Межпозвоночная грыжа поясничного отдела: симптомы и лечение

🚨 НЕМЕДЛЕННО ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ (103 или 112), если на фоне боли в пояснице появились нарушение мочеиспускания или дефекации (острая задержка либо недержание), онемение промежности, ягодиц и внутренней поверхности бёдер («седловидная анестезия») или быстро нарастающая слабость в обеих ногах. Это признаки синдрома конского хвоста — состояния, требующего экстренной операции: промедление грозит необратимыми нарушениями.

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Межпозвоночная грыжа поясничного отдела — одна из самых частых причин упорной боли в пояснице, которая простреливает в ногу. Звучит диагноз пугающе, и многие, услышав слово «грыжа», сразу представляют себе операцию и инвалидное кресло. На деле всё обстоит гораздо оптимистичнее: у подавляющего большинства людей грыжа поясничного отдела лечится без операции, а боль со временем стихает — нередко полностью.

Более того, доказано, что грыжи способны самостоятельно уменьшаться в размерах: организм постепенно «рассасывает» выпавший фрагмент диска — это явление называют резорбцией. Поэтому распространённые страхи — «грыжа обязательно требует операции» и «грыжа неизбежно ведёт к инвалидности» — в большинстве случаев не соответствуют действительности. Важно и другое: размер грыжи на снимке магнитно-резонансной томографии (МРТ) не равен тяжести болезни. Крупная грыжа может почти не беспокоить, а небольшая — вызывать сильную боль. Грамотный врач лечит пациента и его симптомы, а не картинку на снимке.

Но у этого заболевания есть и другая сторона — редкие, но по-настоящему опасные ситуации, при которых счёт идёт на часы. О них — синдроме конского хвоста и нарастающей слабости в ноге — вы прочитаете в первую очередь. В статье врач-невролог (нейрохирург) разбирает, что такое межпозвоночная грыжа поясничного отдела, её симптомы и лечение, чем она отличается от «просто остеохондроза», как её диагностируют и в каких немногих случаях действительно нужна операция.

Межпозвоночная грыжа поясничного отдела — это выпячивание или выпадение части межпозвонкового диска за пределы его нормальных границ, которое часто сдавливает или раздражает проходящий рядом нервный корешок. По Международной классификации болезней такое состояние с корешковой симптоматикой относят к рубрике МКБ-10 M51.1 — поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией.

Чтобы понять суть болезни, представьте устройство диска. Между соседними позвонками расположен межпозвонковый диск — эластичная «прокладка», которая амортизирует нагрузку. Внутри диска находится студенистое пульпозное ядро, а снаружи его удерживает плотное фиброзное кольцо. С годами и под влиянием нагрузок кольцо теряет прочность, в нём появляются микротрещины. Через ослабленный участок ядро сначала выпячивается (протрузия), а затем может прорвать кольцо и выйти наружу (собственно грыжа). Если выпавший фрагмент придавливает нервный корешок, возникает корешковая боль (радикулопатия) — та самая простреливающая боль, которая отдаёт в ногу.

В поясничном отделе пять позвонков (их обозначают латинскими буквами L1–L5), ниже расположен крестец (S1). Диски называют по соседним позвонкам: L4-L5, L5-S1 и так далее. Именно нижние диски — L4-L5 и L5-S1 — несут максимальную нагрузку и страдают чаще всего. Похожий процесс может развиваться и в шее — об этом рассказано в материале «Грыжа шейного отдела позвоночника».

Чем грыжа отличается от «просто остеохондроза». Это важное разграничение. Остеохондроз — это общий дегенеративный процесс «изнашивания» дисков и позвонков (ему посвящён отдельный материал «Остеохондроз поясничного отдела»). Грыжа же — не синоним остеохондроза, а его конкретное осложнение: ситуация, когда диск выпал и сдавливает нервный корешок, давая корешковую симптоматику — боль, онемение и слабость в ноге. Иными словами, остеохондроз — это фон, а грыжа с радикулопатией — событие на этом фоне.

Грыжа проходит несколько стадий формирования — от лёгкой протрузии до секвестрации. Разобраться в них помогает таблица.

В основе грыжи почти всегда лежит постепенное изнашивание (дегенерация) диска. С возрастом пульпозное ядро теряет воду, становится менее упругим, а фиброзное кольцо — более хрупким. На таком «подготовленном» диске достаточно резкого движения или нагрузки, чтобы ядро прорвалось наружу. Реже грыжа возникает при острой травме на фоне здорового диска.

Что чаще всего провоцирует выпадение диска:

• резкий подъём тяжести, особенно из наклона и с одновременным поворотом туловища — самое типичное движение, «выламывающее» диск;
• хроническая перегрузка позвоночника при тяжёлом физическом труде;
• длительное сидение и малоподвижный образ жизни — сидя человек нагружает поясничные диски сильнее, чем стоя.

Факторы риска, повышающие вероятность грыжи:

• возраст 30–50 лет — период, когда диск уже начал изнашиваться, но человек ещё физически активен;
• сидячая работа и слабые мышцы кора — мышцы живота и спины не поддерживают позвоночник;
• тяжёлый физический труд, работа с вибрацией (например, за рулём);
• избыточный вес — увеличивает нагрузку на поясничные диски;
• курение — ухудшает питание диска и ускоряет его дегенерацию;
• наследственная предрасположенность — особенности строения соединительной ткани передаются по наследству;
• неправильная техника подъёма тяжестей, отсутствие разминки перед нагрузкой;
• беременность — из-за роста веса, смещения центра тяжести и гормональных изменений.

Важно понимать: перечисленные факторы повышают риск, но не гарантируют болезнь. Многие люди с сидячей работой и лишним весом живут без грыжи, и наоборот. Именно поэтому профилактика (о ней ниже) работает — на большинство факторов можно повлиять.

Проявления грыжи зависят от того, сдавливает ли она нервный корешок и на каком уровне. Иногда грыжа вообще не даёт симптомов и становится случайной находкой на МРТ. Но при сдавлении корешка складывается характерная картина.

Боль в пояснице (люмбалгия). Часто болезнь начинается именно с боли в пояснице — ноющей или острой, усиливающейся при движении. Это самый ранний и общий симптом.

Простреливающая боль в ноге (корешковая боль, ишиас). Ключевой признак именно грыжи с радикулопатией. Боль «простреливает» из поясницы в ягодицу и дальше по ноге — по задней или наружной поверхности бедра, голени, вплоть до стопы и пальцев. Такую боль по ходу седалищного нерва называют ишиасом или люмбоишиалгией (подробнее — в материалах «Боль в пояснице отдаёт в ногу» и «Ишиас», №145). Она обычно сильнее самой поясничной боли и мешает ходить.

Онемение, покалывание, «мурашки». По ходу поражённого нерва снижается чувствительность — нога немеет, появляются парестезии (см. также «Онемение ног»).

Слабость в определённых мышцах. При сдавлении корешка слабеют мышцы, которые он иннервирует, — например, становится трудно встать на носок или поднять стопу.

Усиление боли при кашле, чихании и натуживании, а также при наклоне вперёд и длительном сидении — характерный признак корешковой боли.

Симптом натяжения. При подъёме выпрямленной ноги лёжа на спине боль резко простреливает в ногу (симптом Ласега) — врач проверяет это на осмотре.

То, где именно болит и немеет и какая мышца слабеет, зависит от уровня грыжи. Сравните в таблице.

Когда срочно вызывать скорую

Большинство симптомов грыжи, при всей их мучительности, не опасны для жизни и со временем проходят. Но есть «красные флаги», при которых медлить нельзя.

Немедленно вызывайте скорую помощь (103 или 112), если появились:

• нарушение мочеиспускания или дефекации — острая задержка мочи, или, наоборот, недержание мочи и кала;
• онемение промежности, ягодиц и внутренней поверхности бёдер — так называемая «седловидная анестезия» (немеет область, которая соприкасалась бы с седлом);
• быстро нарастающая слабость сразу в обеих ногах.

Это признаки синдрома конского хвоста — сдавления пучка нервных корешков в нижней части позвоночного канала. Это неотложная нейрохирургическая ситуация: операцию нужно выполнить как можно быстрее, потому что промедление грозит необратимым нарушением функции тазовых органов и ног. Не ждите утра, приёма или «пока само пройдёт».

Срочно обратитесь к неврологу или нейрохирургу (в течение суток), если:

• нарастает слабость стопы — она начинает «шлёпать» при ходьбе, цепляется носком за пол («свисающая стопа»);
• слабость в ноге усиливается день ото дня, нарастает онемение;
• боль стала невыносимой и не снимается обычными средствами.

Прогрессирующий парез (нарастающая мышечная слабость) — второй по важности сигнал после конского хвоста. Он требует не выжидания, а срочной консультации нейрохирурга, потому что от сроков зависит, восстановится ли сила в ноге.

Диагноз грыжи ставит врач-невролог (при необходимости — нейрохирург), и начинается всё не со снимков, а с осмотра.

Неврологический осмотр — основа диагностики. Врач расспрашивает о характере боли, проверяет рефлексы, силу мышц, чувствительность кожи ног, симптомы натяжения. Уже это позволяет предположить не только наличие грыжи, но и уровень поражения корешка. Именно осмотр, а не снимок, определяет, есть ли неврологический дефицит и насколько он выражен.

МРТ поясничного отдела — метод выбора, но не для всех и не сразу. Магнитно-резонансная томография лучше всего показывает диски, грыжу, её размер и то, сдавлен ли корешок. Однако назначают её по показаниям — прежде всего при «красных флагах», выраженном или нарастающем неврологическом дефиците, а также когда обсуждается операция. При типичной корешковой боли без тревожных признаков в первые недели МРТ обычно не требуется — болезнь чаще всего идёт на поправку и без неё.

Почему нельзя лечиться «по снимку». Здесь кроется важный момент. Бессимптомные грыжи и протрузии встречаются очень часто: если сделать МРТ большой группе людей без всякой боли в спине, у значительной части из них найдут выпячивания дисков. Поэтому находка на снимке сама по себе ещё не объясняет боль, а размер грыжи не равен тяжести состояния. Врач сопоставляет картину МРТ с жалобами и данными осмотра — и лечит пациента, а не изображение. Диагноз «грыжа виновата в боли» правомерен только тогда, когда снимок совпадает с клиникой.

Дополнительные методы:

• КТ — при противопоказаниях к МРТ (например, у некоторых пациентов с металлическими имплантами или кардиостимулятором);
• рентгенография — грыжу не показывает, но помогает оценить костные структуры, искривления и нестабильность позвонков;
• электронейромиография (ЭНМГ) — помогает уточнить, какой корешок и насколько повреждён, если картина неясна.

Главная новость этого раздела обнадёживающая: большинству пациентов операция не нужна. По данным исследований, у 80–90% людей грыжа поясничного отдела успешно лечится консервативно, а боль со временем уходит — этому способствует и естественная резорбция грыжи. Операция требуется меньшинству и только по строгим показаниям.

Консервативное лечение

• Сохранение активности. Длительный постельный режим сегодня не рекомендуется — он замедляет выздоровление. В остром периоде допустимо снизить нагрузку на день-два, но затем важно как можно раньше возвращаться к посильной повседневной активности.
• Лечебная физкультура (ЛФК). Основа лечения и профилактики рецидивов. Упражнения подбирают индивидуально; о них — в следующем разделе.
• Обезболивание. Для снятия боли врач может назначить препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС); при мышечном спазме — миорелаксанты; при выраженной корешковой (нейропатической) боли — специальные препараты, влияющие на проведение боли по нерву. Конкретные лекарства, дозы и длительность подбирает только врач — самолечение обезболивающими маскирует картину и опасно побочными эффектами.
• Лечебные блокады. При упорной корешковой боли применяют лечебные блокады (в том числе эпидуральные) — введение врачом лекарства к месту сдавления корешка. Это метод, который помогает пережить болевой пик, а не «растворить» грыжу.
• Физиотерапия и реабилитация. Физиопроцедуры, мягкие методики мануальной терапии и массаж могут дополнять лечение и уменьшать мышечное напряжение, но применяются по назначению и не заменяют ЛФК.

Когда нужна операция

Хирургическое лечение показано в чётко определённых ситуациях:

• экстренно — при синдроме конского хвоста (нарушение тазовых функций, седловидная анестезия, слабость обеих ног);
• срочно — при нарастающем парезе, например при прогрессирующей «свисающей стопе»;
• планово — при некупируемой корешковой боли, которая не поддаётся полноценному консервативному лечению в течение 6–12 недель и лишает человека трудоспособности.

Виды операций бывают разными; чаще всего выполняют микродискэктомию — микрохирургическое удаление той части диска, что сдавливает корешок; применяют и эндоскопические методики. Решение об операции принимает нейрохирург вместе с пациентом, взвешивая пользу и риски.

Важно развеять два мифа. Первый: «грыжа — значит, обязательно операция». Нет — операция нужна меньшинству. Второй: «грыжа — это приговор и инвалидность». Тоже нет: при правильном лечении подавляющее большинство пациентов возвращаются к обычной жизни.

Чего при грыже делать нельзя:

• терпеть и тянуть время при тазовых нарушениях — задержка мочи, недержание, онемение промежности требуют скорой, а не выжидания;
• позволять «вправлять грыжу» резкими манипуляциями — агрессивная мануальная терапия при грыже с корешковой симптоматикой способна навредить;
• самостоятельно висеть на турнике и «вытягивать» позвоночник без назначения — при грыже это бывает небезопасно;
• соглашаться на операцию без чётких показаний — если нет «красных флагов» и нестерпимой боли, разумнее продолжить консервативное лечение;
• греть поясницу и париться в остром периоде без совета врача, а также бесконтрольно принимать обезболивающие.

Движение — не враг, а союзник в лечении грыжи. Грамотная реабилитация уменьшает боль, снижает риск рецидива и укрепляет «мышечный корсет», который разгружает позвоночник. Но важны постепенность и правильный подбор упражнений — их назначает врач или инструктор ЛФК с учётом стадии и уровня грыжи.

Общие принципы реабилитации:

• укрепление мышц кора — мышц живота, спины и таза, которые поддерживают поясницу;
• постепенность — нагрузку наращивают плавно, ориентируясь на самочувствие: упражнения не должны усиливать простреливающую боль в ноге;
• регулярность — короткие занятия каждый день полезнее, чем редкие изнуряющие тренировки;
• аэробная активность — дозированная ходьба, а по мере восстановления плавание и аквагимнастика мягко тренируют спину без ударной нагрузки;
• правильная техника подъёма тяжестей — поднимать груз следует за счёт ног, с прямой спиной, прижимая предмет к телу и не поворачивая туловище под нагрузкой.

Чего избегать, особенно в остром периоде: осевой нагрузки на позвоночник (подъём тяжестей, прыжки, бег по твёрдому), резких скручиваний и глубоких наклонов, а также любых упражнений «через боль». Самостоятельные вытяжения и висы без назначения врача исключаются.

Реабилитация не заканчивается вместе с болью: продолжать укреплять мышцы стоит и после выздоровления — именно это лучше всего защищает от повторного обострения.

[Инфографика: базовые упражнения для укрепления мышц кора и безопасная техника подъёма тяжестей]

Осложнения грыжи развиваются далеко не всегда, но знать о них нужно, чтобы вовремя распознать опасность.

• Синдром конского хвоста — самое тяжёлое осложнение. Сдавление пучка нервных корешков вызывает нарушение мочеиспускания и дефекации, седловидную анестезию и слабость обеих ног. Требует экстренной операции; при промедлении нарушения могут стать необратимыми.
• Стойкий неврологический дефицит. Если корешок долго и сильно сдавлен, слабость мышцы (например, «свисающая стопа») и онемение могут сохраниться даже после лечения. Именно поэтому нарастающий парез нельзя запускать.
• Хроническая боль. У части пациентов боль в пояснице и ноге становится длительной, снижая качество жизни и работоспособность.
• Мышечная слабость и атрофия. Долго не работающая из-за боли и слабости мышца постепенно уменьшается в объёме.

Хорошая новость в том, что тяжёлые осложнения редки, а своевременное обращение к врачу при «красных флагах» позволяет их предотвратить.

Повлиять на риск грыжи и её рецидива реально — большинство мер простые и доступные.

• Укрепляйте мышцы кора. Сильные мышцы живота и спины — лучшая защита для поясничных дисков. Регулярная гимнастика важнее эпизодических нагрузок.
• Поддерживайте нормальный вес. Каждый лишний килограмм повышает нагрузку на поясницу.
• Освойте правильную технику подъёма тяжестей. Приседайте к грузу с прямой спиной, поднимайте за счёт ног, не поворачивайте корпус под нагрузкой, тяжёлое несите ближе к телу.
• Больше двигайтесь при сидячей работе. Каждые 30–60 минут вставайте, разминайтесь; настройте эргономичное рабочее место и удобное кресло с поддержкой поясницы.
• Откажитесь от курения. Курение ухудшает питание дисков и ускоряет их изнашивание.
• Следите за осанкой и не забывайте о разминке перед физической нагрузкой и спортом.

Эти же меры защищают позвоночник в целом и полезны при остеохондрозе поясничного отдела.

Прогноз при межпозвоночной грыже поясничного отдела в большинстве случаев благоприятный, и это главный вывод статьи. У большинства пациентов боль значительно уменьшается или полностью проходит в течение нескольких недель или месяцев на фоне консервативного лечения. Этому помогает и естественная резорбция: организм со временем частично или полностью «рассасывает» выпавший фрагмент диска — особенно склонны к этому крупные секвестрированные грыжи.

Даже когда требуется операция, при правильно выбранных показаниях (прежде всего при нарастающем парезе и некупируемой корешковой боли) она хорошо снимает боль и возвращает человека к обычной жизни. Рецидивы возможны, но регулярные занятия для укрепления мышц и разумное отношение к нагрузкам заметно снижают их вероятность.

Поэтому диагноз «грыжа» — не приговор и в подавляющем большинстве случаев не ведёт к инвалидности. Гораздо важнее размера грыжи на снимке — своевременное обращение к врачу, внимание к «красным флагам» и активная, но грамотная реабилитация.