Язва двенадцатиперстной кишки: симптомы и лечение

🚨 НЕМЕДЛЕННО ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ (103 или 112), если появились: внезапная резкая «кинжальная» боль в верхней части живота и живот стал твёрдым, как доска; рвота кровью или содержимым цвета кофейной гущи; чёрный дёгтеобразный стул с нарастающей слабостью, бледностью, головокружением. Это признаки прободения язвы или желудочно-кишечного кровотечения — счёт идёт на часы.

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

«Голодные» боли под ложечкой, которые появляются натощак, будят ночью и стихают, стоит немного поесть, — одни из самых узнаваемых признаков язвы двенадцатиперстной кишки. Симптомы этой болезни настолько характерны, что опытный гастроэнтеролог нередко предполагает диагноз уже во время беседы с пациентом. Но подтвердить его и назначить правильное лечение можно только после обследования.

Язва двенадцатиперстной кишки — это глубокий дефект слизистой оболочки начального отдела кишечника. Ещё недавно её считали хронической, мучительной болезнью на всю жизнь. Всё изменило открытие: у подавляющего большинства пациентов виновата бактерия Helicobacter pylori, и её устранение часто приводит к полному выздоровлению. Сегодня язва — не приговор, а излечимое заболевание.

В этой статье разберём, почему возникает язва двенадцатиперстной кишки, какие симптомы для неё характерны и чем она отличается от язвы желудка, как её диагностируют и лечат, какой должна быть диета и — самое важное — при каких признаках нужно немедленно вызывать скорую. Это поможет вовремя распознать болезнь и не довести её до опасных осложнений.

Язва двенадцатиперстной кишки — это глубокий дефект слизистой оболочки начального отдела кишки (её луковицы), который, в отличие от поверхностной эрозии, проникает сквозь мышечную пластинку слизистой в более глубокие слои стенки. Заболевание относится к язвенной болезни и в Международной классификации болезней (МКБ-10) обозначается кодом K26.

Двенадцатиперстная кишка — это первый, самый короткий отдел тонкого кишечника, куда из желудка поступает пища, смешанная с кислым желудочным соком. Именно на её луковицу — участок сразу за привратником желудка — приходится основной «удар» кислоты. Когда защитные свойства слизистой ослабевают, а кислотность повышена, соляная кислота и фермент пепсин разъедают стенку — так формируется язва.

Болезнь протекает хронически, с чередованием обострений (чаще весной и осенью) и периодов затишья — ремиссии. Раньше её считали пожизненной, но открытие роли Helicobacter pylori изменило подход: у большинства пациентов устранение бактерии приводит к стойкому выздоровлению.

Чем язва двенадцатиперстной кишки отличается от язвы желудка

Хотя оба заболевания относятся к язвенной болезни, между ними есть принципиальные различия. Их важно понимать: от этого зависят и симптомы, и тактика обследования (о желудочной язве — в отдельной статье «Язва желудка»).

Главное практическое отличие: язва двенадцатиперстной кишки крайне редко перерождается в злокачественную опухоль. Поэтому, в отличие от язвы желудка, при ней обычно не требуются обязательная множественная биопсия и повторные контрольные гастроскопии «на онкологию». Но поставить диагноз всё равно можно только с помощью ФГДС.

В основе болезни лежит нарушение равновесия между агрессивными факторами (соляная кислота, пепсин, бактерия Helicobacter pylori) и защитными механизмами слизистой оболочки. Когда агрессия побеждает защиту, возникает язва. За подавляющее большинство случаев отвечают две причины.

Helicobacter pylori — главная причина. Эта спиралевидная бактерия обитает в желудке и умеет выживать в кислой среде. Она поддерживает хроническое воспаление, усиливает выработку кислоты и ослабляет защиту слизистой в двенадцатиперстной кишке. При язве двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori выявляют в 90–95% случаев — это ведущий фактор, и именно поэтому её устранение так эффективно. Передаётся бактерия бытовым путём: через общую посуду, поцелуи, загрязнённую воду; чаще заражение происходит ещё в детстве.

Приём НПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты — обезболивающие и жаропонижающие, которые многие принимают от головной, суставной или менструальной боли, — вторая по значимости причина. Они подавляют выработку веществ, защищающих слизистую, делая её уязвимой к кислоте. Риск особенно высок при длительном приёме, у пожилых людей, при сочетании с некоторыми другими лекарствами.

Повышенная кислотность. Для язвы двенадцатиперстной кишки характерна избыточная выработка соляной кислоты (гиперсекреция). Именно поэтому здесь так важны препараты, снижающие кислотность, а сама болезнь тесно связана с состояниями повышенной кислотности (подробнее — «Гастрит с повышенной кислотностью»).

Факторы риска, повышающие вероятность болезни:

• курение — замедляет заживление и повышает частоту рецидивов;
• злоупотребление алкоголем, крепкий кофе натощак;
• хронический стресс, недосыпание, нерегулярное питание «на бегу»;
• наследственная предрасположенность — язвенная болезнь у близких родственников;
• редкие причины, например синдром Золлингера — Эллисона (опухоль, резко повышающая кислотность).

Нередко причины сочетаются: например, у курильщика, инфицированного Helicobacter pylori и время от времени принимающего обезболивающие, риск особенно высок. Поэтому лечение всегда начинают с поиска и устранения главных виновников — бактерии и НПВС.

Симптомы язвы двенадцатиперстной кишки достаточно характерны, и врач часто предполагает диагноз уже по описанию боли. Ведущий признак — боль в верхней части живота с очень типичным ритмом.

«Голодные» и ночные боли — визитная карточка болезни. Боль возникает натощак, когда желудок и двенадцатиперстная кишка пусты, а кислота беспрепятственно раздражает язву. Классическая ситуация: боль будит человека ночью или под утро, а также появляется через 1,5–3 часа после еды, когда пища уже покинула желудок. Стоит поесть, выпить молока или принять средство, снижающее кислотность, — и боль стихает. Этот ритм называют «голод — боль — приём пищи — облегчение». Именно он отличает язву двенадцатиперстной кишки от язвы желудка, при которой боль, наоборот, усиливается после еды.

Где болит. Чаще всего под ложечкой (в подложечной области) или чуть правее от срединной линии. Боль ноющая, сверлящая, иногда режущая, может отдавать в спину.

Другие типичные симптомы:

• изжога и кислая отрыжка — следствие повышенной кислотности (если изжога беспокоит постоянно, полезна статья «Изжога каждый день»);
• тошнота, иногда рвота кислым на высоте боли, после которой становится легче;
• склонность к запорам;
• сезонность обострений — весной и осенью;
• при длительном течении — раздражительность и нарушение сна из-за ночных болей.

Важная особенность: язва двенадцатиперстной кишки может протекать и стёрто, особенно на фоне приёма НПВС, которые «маскируют» боль. Иногда первым проявлением болезни становится сразу осложнение — кровотечение или прободение. Поэтому симптомы нельзя игнорировать.

Когда срочно к врачу

Язва двенадцатиперстной кишки опасна осложнениями, которые способны развиться внезапно.

Немедленно вызывайте скорую (103 или 112), если появились:

• внезапная резкая «кинжальная» боль в животе, живот стал твёрдым, как доска (признак прободения язвы);
• рвота кровью или содержимым цвета кофейной гущи;
• чёрный дёгтеобразный стул (мелена), особенно с нарастающей слабостью, бледностью, головокружением, холодным потом;
• многократная рвота съеденной накануне пищей с запахом брожения (признак сужения — стеноза).

Запишитесь к врачу в ближайшие дни, если:

• регулярно болит под ложечкой натощак или ночью;
• боль стихает после еды и возвращается через несколько часов;
• беспокоят изжога, кислая отрыжка, тошнота;
• вы принимаете НПВС и появился дискомфорт в животе;
• у близких родственников была язвенная болезнь.

Появление чёрного стула — всегда повод для срочного обследования (подробнее — «Чёрный кал»); нельзя списывать его на «съеденную свёклу» и ждать.

Поставить точный диагноз только по симптомам нельзя — похожие жалобы дают и гастрит, и функциональная диспепсия. Поэтому при подозрении на язву двенадцатиперстной кишки обращаются к гастроэнтерологу, а основой диагностики служит осмотр слизистой изнутри.

ФГДС (гастроскопия) — главный метод. Фиброгастродуоденоскопия — это осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки тонким гибким эндоскопом. Метод напрямую видит язву, определяет её размер, глубину, расположение, признаки кровотечения или рубцевания. Именно ФГДС подтверждает диагноз — без неё он остаётся лишь предположением.

Тест на Helicobacter pylori — обязательная часть обследования. Поскольку бактерия — главная причина болезни, её нужно найти и устранить. Используют дыхательный уреазный тест, анализ кала на антиген бактерии, быстрый уреазный тест или исследование кусочка слизистой, взятого во время ФГДС.

О биопсии — честно и важно. При язве желудка биопсия (взятие кусочков ткани из краёв язвы) обязательна, потому что желудочная язва может скрывать рак. При язве двенадцатиперстной кишки ситуация другая: она почти никогда не перерождается в злокачественную опухоль, поэтому рутинная биопсия язвы и повторные «онкологические» контрольные гастроскопии, как правило, не требуются. Кусочек слизистой могут взять, но обычно с другой целью — чтобы выявить Helicobacter pylori. Это принципиальное отличие от тактики при язве желудка.

Обследование особенно важно тем, кто регулярно принимает НПВС, курит, имеет наследственную предрасположенность или тревожные признаки — снижение веса, слабость, анемию. Направление на ФГДС даёт терапевт или гастроэнтеролог.

Дополнительные исследования:

• общий анализ крови — выявляет анемию как признак скрытой кровопотери;
• анализ кала на скрытую кровь;
• при подозрении на стеноз или невозможности ФГДС — рентген с контрастом (барием);
• в сложных случаях — оценка уровня кислотности и обследование на редкие причины.

Современное лечение изменило прогноз болезни коренным образом. Если раньше язва считалась хронической и пожизненной, то сегодня у большинства пациентов её можно вылечить. Все препараты, их сочетания и длительность приёма назначает только врач — ниже перечислены лишь группы средств, без доз и схем.

Немедикаментозные меры (основа, без которой лекарства работают хуже):

• полный отказ от курения — никотин замедляет заживление язвы и повышает риск рецидива;
• отказ от алкоголя, особенно крепкого, и от крепкого кофе натощак;
• отмена или замена НПВС — но только вместе с врачом, который их назначил; нельзя резко бросать назначенное лечение самостоятельно;
• налаживание режима питания, полноценный сон, снижение уровня стресса.

Группы лекарственных препаратов:

• Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — основа лечения; они мощно снижают выработку соляной кислоты и создают условия для заживления язвы.
• Антибактериальные препараты — применяются в составе схемы для устранения (эрадикации) Helicobacter pylori. Их всегда назначают комбинацией и курсом. Самостоятельный приём антибиотиков недопустим: неправильная схема формирует устойчивость бактерии и делает лечение бесполезным.
• Препараты висмута — обладают защитным и антибактериальным действием, входят в некоторые схемы эрадикации.
• Антациды — средства для быстрого снятия боли и изжоги; действуют симптоматически и не заменяют основное лечение.
• Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов — ещё одна группа кислотоснижающих средств, применяется реже.

Эрадикация Helicobacter pylori — ключ к выздоровлению. Это самый важный и самый оптимистичный момент. Успешное устранение бактерии не просто заживляет текущую язву, а убирает её причину: частота рецидивов снижается с очень высокой (без лечения язва возвращалась у большинства в течение года) до единичных случаев. По сути, эрадикация часто излечивает язвенную болезнь. После окончания курса врач обязательно проверяет, удалось ли устранить бактерию.

Чего категорически нельзя делать:

• гасить боль содой — она даёт короткое облегчение, но провоцирует «кислотный рикошет» (ответный выброс кислоты) и может замаскировать опасное осложнение;
• продолжать принимать НПВС и курить — это прямой путь к незаживающей язве и осложнениям;
• игнорировать чёрный стул, рвоту цвета кофейной гущи, резкую слабость — это признаки кровотечения, при которых нужна скорая;
• самостоятельно принимать антибиотики «по совету» или прерывать назначенный курс раньше срока;
• откладывать ФГДС, надеясь, что «поболит и пройдёт».

При развитии осложнений (кровотечение, прободение, стеноз) лечение хирургическое или эндоскопическое — в условиях стационара.

Питание — важная часть лечения, хотя одной диетой язву не вылечить. В период обострения назначают щадящий рацион, который уменьшает раздражение слизистой и не провоцирует избыток кислоты.

Основные принципы:

• дробное питание — 4–5 раз в день небольшими порциями, без длительных перерывов и голодания (помните: при язве двенадцатиперстной кишки голод провоцирует боль);
• пища тёплая, а не обжигающе горячая и не ледяная;
• блюда отварные, приготовленные на пару, протёртые или измельчённые в период обострения;
• достаточное питьё, спокойная обстановка во время еды, тщательное пережёвывание.

Что стоит исключить в обострение:

• острое, жареное, копчёное, маринады и соленья;
• крепкие мясные, рыбные и грибные бульоны, наваристые супы;
• кислые фрукты, ягоды, соки, томаты;
• газированные напитки, крепкий кофе и чай, алкоголь;
• свежий хлеб, сдобу, обилие грубой клетчатки.

Что можно:

• слизистые и протёртые каши (овсяная, рисовая, гречневая), супы-пюре;
• нежирное отварное мясо и рыбу, паровые котлеты, омлет;
• некислые молочные продукты, если они хорошо переносятся;
• подсушенный хлеб, галеты;
• отварные и запечённые овощи, некислые печёные фрукты.

По мере стихания обострения рацион постепенно расширяют. Конкретную диету и сроки её соблюдения определяет врач с учётом состояния. При этом полный отказ от курения и алкоголя важнее любых пищевых ограничений.

Главная опасность язвы двенадцатиперстной кишки — не сама боль, а осложнения, которые могут возникнуть внезапно и угрожать жизни. Именно поэтому болезнь нельзя пускать на самотёк.

Кровотечение — самое частое осложнение. Язва разъедает стенку сосуда, и начинается желудочно-кишечное кровотечение. Признаки: рвота кровью или содержимым цвета кофейной гущи, чёрный дёгтеобразный стул (мелена), нарастающая слабость, бледность, головокружение, учащённое сердцебиение. Обильное кровотечение опасно для жизни и требует экстренной помощи.

Прободение (перфорация) — острейшее состояние. Язва пробивает стенку кишки насквозь, и содержимое попадает в брюшную полость, вызывая перитонит — воспаление брюшины. Проявляется внезапной резчайшей «кинжальной» болью в животе, живот становится твёрдым, как доска. Это хирургическая катастрофа: без немедленной операции состояние смертельно опасно. Нужна скорая.

Пенетрация — прорастание в соседний орган. Язва проникает в прилежащий орган, чаще в поджелудочную железу. Боль становится постоянной, интенсивной, теряет прежнюю связь с едой, отдаёт в спину, нередко становится опоясывающей. Требует стационарного лечения.

Стеноз (сужение). При многократном рубцевании язв выходной отдел суживается, и пища перестаёт нормально проходить дальше. Появляются чувство переполнения, отрыжка тухлым, рвота съеденной накануне пищей, приносящая облегчение, снижение веса. Лечение хирургическое или эндоскопическое.

Все эти осложнения — весомый аргумент в пользу того, чтобы обследоваться и лечиться вовремя, а не терпеть боль годами.

Профилактика язвы двенадцатиперстной кишки и её обострений во многом совпадает с устранением причин болезни.

• Выявление и устранение Helicobacter pylori. Поскольку бактерия — главная причина, её обнаружение и устранение под контролем врача — самая эффективная мера, в том числе для членов семьи заболевшего.
• Осторожность с НПВС. Не принимать обезболивающие бесконтрольно и длительно; при необходимости постоянного приёма — обсудить с врачом защиту слизистой.
• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем — курение резко повышает риск рецидива и осложнений.
• Режим питания — регулярные приёмы пищи, без многочасового голодания и еды «на бегу».
• Управление стрессом и полноценный сон.
• Контроль после лечения — обязательная проверка, что Helicobacter pylori устранена, и наблюдение у гастроэнтеролога при хроническом течении.

Людям, у которых уже была язва или хронический гастрит, особенно важно не пропускать плановые обследования (подробнее — «Хронический гастрит»).

Прогноз при язве двенадцатиперстной кишки сегодня благоприятный — и это главная хорошая новость. Ещё несколько десятилетий назад болезнь считалась хронической, мучительной и пожизненной, с обострениями дважды в год. Открытие роли Helicobacter pylori всё изменило.

При своевременной диагностике и правильном лечении язва заживает, а устранение бактерии убирает саму причину болезни. После успешной эрадикации рецидивы становятся редкостью, и многие пациенты фактически выздоравливают. Дополнительный плюс — крайне низкий риск озлокачествления, в отличие от язвы желудка.

Прогноз ухудшают отказ от лечения, продолжение курения и приёма НПВС, а также развившиеся осложнения. Но даже осложнённая язва при своевременной помощи лечится успешно. Вывод простой: чем раньше поставлен диагноз и начато лечение, тем выше шансы забыть о болезни навсегда.