Брадикардия: симптомы, причины и лечение

🚨 НЕМЕДЛЕННО ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ (103 или 112), если на фоне редкого пульса случился обморок или потемнение в глазах с предчувствием потери сознания, появилась боль или давление за грудиной, тяжёлая одышка, спутанность сознания, либо пульс стал очень редким (реже 40 ударов в минуту) с резкой слабостью. Если человек без сознания и пульс не определяется — начинайте сердечно-лёгочную реанимацию.

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Брадикардия — это замедление работы сердца, при котором пульс в покое становится реже 60 ударов в минуту. Само слово звучит тревожно, но на практике всё далеко не однозначно: у одного человека редкий пульс — признак прекрасно тренированного сердца, а у другого — сигнал болезни проводящей системы, которую нельзя оставлять без внимания. Именно поэтому в вопросе о брадикардии, её симптомах и лечении так важно не паниковать, но и не отмахиваться.

Ключевая мысль всей статьи проста. Редкий пульс сам по себе — это не диагноз и не приговор. У спортсменов, у людей физического труда и у всех нас во сне сердце бьётся медленнее, и это нормально. Проблемой брадикардия становится тогда, когда мозгу и другим органам начинает не хватать крови — появляются слабость, головокружение, обмороки, — или когда за медленным ритмом стоит заболевание сердца, щитовидной железы либо влияние лекарств.

В статье разбираем, что такое брадикардия и когда она норма, почему возникает редкий пульс, какие симптомы должны насторожить, а какие — заставить вызвать скорую, как проходят диагностика и лечение и когда нужен кардиостимулятор.

Брадикардия (от греческого «bradys» — медленный и «kardia» — сердце) — это состояние, при котором частота сердечных сокращений в покое опускается ниже 60 ударов в минуту. В норме ритм сердцу задаёт синусовый узел — естественный «водитель ритма» в правом предсердии. Он вырабатывает импульсы, которые через предсердия и атриовентрикулярный (АВ) узел спускаются к желудочкам, заставляя сердце сокращаться. Брадикардия возникает, когда этот узел работает медленнее обычного или когда импульс задерживается либо блокируется на пути к желудочкам.

Коды по МКБ-10. В Международной классификации болезней брадикардии соответствуют несколько шифров. Основной — R00.1 (брадикардия неуточнённая). Отдельно выделен I49.5 (синдром слабости синусового узла) — состояние, когда «барахлит» сам водитель ритма. Нарушения проведения импульса к желудочкам кодируются в рубрике I44 (атриовентрикулярная блокада и блокада левой ножки пучка Гиса).

Насколько редкий пульс считается брадикардией. Условно врачи выделяют степени: лёгкую (50–59 ударов в минуту), умеренную (40–49) и выраженную (реже 40). Но цифра сама по себе решает не всё. Гораздо важнее, как человек себя чувствует и почему пульс замедлен. Пульс 48 у марафонца в покое и пульс 48 у пожилого человека с обмороками — две принципиально разные ситуации.

Именно поэтому всю брадикардию разумно разделить на две большие группы — физиологическую (вариант нормы) и патологическую (проявление болезни). Их различия удобно свести в таблицу.

Такое разделение — не формальность: от того, к какой группе относится редкий пульс, зависит всё — нужно ли что-то делать, искать ли болезнь и как её лечить. Разберём обе группы подробно.

Начнём с хорошей новости, потому что она касается очень многих. Редкий пульс сплошь и рядом бывает вариантом нормы и даже показателем здоровья, а вовсе не поводом для тревоги.

Спортсмены и физически активные люди. У тех, кто регулярно тренируется — особенно в видах спорта на выносливость: бег, плавание, лыжи, велосипед, — сердце становится сильнее и экономичнее. За одно сокращение оно выбрасывает больше крови, поэтому в покое ему достаточно биться реже, чтобы обеспечить организм кислородом. Пульс 45–55 ударов в минуту у тренированного человека — обычное дело, а у элитных спортсменов в покое встречаются и более редкие значения. Это называют «спортивным сердцем», и это признак хорошей адаптации, а не болезни. Важнейший критерий нормы: при нагрузке такой пульс свободно ускоряется, а самочувствие остаётся отличным.

Сон и отдых. Ночью, во время глубокого сна, работа сердца замедляется у каждого из нас — в это время «командует» блуждающий нерв, снижающий частоту ритма. Пульс во сне нередко опускается до 45–50 ударов в минуту, и это абсолютно физиологично.

Молодой возраст и наследственность. У подростков, молодых людей и у здоровых людей с высоким тонусом блуждающего нерва пульс покоя тоже может быть ближе к нижней границе. Если это стабильная особенность с детства, нет жалоб и родственники такие же — тревожиться, как правило, не о чем.

Как же отличить норму от проблемы? Ориентир один и очень надёжный: физиологическая брадикардия не даёт симптомов и не мешает жить. Нет слабости, головокружений, обмороков, одышки при обычных делах; при нагрузке пульс адекватно ускоряется. Если же редкий пульс сопровождается плохим самочувствием или впервые появился у человека, которому это не свойственно, — вот тогда норму нужно доказывать, а не предполагать. Стоит помнить и о том, что низкий пульс иногда сочетается со сниженным давлением, — разграничить эти состояния помогает статья «Гипотония».

Если брадикардия не вариант нормы, у неё всегда есть конкретная причина. Условно их делят на «сердечные» (проблема в самой проводящей системе) и «внесердечные» (сердце страдает от внешних влияний).

Синдром слабости синусового узла. Главный водитель ритма с возрастом или из-за болезни может «уставать»: вырабатывать импульсы реже, делать паузы, чередовать медленный ритм с эпизодами частого. Это и есть синдром слабости синусового узла (код I49.5) — одна из самых частых причин стойкой брадикардии у пожилых. Из-за чередования редкого и учащённого пульса человека беспокоит то замирание, то сердцебиение — о втором подробнее в статье «Тахикардия».

Атриовентрикулярные (АВ) блокады. Здесь синусовый узел работает нормально, но импульс задерживается или не проходит к желудочкам — в области АВ-узла. Блокады бывают разной степени: от лёгкой задержки, которая не ощущается, до полной поперечной блокады, когда предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга. Полная блокада — самое опасное нарушение проведения: пульс очень редкий, возможны длинные паузы, обмороки и даже остановка кровообращения. Это состояние часто требует кардиостимулятора. Брадикардия и блокады относятся к большой группе нарушений ритма, о которой рассказывает материал «Аритмия сердца».

Заболевания щитовидной железы. Когда щитовидная железа вырабатывает мало гормонов (гипотиреоз), все обменные процессы в организме замедляются, и сердце не исключение — пульс становится редким. Это классическая обратимая причина брадикардии: при лечении щитовидной железы ритм обычно восстанавливается. Подробнее — в статье «Гипотиреоз».

Лекарственные препараты. Целый ряд сердечных лекарств закономерно урежает пульс — это часть их действия. Так работают бета-адреноблокаторы, некоторые препараты для снижения давления и лечения аритмий, отдельные сердечные средства. Иногда брадикардия становится избыточной, и дозу нужно скорректировать. Но делать это можно только вместе с врачом. Самостоятельная отмена сердечного препарата опасна не меньше самой брадикардии: возможны скачок давления, срыв ритма, обострение болезни. Заметили редкий пульс на фоне лечения — не бросайте таблетки, а свяжитесь с лечащим врачом.

Другие причины. Пульс замедляют нарушения баланса электролитов (прежде всего избыток калия), инфаркт миокарда нижней стенки, при котором часто страдают отвечающие за ритм структуры, а также повышенное внутричерепное давление. Такая брадикардия нередко временная и проходит после устранения причины.

Как видно, «виды» брадикардии — это по сути её причины: где именно и почему замедлился ритм. Поэтому лечение всегда начинается с поиска источника проблемы, а не с попытки просто «разогнать» сердце.

Подчеркнём главное: бессимптомная брадикардия у здорового, тем более тренированного человека лечения не требует. Значимой она становится, когда сердце бьётся слишком редко, чтобы обеспечить органы кровью. Первым от нехватки кровоснабжения страдает головной мозг — отсюда и большинство жалоб.

Типичные симптомы брадикардии:

• слабость, быстрая утомляемость, ощущение, что «сил ни на что не хватает»;
• головокружение, неустойчивость, ощущение дурноты;
• потемнение в глазах, «мушки», особенно при вставании;
• предобморочные состояния и обмороки;
• одышка при нагрузке, а в тяжёлых случаях — и в покое;
• снижение переносимости привычных физических нагрузок;
• у пожилых людей — спутанность сознания, ухудшение памяти, необъяснимая заторможенность.

Особенность симптомной брадикардии в том, что жалобы часто нарастают именно при нагрузке. Здоровое сердце в ответ на быструю ходьбу или подъём по лестнице ускоряет ритм, а поражённое — не может, поэтому появляются слабость и одышка. Иногда человек списывает всё на возраст, усталость или «нервы», а на деле сердцу просто не хватает мощности.

У пожилых людей картина бывает обманчивой: вместо явных сердечных жалоб — эпизоды спутанности, падения «на ровном месте», сонливость, апатия. Их легко принять за возрастные изменения, тогда как причиной может быть редкий пульс. Поэтому при необъяснимых обмороках и падениях у пожилого человека стоит проверить работу сердца.

Когда срочно вызывать скорую

Есть ситуации, при которых редкий пульс из «повода обследоваться» превращается в неотложное состояние. Здесь счёт может идти на минуты.

Немедленно вызывайте скорую помощь (103 или 112), если на фоне брадикардии:

• случился обморок или был близкий к обмороку эпизод — резкая дурнота с потемнением в глазах и предчувствием потери сознания;
• появилась боль или давление за грудиной;
• возникла тяжёлая одышка, нехватка воздуха в покое;
• нарастает спутанность сознания, необычная заторможенность;
• пульс стал очень редким (реже 40 ударов в минуту) и это сопровождается резкой слабостью.

Всё это может быть проявлением полной блокады сердца или длинных пауз в его работе — состояний, при которых нужна экстренная помощь, а иногда и временная, а затем постоянная электрокардиостимуляция.

Если человек потерял сознание и пульс у него не определяется — это остановка кровообращения. Немедленно вызывайте скорую и начинайте сердечно-лёгочную реанимацию (непрямой массаж сердца), а при наличии автоматического наружного дефибриллятора используйте его по голосовым подсказкам. До приезда бригады не оставляйте человека одного. Промедление в такой ситуации опаснее всего.

Разобраться, опасна ли брадикардия, помогает обследование у кардиолога (при сложных нарушениях ритма — у аритмолога). Задача врача — не просто зафиксировать редкий пульс, а понять его причину и связать с симптомами. Поэтому ключевую роль играет не разовое измерение, а наблюдение за ритмом во времени.

Основные методы обследования:

• Электрокардиограмма (ЭКГ) — базовое исследование. Показывает частоту и источник ритма, выявляет блокады и их степень. Но обычная ЭКГ фиксирует лишь момент, а нарушения бывают непостоянными.
• Холтеровское мониторирование ЭКГ — ключевой метод при брадикардии. Прибор записывает работу сердца в течение суток и дольше, во время обычной жизни и сна. Именно так удаётся «поймать» редкие паузы, эпизоды блокад и связать симптомы (например, головокружение или обморок) с конкретным нарушением ритма.
• Эхокардиография (ЭхоКГ, УЗИ сердца) — оценивает строение и работу сердца, помогает найти структурные причины и последствия брадикардии.
• Анализы крови — гормоны щитовидной железы (для исключения гипотиреоза), уровень электролитов (прежде всего калия), при необходимости — другие показатели.
• Проба с физической нагрузкой — показывает, как ритм реагирует на нагрузку: адекватное ускорение — довод в пользу нормы, редкий пульс при нагрузке — в пользу поражения проводящей системы.

Если обмороки есть, а связь их с ритмом уловить не удаётся, применяют длительный мониторинг ЭКГ (в том числе имплантируемым регистратором) или электрофизиологическое исследование сердца. Объём обследования всегда определяет врач.

Подход к лечению брадикардии логично вытекает из всего сказанного выше: лечат не цифру пульса, а причину и симптомы. Конкретные препараты, дозы и тактику всегда определяет врач.

Бессимптомная физиологическая брадикардия. Если редкий пульс — это норма (спорт, хорошая тренированность, отсутствие жалоб), лечения не нужно. Более того, искусственно «разгонять» сердце тут бессмысленно и даже вредно. Достаточно наблюдения.

Лечение причины. Когда за брадикардией стоит устранимая причина, начинают именно с неё. При гипотиреозе восстанавливают уровень гормонов щитовидной железы — и ритм часто нормализуется. При избыточном урежающем действии лекарств врач пересматривает терапию: меняет дозу или препарат. Ещё раз, потому что это критически важно: самостоятельно отменять или менять сердечные препараты нельзя — это должен делать только врач, взвесив пользу и риск. Корректируют и нарушения электролитного баланса.

Кардиостимулятор — основной метод при стойкой симптомной брадикардии. Если брадикардия постоянна, вызвана поражением проводящей системы (слабость синусового узла, значимые АВ-блокады) и даёт симптомы или опасные паузы, а устранимой причины нет — методом выбора становится имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС). Слово «кардиостимулятор» многих пугает напрасно, поэтому объясним по существу.

Кардиостимулятор — это небольшой прибор, который вживляют под кожу в области ключицы. Он постоянно следит за ритмом и, как только сердце «пропускает» удар или бьётся слишком редко, посылает мягкий электрический импульс, восстанавливая нормальную частоту. По сути он берёт на себя работу неисправного водителя ритма. Операция малотравматична, хорошо отработана и проводится повсеместно. Для человека с симптомной брадикардией это, как правило, возвращение к полноценной жизни: уходят обмороки, слабость и головокружения, восстанавливается переносимость нагрузок. Современные стимуляторы служат много лет, а их работу регулярно проверяет врач.

Лекарства, ускоряющие ритм, применяют ограниченно — в основном в экстренных ситуациях, как временная мера до установки стимулятора или до устранения причины. Как постоянное лечение стойкой брадикардии они не годятся.

Отдельно предостережём от народных способов «поднять пульс». Крепкий кофе, энергетики и тем более самоназначенные стимуляторы при болезни проводящей системы не решают проблему, а могут навредить — спровоцировать другие нарушения ритма и скачки давления. Если сердцу не хватает мощности из-за поломки в проводящей системе, чашкой кофе это не исправить.

Образ жизни при брадикардии зависит от ситуации. Если редкий пульс — вариант нормы, менять ничего не нужно: тренированному человеку не стоит бросать спорт из-за того, что пульс покоя у него ниже, чем у других. Наоборот, разумная регулярная активность полезна сердцу.

Если же брадикардия связана с болезнью или человеку установлен кардиостимулятор, есть несколько полезных ориентиров:

• Ведите дневник самочувствия. Отмечайте эпизоды головокружения, слабости, предобморока и по возможности измеряйте пульс в эти моменты — такие записи очень помогают врачу.
• Научитесь считать пульс на запястье или с помощью тонометра либо фитнес-браслета. При этом помните: одна низкая цифра без симптомов — не повод для паники.
• Не отменяйте назначенные препараты самостоятельно и не пропускайте контрольные визиты к кардиологу.
• Будьте осторожны с алкоголем — он влияет и на ритм, и на сосудистый тонус.
• Обсудите с врачом физические нагрузки. В большинстве случаев умеренная активность разрешена и полезна, но объём лучше согласовать, особенно первое время после установки стимулятора.
• Носите с собой информацию о диагнозе и, если установлен ЭКС, — паспорт устройства: в экстренной ситуации это ускорит помощь.

Отдельно о вождении и работе на высоте или у движущихся механизмов: при брадикардии с обмороками до лечения такие занятия могут быть опасны, и вопрос о допуске решается с врачом индивидуально.

Опасна не сама цифра редкого пульса, а ситуации, к которым может привести нелеченая симптомная брадикардия. Знать о них стоит, чтобы вовремя обратиться за помощью.

• Обмороки и травмы. Внезапная потеря сознания из-за длинной паузы в работе сердца опасна падением: возможны ушибы, переломы, черепно-мозговые травмы, а если это случилось за рулём или на высоте — последствия могут быть куда серьёзнее.
• Сердечная недостаточность. Когда сердце долго перекачивает недостаточно крови, органы страдают от нехватки кислорода, нарастают одышка, отёки, утомляемость.
• Остановка кровообращения. Самое грозное осложнение полной блокады сердца и длинных пауз — угрожающее жизни состояние, требующее реанимации и экстренной кардиостимуляции.

Хорошая новость в том, что этих исходов почти всегда можно избежать. Вовремя поставленный диагноз и правильное лечение — в том числе установка кардиостимулятора там, где он показан, — надёжно защищают от опасных осложнений. Именно поэтому обмороки и предобморочные состояния нельзя игнорировать или объяснять «усталостью»: это как раз те симптомы, которые нужно обследовать.

Полностью застраховаться от брадикардии нельзя — часть причин связана с возрастными изменениями проводящей системы. Но снизить риски и вовремя заметить проблему вполне реально.

• Следите за здоровьем сердца и сосудов. Контроль давления, холестерина и сахара, отказ от курения снижают риск ишемической болезни сердца и инфаркта, а значит — и связанных с ними нарушений ритма.
• Проверяйте щитовидную железу при немотивированной слабости, зябкости, наборе веса, замедленности — гипотиреоз лечится, и это устраняет причину брадикардии.
• Принимайте сердечные препараты строго по назначению. Не корректируйте дозы сами и сообщайте врачу о появлении редкого пульса на фоне лечения.
• Не игнорируйте плановую диспансеризацию и ЭКГ, особенно после 40 лет и при болезнях сердца — иногда нарушения проведения выявляют случайно, ещё до симптомов.
• Обращайте внимание на тревожные сигналы: повторяющиеся головокружения, эпизоды потемнения в глазах, обмороки, немотивированная одышка — повод не откладывать визит к кардиологу.

Разумная физическая активность, полноценный сон, умеренность в алкоголе и внимательное отношение к самочувствию — простая, но действенная основа профилактики не только брадикардии, но и большинства сердечных проблем.

Прогноз при брадикардии в целом благоприятный, и это важно понимать, чтобы не тревожиться сверх меры. Всё зависит от причины.

Физиологическая брадикардия — вариант нормы и на продолжительность и качество жизни никак не влияет; более того, тренированное сердце с редким пульсом — признак здоровья. Брадикардия из-за устранимой причины (гипотиреоз, влияние лекарств, электролитные нарушения) обычно полностью обратима: устранили причину — восстановился ритм.

При стойкой брадикардии, вызванной поражением проводящей системы, прогноз определяется своевременностью помощи. И здесь ключевой факт обнадёживает: после установки кардиостимулятора прогноз, как правило, хороший. Прибор надёжно устраняет симптомы и защищает от опасных пауз, а человек возвращается к активной жизни, работе и увлечениям. Регулярное наблюдение у кардиолога делает это лечение по-настоящему долгосрочным решением.

Ухудшает прогноз только промедление: игнорирование обмороков, самолечение, отказ от обследования. Вовремя обратившись к врачу, подавляющее большинство людей с брадикардией живут полноценно и долго.