Тромбофлебит нижних конечностей: симптомы и лечение

🚨 НЕМЕДЛЕННО ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ (103 или 112), если появились внезапная одышка, боль в груди при дыхании, учащённое сердцебиение, кашель (иногда с кровью), резкая слабость или обморок — так проявляется тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), жизнеугрожающее осложнение тромбоза. Внезапный односторонний отёк, боль и распирание в ноге — срочно к врачу: такую ногу нельзя греть, растирать и массировать, тромб может сместиться.

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Тромбофлебит нижних конечностей — это воспаление стенки вены, при котором в её просвете образуется тромб (кровяной сгусток). Чаще всего он развивается в поверхностных, подкожных венах на фоне варикоза и даёт узнаваемые симптомы: болезненный, горячий, покрасневший «тяж» по ходу вены и плотное уплотнение под кожей. Симптомы тромбофлебита нижних конечностей обычно хорошо видны и ощутимы — именно поэтому болезнь редко остаётся незамеченной.

Гораздо важнее другое: тромбофлебит поверхностных вен нужно уметь отличать от тромбоза глубоких вен (ТГВ). Это принципиально разные по опасности состояния. Поверхностный тромбофлебит виден и болезнен, но напрямую угрожает жизни редко. Тромбоз глубоких вен, наоборот, часто протекает скрытно, а его тромб способен оторваться и с кровотоком попасть в лёгкие — развивается тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), потенциально смертельное осложнение.

В этой статье врач-флеболог объясняет, как и почему развивается тромбофлебит, по каким симптомам его распознать, чем поверхностный тромбофлебит отличается от опасного ТГВ, какие признаки требуют немедленного вызова скорой, как проходят диагностика и лечение и что категорически нельзя делать при подозрении на тромбоз.

Определение. Тромбофлебит — это воспаление венозной стенки, сопровождающееся образованием в просвете вены тромба (кровяного сгустка). Термин объединяет два процесса: «флебит» — воспаление стенки вены — и «тромбоз» — образование сгустка. Когда речь идёт о подкожных венах ног, чаще используют понятие «тромбофлебит поверхностных вен»; когда поражены глубокие вены внутри мышц — «тромбоз глубоких вен» (ТГВ). В Международной классификации болезней (МКБ-10) состояние кодируется рубрикой I80 — флебит и тромбофлебит (I80.0 — поверхностных сосудов нижних конечностей, I80.1 — бедренной вены, I80.2 — других глубоких сосудов нижних конечностей, I80.3 — нижних конечностей неуточнённый).

Поверхностный тромбофлебит. Поражает подкожные вены, которые видны и прощупываются под кожей. Чаще всего он развивается в варикозно изменённых венах голени и бедра. Проявляется ярко: по ходу вены формируется плотный болезненный тяж, кожа над ним краснеет и становится горячей. Такой тромбофлебит хорошо заметен, но именно из-за этого его часто недооценивают как «местное воспаление», забывая, что воспаление может распространяться вверх и переходить на глубокие вены.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ). Поражает глубокие вены голени, бедра и таза, спрятанные в толще мышц. Внешне вена не видна, поэтому ТГВ нередко протекает скрытно или проявляется лишь нарастающим отёком и болью. Именно ТГВ представляет главную опасность: тромб в крупной глубокой вене способен оторваться и вызвать ТЭЛА. Поэтому разделение тромбофлебита на поверхностный и глубокий — не формальность, а вопрос оценки риска для жизни.

Тромбофлебит поверхностных вен тесно связан с варикозным расширением вен: застой крови в расширенных венах — одно из главных условий его развития.

[Инфографика: поверхностные и глубокие вены ноги, локализация тромба]

Механизм: триада Вирхова. В основе любого венозного тромбоза лежат три условия, которые ещё в XIX веке описал патолог Рудольф Вирхов. Тромб образуется, когда совпадают:

• застой крови — кровь медленно движется по венам (варикоз, длительная неподвижность);
• повреждение стенки вены — воспаление, травма, катетер, инъекция;
• повышенная свёртываемость крови — врождённая или связанная с болезнью, гормонами, обезвоживанием.

Чем больше факторов совпадает, тем выше риск. Именно поэтому тромбофлебит часто «запускается» сочетанием причин — например, варикоз плюс долгий перелёт плюс обезвоживание.

Основные факторы риска:

• Варикозная болезнь — ведущая причина поверхностного тромбофлебита: в расширенных венах кровь застаивается, а стенка изменена.
• Длительная неподвижность — постельный режим, гипс, долгие перелёты и переезды, многочасовая работа сидя («синдром эконом-класса»).
• Операции и травмы — особенно вмешательства на ногах, органах таза, а также переломы нижних конечностей.
• Беременность и послеродовой период — растущая матка сдавливает вены таза, а свёртываемость крови повышается естественным образом.
• Гормональные препараты — комбинированные оральные контрацептивы и заместительная гормональная терапия повышают свёртываемость.
• Онкологические заболевания — многие опухоли резко увеличивают склонность крови к тромбообразованию.
• Тромбофилии — врождённые и приобретённые нарушения свёртывания, при которых тромбы образуются легче обычного.
• Внутривенные катетеры и инъекции — частая причина тромбофлебита в венах рук, но встречается и на ногах.
• Возраст, лишний вес, обезвоживание и курение — фоновые факторы, которые усиливают действие остальных.

Особая настороженность нужна, если факторы сочетаются: например, у человека с варикозом после операции или во время беременности риск тромбоза заметно выше. В таких ситуациях врач нередко назначает профилактику заранее.

[Иллюстрация: триада Вирхова — застой, повреждение стенки, свёртываемость]

Симптомы зависят от того, какие вены поражены — поверхностные или глубокие. Это ключевой момент, от которого зависит и опасность, и тактика.

Симптомы поверхностного тромбофлебита. Картина яркая и локальная:

• плотный болезненный тяж по ходу вены, который можно прощупать под кожей;
• покраснение кожи над веной и локальное повышение температуры — вена на ощупь горячая;
• боль и жжение в области воспалённой вены, усиливающиеся при прикосновении и движении;
• нередко видно, что поражена именно варикозно изменённая вена;
• общее самочувствие чаще не страдает, иногда — небольшое повышение температуры тела.

Отдельно выделяют восходящий тромбофлебит — когда воспаление и тромб распространяются вверх по вене, приближаясь к месту впадения поверхностной вены в глубокую (в паху или под коленом). Это тревожный вариант: он повышает риск перехода на глубокие вены и требует срочной оценки флеболога.

Симптомы тромбоза глубоких вен (ТГВ). Здесь картина иная — не локальный тяж, а отёк и распирание всей конечности:

• внезапный односторонний отёк голени или всей ноги — одна нога заметно толще другой;
• распирающая боль в глубине голени или бедра, чувство тяжести и напряжения;
• боль в икроножной мышце, усиливающаяся при ходьбе и надавливании;
• изменение цвета кожи — покраснение или синюшность, кожа лоснится, натянута;
• локальное повышение температуры поражённой ноги;
• иногда — расширение подкожных вен как «обходных путей» оттока.

Коварство ТГВ в том, что симптомы бывают стёртыми: лёгкий отёк и умеренную боль легко принять за усталость или потянутую мышцу. Поэтому любой внезапный односторонний отёк ноги нужно трактовать как возможный тромбоз, пока врач не доказал обратное. Подробнее о причинах несимметричных отёков — в статьях «Отёки ног у женщин» и «Боль в икроножной мышце».

Когда НЕМЕДЛЕННО вызывать скорую

Вызывайте скорую помощь (103 или 112) без промедления, если появились признаки ТЭЛА:

• внезапная одышка, чувство нехватки воздуха в покое;
• боль в груди, усиливающаяся при вдохе;
• учащённое сердцебиение, слабость, головокружение;
• кашель, иногда с прожилками крови;
• обморок или предобморочное состояние.

Это неотложное, жизнеугрожающее состояние — счёт идёт на минуты. Не ждите, что «само пройдёт», и не пытайтесь добраться до больницы самостоятельно.

Срочно обратитесь к врачу в тот же день, если:

• внезапно и только на одной ноге появились отёк, распирание и боль;
• нога изменила цвет — покраснела или посинела, стала горячей;
• болезненный тяж по ходу поверхностной вены быстро удлиняется, распространяется вверх, к паху или подколенной области.

До осмотра врача такую ногу нельзя греть, растирать и массировать.

Это главный смысловой раздел статьи. Отличить поверхностный тромбофлебит от тромбоза глубоких вен важно потому, что от этого зависит уровень опасности. Поверхностный тромбофлебит — заболевание неприятное, но чаще управляемое. Тромбоз глубоких вен — состояние с реальным риском для жизни из-за угрозы ТЭЛА.

Упрощая: поверхностный тромбофлебит видно и чувствуешь — он на поверхности, болезненный и красный. Тромбоз глубоких вен прячется — снаружи виден лишь отёк, а сам тромб находится глубоко в мышцах. Парадокс в том, что менее заметный ТГВ гораздо опаснее заметного поверхностного тромбофлебита.

Важно понимать: граница между этими состояниями не глухая стена. Поверхностный тромбофлебит, особенно восходящий, способен переходить на глубокие вены через места их соединения. Поэтому поверхностный тромбофлебит — тоже повод для обязательного визита к врачу, а не только для местных мазей. Отличить одно от другого «на глаз» невозможно — нужна ультразвуковая диагностика.

Главная опасность венозного тромбоза — тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА). Механизм такой: тромб, образовавшийся в глубокой вене ноги, частично или полностью отрывается от стенки, с током крови проходит через сердце и застревает в лёгочных артериях, перекрывая кровоток в лёгких. Это нарушает газообмен и резко повышает нагрузку на сердце. Массивная ТЭЛА способна привести к гибели в считаные минуты, поэтому она относится к самым опасным неотложным состояниям.

Почему именно глубокие вены. Поверхностные вены фиксированы в плотной подкожной клетчатке, и тромб в них отрывается редко. Глубокие вены крупнее, кровоток в них мощнее, а тромб держится слабее — вероятность отрыва и «путешествия» в лёгкие несопоставимо выше. Вот почему ТГВ и ТЭЛА рассматривают как единую проблему — венозную тромбоэмболию (ВТЭ).

Признаки ТЭЛА, при которых нужна скорая (103 или 112):

• внезапная одышка и чувство нехватки воздуха;
• боль в груди, усиливающаяся при дыхании;
• учащённое сердцебиение;
• кашель, иногда с кровью;
• резкая слабость, головокружение, обморок.

Другие осложнения тромбофлебита и ТГВ:

• Распространение на глубокие вены. Восходящий поверхностный тромбофлебит может перейти на глубокую венозную систему — с этого нередко и начинается ТГВ.
• Посттромботическая болезнь. После перенесённого ТГВ клапаны глубоких вен повреждаются, развивается хроническая венозная недостаточность: стойкие отёки, тяжесть, изменения кожи, в тяжёлых случаях — трофические язвы.
• Рецидив тромбоза. Однажды перенесённый тромбоз повышает риск повторного, особенно если сохраняются факторы риска.

Именно поэтому к тромбофлебиту нельзя относиться легкомысленно даже тогда, когда «всего лишь покраснела вена»: важно вовремя оценить, нет ли угрозы для глубоких вен.

[Схема: путь тромба из вены ноги в лёгочную артерию]

Диагностикой тромбофлебита занимается флеболог или сосудистый хирург, при подозрении на ТЭЛА — врачи стационара. Задача обследования не только подтвердить тромб, но и определить его расположение, протяжённость и — главное — не пропустить поражение глубоких вен.

Основные методы обследования:

• Осмотр и сбор жалоб. Врач оценивает вену, отёк, цвет кожи, измеряет и сравнивает окружность обеих ног, уточняет факторы риска. Уже на этом этапе можно заподозрить поверхностный процесс или глубокий.
• Ультразвуковое дуплексное сканирование вен (УЗДС) — ключевой метод. Это безопасное и безболезненное исследование показывает, есть ли тромб, где он находится, насколько перекрыт просвет вены и, что критически важно, вовлечены ли глубокие вены. Именно УЗИ отвечает на главный вопрос — поверхностный это тромбофлебит или ТГВ.
• D-димер — анализ крови, отражающий распад тромбов. Его повышение неспецифично, но нормальный уровень при невысокой вероятности тромбоза помогает его исключить. Оценивают D-димер только вместе с УЗИ и клинической картиной.
• КТ-ангиография лёгких — основной метод при подозрении на ТЭЛА: компьютерная томография с контрастом показывает тромбы в лёгочных артериях. Выполняется в стационаре в неотложном порядке.
• Дополнительно при рецидивирующих или «беспричинных» тромбозах врач может назначить обследование на тромбофилию и онкопоиск — чтобы найти скрытую причину.

Самостоятельно отличить поверхностный тромбофлебит от ТГВ невозможно — поэтому при любых тревожных симптомах не стоит терять время на самодиагностику, нужно как можно быстрее сделать УЗИ вен.

Лечение зависит от того, поверхностный это тромбофлебит или тромбоз глубоких вен, а также от расположения и протяжённости тромба. Конкретные препараты, дозы и длительность курса определяет только врач — ниже перечислены лишь группы средств, без доз, схем и торговых названий.

Лечение поверхностного тромбофлебита. При ограниченном процессе на фоне варикоза лечение чаще консервативное и амбулаторное:

• компрессионная терапия — эластичное бинтование или компрессионный трикотаж; сохранение обычной активности (постельный режим не нужен и даже вреден);
• местные средства — гели и мази с противовоспалительным и противосвёртывающим действием на область воспалённой вены (по назначению врача);
• системные противовоспалительные средства — для уменьшения боли и воспаления;
• антикоагулянты (средства, снижающие свёртываемость) — при протяжённом или восходящем тромбофлебите, а также при близости тромба к глубоким венам, чтобы предотвратить переход на глубокую систему.

Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ). Это уже потенциально жизнеугрожающая ситуация, и подход другой:

• антикоагулянты — основа лечения ТГВ. Их назначают, подбирают и отменяют строго по решению врача, нередко длительным курсом (недели и месяцы), под контролем. Задача — не дать тромбу расти и предотвратить ТЭЛА;
• компрессионная терапия — для уменьшения отёка и профилактики посттромботической болезни;
• специальные вмешательства — в тяжёлых случаях и при высоком риске ТЭЛА врачи стационара могут применять методы удаления или растворения тромба, а также установку кава-фильтра (устройства, улавливающего тромбы). Показания к ним определяет только врач.

О современных методах лечения варикоза, на фоне которого развивается тромбофлебит, — в статье «Варикоз нижних конечностей: лечение».

Ключевой принцип безопасности: антикоагулянты нельзя начинать, менять дозу или отменять самостоятельно. Их избыток грозит кровотечением, а самовольная отмена — новым тромбозом. Любые изменения — только через лечащего врача.

[Инфографика: тактика при поверхностном тромбофлебите и ТГВ]

При тромбофлебите и особенно при подозрении на тромбоз некоторые «привычные» действия по-настоящему опасны:

• Игнорировать внезапный односторонний отёк ноги. Это один из главных признаков ТГВ. Списывать его на усталость и ждать — значит рисковать ТЭЛА.
• Греть, растирать, массировать ногу, ставить компрессы и «разгонять» кровь. При наличии тромба любое механическое и тепловое воздействие может спровоцировать его отрыв. Никаких грелок, горячих ванн, бань, разминаний и «народных» согревающих компрессов.
• Самостоятельно принимать или отменять антикоагулянты. Это лекарства с серьёзным действием: неверная доза грозит либо кровотечением, либо неэффективностью и новым тромбозом. Назначает и контролирует их только врач.
• Лечить тромбофлебит одними мазями. Местные средства не заменяют осмотра и УЗИ: под «безобидным» покраснением может скрываться восходящий процесс, угрожающий глубоким венам.
• Лететь или долго сидеть без движения в группе риска без профилактики. Длительная неподвижность при варикозе, после операции или во время беременности повышает риск тромбоза — о профилактике перед поездкой нужно позаботиться заранее.
• Заниматься интенсивными нагрузками и «прокачивать» больную ногу. В остром периоде тактику активности определяет врач.

Простое правило: при подозрении на тромбоз ногу не трогают, не греют и не нагружают — а обращаются к врачу.

Профилактика тромбофлебита и ТГВ строится на противодействии триаде Вирхова — прежде всего на борьбе с застоем крови.

• Движение против застоя. Регулярная ходьба, плавание, простая гимнастика для голеней. При сидячей или стоячей работе — разминки каждый час, вращения стопами, подъёмы на носки.
• Гидратация. Достаточное питьё, особенно в жару, при болезни и в дороге: обезвоживание сгущает кровь.
• Компрессионный трикотаж в группах риска. По рекомендации врача — при варикозе, беременности, во время длительных перелётов и после операций.
• Профилактика в дороге. В долгих перелётах и переездах — вставать и разминаться, шевелить стопами, пить воду, не сидеть в одной позе часами, при необходимости — компрессионные чулки.
• Ранняя активизация после операций и родов. Раннее вставание и лечебная физкультура — доказанный способ снизить риск тромбоза; в стационаре при показаниях применяют медикаментозную профилактику.
• Контроль факторов риска. Нормализация веса, отказ от курения, лечение варикозной болезни, обсуждение с врачом рисков при приёме гормональных препаратов.

Людям, уже перенёсшим тромбоз или имеющим тромбофилию, план профилактики (в том числе перед операциями и поездками) составляет врач индивидуально.

[Памятка: профилактика тромбоза в дороге и после операции]

При своевременном обращении прогноз, как правило, благоприятный. Ограниченный поверхностный тромбофлебит на фоне варикоза обычно хорошо поддаётся лечению, а воспаление стихает в течение нескольких недель. Однако сохраняется склонность к повторным эпизодам, если не устранить основную причину — варикоз, поэтому его лечение и профилактика остаются в силе и после выздоровления.

Тромбоз глубоких вен серьёзнее: исход зависит от того, насколько быстро начато лечение антикоагулянтами. При своевременной терапии риск ТЭЛА резко снижается, а тромб постепенно рассасывается или замещается соединительной тканью. При этом у части пациентов в дальнейшем развивается посттромботическая болезнь с хроническими отёками, поэтому наблюдение флеболога и компрессия нередко нужны длительно.

Главный фактор прогноза — время. Чем раньше распознан тромбоз и начато лечение, тем ниже риск для жизни и меньше отдалённых последствий. Именно поэтому не стоит откладывать визит к врачу при тревожных симптомах — своевременная помощь при венозном тромбозе действительно спасает жизнь.