Рефлюкс-эзофагит: симптомы, причины и лечение

🚨 НЕМЕДЛЕННО ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ (103 или 112), если боль или жжение за грудиной сопровождаются одышкой, холодным потом, слабостью, отдают в левую руку, челюсть или спину и не проходят в покое (возможен инфаркт), а также при рвоте с кровью или содержимым цвета кофейной гущи, чёрном дёгтеобразном стуле или если пища и вода перестали проходить по пищеводу.

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Рефлюкс-эзофагит — это воспаление и повреждение слизистой оболочки пищевода, которое развивается из-за регулярного заброса кислого содержимого желудка. В отличие от привычной многим изжоги, которая случается и у здоровых людей после переедания, рефлюкс-эзофагит — это уже диагноз: на стенке пищевода появляются видимые эрозии, и обнаружить их можно только при эндоскопии.

Рефлюкс-эзофагит — не отдельная случайность, а форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Когда забросы кислоты повреждают слизистую настолько, что образуются эрозии, говорят об эрозивной ГЭРБ — то есть о рефлюкс-эзофагите. Если же человека беспокоят изжога и отрыжка, а слизистая при осмотре остаётся целой, речь идёт о неэрозивной рефлюксной болезни. Разницу видно только при эндоскопии, и именно поэтому за частой изжогой всегда должен стоять диагноз, а не догадки.

В этой статье подробно разбираем симптомы и лечение рефлюкс-эзофагита: почему он возникает, чем отличается от простой изжоги, как выглядят его степени по Лос-Анджелесской классификации, какие обследования нужны и какие осложнения — от сужения пищевода до предракового пищевода Барретта — важно не пропустить. Если вас интересует изжога как отдельный симптом, ей посвящён материал «Изжога каждый день»; здесь же речь именно о болезни — рефлюкс-эзофагите.

Рефлюкс-эзофагит (по коду МКБ-10 — K21.0, «гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом») — это повреждение слизистой оболочки пищевода кислотой желудочного сока, при котором на стенке пищевода образуются эрозии. Слово «эзофагит» означает воспаление пищевода, а «рефлюкс» указывает на его причину — обратный заброс содержимого желудка.

Как это происходит. На границе пищевода и желудка есть мышечное кольцо — нижний пищеводный сфинктер. В норме он работает как клапан: пропускает пищу вниз и смыкается, не давая содержимому желудка подняться обратно. Когда этот механизм даёт сбой, кислота регулярно попадает в пищевод. Слизистая желудка защищена от кислоты, а слизистая пищевода — нет. Поэтому каждый заброс становится небольшим химическим ожогом, а когда забросы повторяются изо дня в день, поверхность пищевода не успевает восстанавливаться — появляются эрозии, то есть участки разрушенной слизистой.

Связь с ГЭРБ. Рефлюкс-эзофагит — это не «отдельная болезнь помимо ГЭРБ», а её вариант. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь делится на две большие формы:

• эрозивная (рефлюкс-эзофагит) — есть видимые повреждения слизистой пищевода, которые врач фиксирует на эндоскопии;
• неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) — симптомы заброса есть, а слизистая при осмотре не повреждена.

Обе формы вызывают изжогу и отрыжку, но рефлюкс-эзофагит опаснее в плане осложнений и требует более настойчивого лечения. Понять, какая форма у конкретного человека, можно только по результату ФГДС — по жалобам это не определяется.

Чтобы не путать рефлюкс-эзофагит с похожими состояниями, полезно сравнить его с ближайшими «соседями» — неэрозивной болезнью, эозинофильным эзофагитом и ахалазией:

В основе рефлюкс-эзофагита всегда лежит один и тот же механизм — заброс кислоты в пищевод, — но приводят к нему разные причины. Чаще всего они действуют не по одиночке, а вместе.

Почему нарушается работа клапана:

• преходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера — клапан кратковременно открывается «не по делу», без глотка; это ведущий механизм заброса;
• слабость сфинктера — мышечное кольцо смыкается недостаточно плотно;
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — часть желудка смещается в грудную полость, и запирательный механизм разрушается;
• повышенное внутрибрюшное давление — при ожирении, переедании, беременности, тугой одежде, наклонах после еды кислота буквально выдавливается вверх;
• замедленное опорожнение желудка — пища и кислота дольше задерживаются, забросов больше;
• сниженное самоочищение пищевода — если пищевод медленно возвращает заброшенное содержимое обратно, кислота дольше контактирует со слизистой.

Факторы риска, которые повышают вероятность болезни и утяжеляют её течение:

• избыточный вес и ожирение, особенно с отложением жира в области живота;
• переедание, обильные и поздние ужины, привычка ложиться сразу после еды;
• жирная и жареная пища, шоколад, кофе, крепкий чай, острое, цитрусовые, томаты, газированные напитки;
• курение и алкоголь — расслабляют сфинктер и усиливают агрессивность заброса;
• беременность — за счёт гормональной перестройки и давления растущей матки;
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
• некоторые лекарства (обезболивающие группы НПВС, отдельные препараты от давления, средства от астмы и другие) — их не отменяют самостоятельно, а обсуждают с врачом;
• системные болезни соединительной ткани (например, склеродермия), нарушающие моторику пищевода;
• наследственная предрасположенность и возраст.

Нередко рефлюкс-эзофагит соседствует с болезнями желудка: при повышенной кислотности и на фоне хронического гастрита забросы становятся агрессивнее, поэтому их часто выявляют и лечат вместе.

Проявления рефлюкс-эзофагита делят на пищеводные (связанные с самим пищеводом) и внепищеводные (когда кислота даёт о себе знать за его пределами). Важная особенность: выраженность жалоб далеко не всегда соответствует тяжести поражения — серьёзные эрозии порой сопровождаются лишь умеренной изжогой. Именно поэтому по одним ощущениям судить о болезни нельзя.

Пищеводные симптомы:

• Изжога — ведущий признак: чувство жжения за грудиной, поднимающееся вверх. Усиливается после еды, в положении лёжа, при наклонах.
• Регургитация (заброс) — ощущение, что содержимое желудка поднимается в горло или рот, кислый либо горьковатый привкус, кислая отрыжка. Часто беспокоит ночью и при наклонах.
• Боль или жжение за грудиной — иногда напоминает сердечную боль (об этом подробнее ниже).
• Дисфагия — затруднение глотания, ощущение, что пища «застревает» за грудиной. Тревожный симптом: может говорить о сужении пищевода на фоне заживающих эрозий.
• Одинофагия — боль при глотании. Характерна именно для эрозивной формы: проглатываемая пища раздражает повреждённую слизистую.

Внепищеводные проявления возникают, когда заброс достигает глотки и гортани:

• хронический сухой кашель, особенно ночью;
• осиплость голоса, першение, ощущение кома в горле;
• ларингит и фарингит, плохо поддающиеся обычному лечению;
• разрушение зубной эмали.

Такие пациенты нередко годами лечатся от «хронического ларингита», не подозревая, что причина — заброс кислоты.

Отдельно — про боль за грудиной. Загрудинная боль при рефлюкс-эзофагите бывает очень похожа на сердечную. Насторожить в пользу сердца должны связь боли с физической нагрузкой (появляется при ходьбе и проходит в покое), одышка, потливость, распространение в руку, челюсть или спину — при такой картине нужен кардиолог и ЭКГ, а не гастроэнтеролог. Разобраться помогает материал «Боль в грудной клетке посередине». Пищеводная боль, наоборот, связана с едой и положением тела.

Когда срочно обращаться к врачу

Вызывайте скорую помощь (103 или 112), если:

• боль или жжение за грудиной не проходит в покое, сопровождается одышкой, холодным потом, слабостью, отдаёт в руку, челюсть или спину — так может протекать инфаркт;
• появилась рвота с кровью или содержимым цвета кофейной гущи;
• стул стал чёрным, дёгтеобразным, на фоне слабости и головокружения;
• пища или вода перестали проходить по пищеводу.

Запишитесь на приём и пройдите ФГДС без откладывания, если на фоне изжоги и отрыжки:

• появилось затруднение глотания, ощущение «застревания» пищи за грудиной;
• глотание стало болезненным;
• вы худеете без диеты, пропал аппетит;
• в анализах выявлена анемия;
• симптомы впервые появились после 45–50 лет и нарастают;
• жалобы сохраняются несмотря на две недели правильного образа жизни и назначенного лечения.

Когда рефлюкс-эзофагит выявлен, врачу важно оценить, насколько повреждён пищевод. Для этого во всём мире используют Лос-Анджелесскую классификацию — она описывает степень поражения по внешнему виду эрозий на ФГДС. Всего выделяют четыре степени, от A до D.

Степени A и B относят к лёгкому эзофагиту, C и D — к тяжёлому. Это не формальность: от степени зависят длительность лечения и необходимость контрольной эндоскопии. Тяжёлые формы требуют более продолжительной терапии и обязательного повторного осмотра, чтобы убедиться, что эрозии зажили.

Несколько важных уточнений:

• Классификация описывает только эрозивную форму. Неэрозивная рефлюксная болезнь (когда слизистая цела) в неё не входит — при ней эрозий нет по определению.
• Наряду с Лос-Анджелесской иногда применяют более старую классификацию Савари — Миллера; в современных рекомендациях предпочтение отдают именно системе A–D как более воспроизводимой.
• Отдельно от степеней A–D врач описывает осложнённые формы — стриктуру (сужение), язву пищевода и пищевод Барретта. Они требуют особого подхода независимо от «буквы».

Обследование при подозрении на рефлюкс-эзофагит проводит гастроэнтеролог (первично можно обратиться к терапевту). Подробный опрос — когда возникает изжога, с чем связана, есть ли тревожные симптомы — уже позволяет заподозрить болезнь, но подтвердить диагноз можно только инструментально.

Основные методы:

• ФГДС (гастроскопия, эзофагогастродуоденоскопия) — ключевой метод. Это единственное исследование, которое напрямую показывает слизистую пищевода: есть ли эрозии, какова их степень по Лос-Анджелесской классификации, нет ли осложнений — стриктуры или пищевода Барретта. Без ФГДС отличить эрозивную форму от неэрозивной невозможно.
• Биопсия — забор кусочков слизистой во время ФГДС при подозрении на пищевод Барретта, эозинофильный эзофагит или опухоль. Диагноз «пищевод Барретта» ставят только по биопсии.
• Суточная pH-импедансометрия — измеряет забросы в пищевод в течение суток. Назначается, когда симптомы есть, а эрозий на ФГДС нет (для подтверждения НЭРБ), при плохом ответе на лечение и перед антирефлюксной операцией.
• Манометрия пищевода — оценивает работу сфинктера и моторику. Нужна при выраженной дисфагии и перед операцией, а также чтобы исключить ахалазию.
• Рентген пищевода и желудка с контрастом — помогает увидеть грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и стриктуру, оценить проходимость.
• Тест на Helicobacter pylori и анализы крови — тест на инфекцию влияет на тактику при сопутствующих болезнях желудка, а общий анализ крови выявляет анемию как признак скрытого кровотечения из эрозий.
• ЭКГ и консультация кардиолога — обязательны, если загрудинная боль связана с нагрузкой или есть факторы сердечного риска.

Современные международные критерии диагностики ГЭРБ — трактовку данных эндоскопии и pH-импедансометрии — обобщает Лионский консенсус (Lyon Consensus), на который ориентируются в неоднозначных случаях.

Цель лечения рефлюкс-эзофагита — не просто убрать изжогу, а заживить эрозии, устранить симптомы и предотвратить осложнения и рецидивы. Именно поэтому подход к эрозивной форме серьёзнее, чем к эпизодической изжоге. Конкретные препараты, их дозы и длительность курса назначает только врач — ниже перечислены лишь группы средств и принципы, без схем.

Немедикаментозные меры

Это фундамент лечения, без которого лекарства работают хуже:

• снижение веса при его избытке — одна из самых действенных мер;
• последний приём пищи не позднее чем за 3 часа до сна, отказ от переедания;
• приподнятое на 10–15 см изголовье кровати (подставки под ножки или клиновидная подушка, а не стопка обычных подушек);
• отказ от курения и ограничение алкоголя;
• привычка не ложиться и не наклоняться в течение 1,5–2 часов после еды;
• свободная одежда без тугих поясов.

Группы препаратов

Медикаментозное лечение направлено в первую очередь на снижение кислотности, чтобы дать повреждённой слизистой зажить:

• Ингибиторы протонной помпы — основа лечения эрозивного эзофагита. Они наиболее сильно подавляют выработку кислоты, что позволяет эрозиям зарубцеваться. Курс и поддерживающую терапию определяет врач по степени поражения.
• Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов — снижают кислотность слабее, применяются в отдельных ситуациях по назначению.
• Антациды и альгинаты — действуют быстро и симптоматически, помогают снять изжогу «здесь и сейчас», но эрозии не лечат и основную терапию не заменяют.
• Прокинетики — улучшают моторику, назначаются по показаниям, когда есть нарушения опорожнения желудка.

Ключевой момент. Эрозивный эзофагит требует полноценного курса нужной длительности. Как только становится легче, многие бросают лечение — но при преждевременной отмене эрозии часто возвращаются, а болезнь рецидивирует. При тяжёлых степенях (C и D) врач назначает контрольную ФГДС, чтобы убедиться в заживлении, и нередко — поддерживающую терапию.

Хирургическое лечение

При некоторых показаниях обсуждают антирефлюксную операцию (фундопликацию): большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточная эффективность или непереносимость длительной лекарственной терапии, осложнённое течение. Решение принимают совместно гастроэнтеролог и хирург после полного обследования, включая манометрию и pH-импедансометрию.

Чего нельзя делать

• Гасить изжогу содой — облегчение краткое, а затем усиливается выработка кислоты («кислотный рикошет»), углекислый газ растягивает желудок и провоцирует новые забросы.
• Бесконтрольно и месяцами принимать кислотоснижающие препараты без диагноза — они маскируют болезнь, в том числе опухоли; длительный приём допустим только по назначению врача и после ФГДС.
• Обрывать назначенный курс при первом улучшении — это прямой путь к рецидиву эрозий.
• Игнорировать дисфагию — ощущение застревания пищи никогда не бывает «нервным» по умолчанию и всегда требует обследования.
• Терпеть загрудинную боль при нагрузке — это возможная маска стенокардии, нужна ЭКГ.

Диета при рефлюкс-эзофагите не заменяет лечение, но заметно уменьшает число забросов и помогает эрозиям заживать. Её смысл — не переполнять желудок и не провоцировать расслабление сфинктера.

Продукты, которые чаще всего провоцируют заброс, стоит ограничить:

• жирное и жареное, фастфуд — замедляют опорожнение желудка;
• шоколад, мята, кофе, крепкий чай — расслабляют нижний пищеводный сфинктер;
• цитрусовые, томаты и соки из них, острые блюда — раздражают слизистую напрямую;
• газированные напитки — растягивают желудок;
• алкоголь — расслабляет клапан и стимулирует секрецию кислоты.

Принципы питания:

• дробное питание небольшими порциями, 4–5 раз в день — переполненный желудок легче «отдаёт» кислоту вверх;
• не переедать, есть медленно и тщательно пережёвывать;
• пища тёплая, а не обжигающе горячая;
• ужин за 3 часа до сна.

Полезно 1–2 недели вести пищевой дневник: у каждого есть свои личные продукты-провокаторы, и их проще всего вычислить, отслеживая связь еды с симптомами. В дополнение к питанию работают приподнятое изголовье, сон на левом боку, снижение веса, отказ от курения и свободная одежда. Эти меры нужны постоянно, а не только в период обострения.

Осложнения — главная причина, по которой рефлюкс-эзофагит нельзя оставлять без лечения. Все они развиваются постепенно, на фоне многолетнего заброса кислоты, и большинство из них поддаются контролю при своевременном диагнозе.

Стриктура (рубцовое сужение). Когда глубокие эрозии заживают, на их месте образуется рубцовая ткань, и просвет пищевода сужается. Появляется дисфагия: сначала «застревает» твёрдая пища, затем и более мягкая. Стриктуру лечат эндоскопическим расширением, но проще не доводить до неё.

Кровотечение. Повреждённые эрозиями сосуды могут кровоточить. Это проявляется рвотой с кровью или содержимым цвета кофейной гущи, чёрным стулом и слабостью, а при скрытом кровотечении — анемией в анализах. Явное кровотечение — повод для вызова скорой.

Пищевод Барретта — ключевой акцент. При многолетнем забросе кислоты слизистая пищевода перестраивается: нормальные клетки замещаются клетками кишечного типа. Это состояние — пищевод Барретта — считается предраковым, поскольку повышает риск аденокарциномы пищевода. Коварство в том, что при такой перестройке изжога может даже ослабеть: новая выстилка менее чувствительна к кислоте. Поэтому уменьшение многолетней изжоги без лечения — не повод радоваться, а повод обследоваться. Пищевод Барретта выявляют только при ФГДС с биопсией, и он требует регулярного эндоскопического наблюдения. Именно наблюдение позволяет застать изменения задолго до опухоли и вовремя вмешаться.

Профилактика рефлюкс-эзофагита во многом совпадает с его немедикаментозным лечением: одна и та же перестройка образа жизни и предупреждает болезнь, и удерживает её от рецидива.

Первичная профилактика (чтобы не заболеть):

• поддержание нормального веса;
• умеренные порции, отказ от переедания и поздних плотных ужинов;
• ограничение продуктов-провокаторов;
• отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
• привычка не ложиться сразу после еды.

Вторичная профилактика (если диагноз уже есть) особенно важна, потому что рефлюкс-эзофагит склонен возвращаться:

• пройти назначенный курс полностью, не обрывая его при первом облегчении;
• соблюдать поддерживающую терапию, если её рекомендовал врач;
• продолжать соблюдать диету и меры образа жизни постоянно;
• проходить контрольную ФГДС при тяжёлых степенях и регулярное наблюдение при пищеводе Барретта.

Такой подход снижает и частоту обострений, и риск осложнений, ради предотвращения которых лечение и проводится.

При своевременном лечении прогноз при рефлюкс-эзофагите благоприятный. Лёгкие степени (A и B) на фоне терапии и коррекции образа жизни, как правило, заживают полностью. Тяжёлые формы (C и D) требуют более длительного лечения и контрольной эндоскопии, но и они хорошо поддаются терапии.

Важно понимать, что ГЭРБ — заболевание хроническое и склонное к рецидивам. Это не значит, что с ним нельзя жить полноценно: у большинства пациентов сочетание правильного образа жизни и назначенного лечения полностью контролирует болезнь. Но при преждевременной отмене терапии эрозии нередко появляются снова, а осложнённые формы — стриктура и пищевод Барретта — требуют наблюдения. Главное, что определяет прогноз, — сроки обращения и настойчивость лечения: чем раньше поставлен диагноз и чем аккуратнее выполняются рекомендации, тем выше шанс избежать осложнений.