, чтобы не провоцировать вторичную дискинезию.
• Наблюдение и УЗИ. При повторяющихся жалобах не занимайтесь самолечением, а обследуйтесь: УЗИ поможет вовремя заметить сгущение желчи и не пропустить камни.

Прогноз при дискинезии желчевыводящих путей благоприятный. Это функциональное расстройство, которое не угрожает жизни и хорошо поддаётся коррекции, если правильно определён тип и налажены питание, режим и работа со стрессом. У большинства людей симптомы удаётся взять под контроль, а нередко и полностью убрать, изменив образ жизни.

Два условия делают прогноз по-настоящему хорошим. Первое — вовремя исключить органическую патологию: убедиться, что нет камней, воспаления и других болезней, требующих иного лечения. Второе — не относиться к расстройству как к мелочи и устранять застой желчи, чтобы он не обернулся камнеобразованием и холециститом. Тогда дискинезия остаётся тем, чем и является, — обратимым функциональным нарушением, а не началом серьёзной болезни.