Стенокардия: симптомы, причины и лечение

🚨 НЕМЕДЛЕННО ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ (103 или 112), если давящая или жгучая боль за грудиной длится дольше 15–20 минут, возникла в покое, не проходит после отдыха и нитроглицерина, сильнее обычного приступа или сопровождается одышкой, холодным потом, тошнотой, резкой слабостью и страхом. Это возможные признаки инфаркта — счёт идёт на минуты.

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Стенокардия, симптомы и лечение которой мы разбираем в этой статье, — это не отдельная болезнь, а самое частое проявление ишемической болезни сердца (ИБС). Старое народное название — «грудная жаба» — точно передаёт ощущение: тяжесть, давление, сжатие за грудиной, будто на грудь давит что-то тяжёлое. Причина такого приступа в том, что к сердечной мышце временно поступает недостаточно крови и кислорода.

Стенокардия — это всегда сигнал, что коронарные артерии, питающие сердце, сужены и работают на пределе. Относиться к нему нужно серьёзно: в большинстве случаев за приступами стоит атеросклероз, а сама стенокардия способна перейти в инфаркт миокарда. Хорошая новость в том, что при своевременной диагностике и правильном лечении болезнь удаётся контролировать годами, а риск инфаркта — заметно снизить.

В статье разбираем, что такое стенокардия и как она связана с ИБС, какие бывают её виды, из-за чего возникают приступы и как их распознать. Отдельно — самое важное для безопасности: как отличить привычный приступ стабильной стенокардии от инфаркта и как действовать при боли в груди.

Стенокардия — это клинический синдром, при котором из-за нехватки кровоснабжения сердечной мышцы (ишемии миокарда) возникает характерный дискомфорт: давящая, сжимающая или жгучая боль за грудиной. Это не диагноз «сам по себе», а проявление ишемической болезни сердца — состояния, при котором коронарные артерии не могут обеспечить сердце достаточным количеством крови.

Как связаны стенокардия и ИБС. Сердце — это мышца, которая работает без остановки и постоянно нуждается в кислороде. Его доставляют коронарные артерии — сосуды, обвивающие сердце снаружи. При ишемической болезни эти артерии сужены атеросклеротическими бляшками. Пока человек в покое, суженного просвета хватает. Но стоит увеличить нагрузку — подняться по лестнице, выйти на мороз, поволноваться — сердцу требуется больше кислорода, а суженная артерия не может пропустить нужный объём крови. Возникает несоответствие: потребность выросла, а доставка — нет. Это и есть ишемия, которая проявляется приступом стенокардии.

Механизм коротко: атеросклероз → сужение коронарных артерий → при повышении потребности миокарда в кислороде кровоток не покрывает эту потребность → ишемия → боль за грудиной. Как только нагрузка прекращается, потребность падает, кровоток снова становится достаточным — и боль проходит. Подробнее о поражении сосудов читайте в материале «Атеросклероз сосудов».

Код по МКБ-10. В Международной классификации болезней стенокардия обозначается кодом I20 (в рубрике выделяют нестабильную стенокардию — I20.0, стенокардию с подтверждённым спазмом — I20.1 и другие формы). Хроническую ишемическую болезнь сердца кодируют отдельно (I25), а острый инфаркт миокарда — кодом I21.

Виды стенокардии. Различать их принципиально важно, потому что от вида зависит и тактика, и срочность помощи.

Функциональные классы. Стабильную стенокардию делят на четыре функциональных класса по тому, какая нагрузка вызывает приступ: при I классе боль появляется лишь при чрезмерных усилиях, при IV — уже в покое. Класс помогает врачу оценить тяжесть болезни и подобрать лечение.

Главная причина. В подавляющем большинстве случаев стенокардия развивается на фоне атеросклероза коронарных артерий. На внутренней стенке сосуда годами откладываются холестериновые бляшки, просвет постепенно сужается, и в какой-то момент кровоток перестаёт покрывать потребности сердца при нагрузке. Реже приступы связаны со спазмом артерии (вазоспастическая стенокардия) или с поражением мелких сосудов.

Усиливать несоответствие между потребностью сердца в кислороде и его доставкой могут и другие состояния: высокое артериальное давление, выраженная анемия, болезни щитовидной железы, пороки сердца. Но в основе почти всегда лежит атеросклероз, поэтому борьба с факторами риска — это одновременно и профилактика, и часть лечения.

Факторы риска делят на две группы.

Модифицируемые — те, на которые можно повлиять:

• курение — один из самых мощных факторов, повреждает стенку сосудов и ускоряет атеросклероз;
• артериальная гипертония — постоянная перегрузка сердца и сосудов (см. «Гипертония 2 степени»);
• повышенный холестерин и нарушения липидного обмена — строительный материал для бляшек;
• сахарный диабет — резко ускоряет поражение сосудов;
• ожирение, особенно абдоминальное (отложение жира в области живота);
• малоподвижный образ жизни;
• хронический стресс и недосыпание;
• несбалансированное питание с избытком животных жиров и соли.

Немодифицируемые — те, что изменить нельзя, но важно учитывать:

• возраст — риск растёт после 45 лет у мужчин и после 55 лет у женщин;
• мужской пол — до наступления менопаузы мужчины болеют чаще;
• наследственность — ранние инфаркты и стенокардия у близких родственников.

Чем больше факторов сочетается у одного человека, тем выше риск. При этом даже несколько шагов — отказ от курения, контроль давления и холестерина — способны заметно изменить течение болезни в лучшую сторону.

Классический приступ стабильной стенокардии узнаваем, и врачи описывают его по нескольким характеристикам.

Локализация. Боль или дискомфорт ощущаются за грудиной, в центре груди. Человек часто прикладывает к этому месту не палец, а всю ладонь или кулак — «сжимающий» жест типичен.

Характер. Это именно давление, сжатие, жжение или тяжесть, а не острые прострелы. Колющая, точечная боль, которая усиливается на вдохе или при повороте туловища, для стенокардии нехарактерна — чаще это другие причины (см. «Боль в области сердца колющая»).

Иррадиация. Боль нередко отдаёт в левую руку и плечо, в шею, нижнюю челюсть, между лопаток, иногда в верхнюю часть живота.

Провокация. Приступ вызывает всё, что заставляет сердце работать активнее: физическая нагрузка (подъём по лестнице, перенос тяжестей), эмоциональное напряжение, выход на холод и ветер, обильная еда.

Длительность и купирование. Типичный приступ длится 2–5 минут, реже — до 10–15. Он проходит, стоит остановиться и отдохнуть, или после приёма нитроглицерина, назначенного врачом. Именно предсказуемость и связь с нагрузкой — визитная карточка стабильной стенокардии.

Приступ может сопровождаться одышкой, ощущением нехватки воздуха, слабостью, иногда — перебоями в работе сердца. О дискомфорте в центре груди подробнее — в материале «Боль в грудной клетке посередине».

Атипичные проявления — важно знать. Далеко не всегда стенокардия выглядит «как в учебнике». У женщин, пожилых людей и пациентов с сахарным диабетом приступ может протекать без выраженной боли. Вместо неё — так называемые эквиваленты: внезапная одышка при нагрузке, необъяснимая слабость, тошнота, дискомфорт в верхней части живота, потливость. Эти стёртые симптомы опасны тем, что человек долго не связывает их с сердцем. Любые повторяющиеся эпизоды одышки или слабости при нагрузке, проходящие в покое, — повод обследовать сердце.

Когда НЕМЕДЛЕННО вызывать скорую (инфаркт)

🚨 Вызывайте скорую помощь (103 или 112) без промедления, если появились такие признаки:

• боль или сильное давление за грудиной длится дольше 15–20 минут и не ослабевает;
• боль возникла в покое, без явной нагрузки, в том числе ночью;
• приступ сильнее обычного, нарастает или ощущается совсем не так, как раньше;
• боль не проходит после отдыха и приёма нитроглицерина;
• присоединились одышка, холодный липкий пот, тошнота или рвота, резкая слабость, головокружение, чувство страха смерти;
• впервые возникшая интенсивная боль в груди у человека, который раньше со стенокардией не сталкивался.

Всё это — возможные признаки инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии. Здесь действует правило: каждая минута важна. Чем раньше приедет бригада и восстановит кровоток в закрытой артерии, тем больше сердечной мышцы удаётся спасти. Не ждите, что «само отпустит», не терпите боль на ногах и не садитесь за руль сами.

Это ключевой раздел статьи — от умения различать два состояния зависит жизнь. Стабильная стенокардия неприятна, но предсказуема и обратима: сердечная мышца страдает от нехватки кислорода временно, но не гибнет. Инфаркт — это уже гибель участка миокарда из-за полного или почти полного перекрытия артерии, чаще всего из-за разрыва бляшки и образования тромба. Нестабильная стенокардия занимает промежуточное положение и считается предвестником инфаркта, поэтому её тоже относят к экстренным ситуациям.

Отдельно про нестабильную стенокардию. Насторожить должны любые перемены в привычной картине: приступы стали случаться чаще, при меньшей нагрузке, длятся дольше, хуже снимаются нитроглицерином или впервые появились в покое. Такое «утяжеление» стенокардии называют нестабильной, и это неотложное состояние — обращаться за помощью нужно так же срочно, как при инфаркте, не дожидаясь развёрнутой катастрофы.

Чего категорически нельзя делать. Нельзя терпеть затяжную боль в груди «на ногах» в надежде, что пройдёт. Нельзя списывать её на остеохондроз, межрёберную невралгию или «нервы», не исключив сердце, — особенно если есть факторы риска. И нельзя откладывать вызов скорой: при инфаркте потерянное время напрямую превращается в погибшую сердечную мышцу.

Обследованием и лечением стенокардии занимается врач-кардиолог. Диагноз начинается с подробной беседы: врач расспрашивает о характере боли, её связи с нагрузкой, длительности, о факторах риска и семейной истории. Уже по этому рассказу специалист во многом понимает картину.

Основные методы обследования:

• Электрокардиограмма (ЭКГ) в покое — базовое исследование. Вне приступа ЭКГ может быть нормальной, поэтому её часто дополняют другими методами.
• Нагрузочные пробы — ЭКГ на фоне дозированной физической нагрузки (велоэргометрия, тредмил-тест) или стресс-эхокардиография. Позволяют увидеть признаки ишемии, которые появляются только при нагрузке, и оценить, при каком её уровне возникает приступ.
• Суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру) — запись работы сердца в течение суток, помогает поймать эпизоды ишемии и нарушения ритма в обычной жизни.
• Эхокардиография (УЗИ сердца) — оценивает сократимость миокарда, работу клапанов, последствия перенесённых инфарктов.
• Лабораторные анализы — уровень холестерина и его фракций, глюкозы, другие показатели, важные для оценки риска. При подозрении на инфаркт определяют тропонины — белки, которые попадают в кровь при гибели клеток сердца; это ключевой лабораторный маркёр повреждения миокарда.
• КТ-коронарография — компьютерная томография коронарных артерий с контрастом, позволяет неинвазивно оценить состояние сосудов и выявить бляшки.
• Коронарография (коронароангиография) — рентгеновское исследование с введением контраста прямо в коронарные артерии. Это золотой стандарт оценки анатомии сосудов: метод точно показывает, где и насколько сужена артерия, и помогает решить вопрос о стентировании или операции.

Набор исследований подбирают индивидуально. При подозрении на острый коронарный синдром обследование проводят экстренно, в условиях стационара.

У лечения стенокардии две большие цели: облегчить и предупредить приступы и, что не менее важно, снизить риск инфаркта и продлить жизнь. Достигают их сочетанием трёх составляющих: изменения образа жизни, лекарственной терапии и, при необходимости, вмешательств на сосудах. Конкретные препараты, их дозы и длительность приёма назначает только врач — самолечение при болезни сердца недопустимо.

Изменение образа жизни

Это фундамент лечения, без которого не работают никакие таблетки. Основные направления:

• полный отказ от курения — одно из самых эффективных решений для сердца;
• питание с ограничением животных жиров, соли и простых углеводов, с упором на овощи, рыбу, цельные злаки;
• регулярная физическая активность — в объёме, согласованном с кардиологом, поскольку нагрузка должна быть безопасной;
• контроль веса, артериального давления, уровня холестерина и сахара крови;
• управление стрессом и полноценный сон.

Лекарственная терапия (группами, без доз)

Врач подбирает препараты из нескольких групп — одни снимают и предупреждают приступы, другие улучшают прогноз и защищают от инфаркта. Ниже — только группы; дозы, сочетания и торговые наименования определяет кардиолог:

• антиагреганты — снижают риск образования тромбов в коронарных артериях;
• гиполипидемические препараты (статины и другие) — снижают холестерин и стабилизируют бляшки;
• бета-адреноблокаторы — уменьшают частоту сердечных сокращений и потребность сердца в кислороде;
• антагонисты кальция — расширяют сосуды и снижают нагрузку на сердце;
• нитраты — расширяют сосуды и применяются как для снятия, так и для предупреждения приступов;
• ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина — назначают по показаниям, в том числе при гипертонии и сердечной недостаточности;
• другие антиангинальные средства — при недостаточном эффекте базовой терапии.

Важнейшее правило: нельзя самостоятельно бросать назначенные препараты, даже когда самочувствие улучшилось. Многие из них работают именно за счёт постоянного приёма и защищают от инфаркта незаметно для пациента.

Инвазивные методы (реваскуляризация)

Когда лекарств недостаточно или артерии сужены критически, восстанавливают кровоток механически:

• стентирование (чрескожное коронарное вмешательство) — через прокол в сосуде к месту сужения подводят катетер, расширяют артерию и устанавливают стент — тонкий каркас, удерживающий просвет открытым;
• аортокоронарное шунтирование — операция, при которой создают обходной путь для крови в обход суженного участка с помощью собственных сосудов пациента.

Показания к тому или иному вмешательству определяет кардиолог совместно с кардиохирургом по результатам коронарографии.

Правильный алгоритм при приступе должен знать каждый, у кого есть стенокардия, и его близкие.

Если приступ привычный, как обычно:

1. Немедленно прекратите нагрузку — остановитесь, сядьте (не ложитесь плашмя), обеспечьте покой и доступ свежего воздуха, расстегните тесную одежду.
2. Примите нитроглицерин — но только если он назначен вам врачом и вы знаете, как его применять. Его кладут под язык в положении сидя (резкое падение давления возможно, если стоять). Ориентируйтесь на схему, которую дал ваш кардиолог.
3. Оцените результат. Привычный приступ стабильной стенокардии обычно проходит в течение нескольких минут после отдыха и нитроглицерина.

Когда приступ становится опасным — вызывайте скорую (103 или 112):

• боль не прошла после отдыха и приёма нитроглицерина в течение времени, оговорённого с вашим врачом;
• приступ длится дольше 15–20 минут, необычно сильный или возник в покое;
• появились одышка, холодный пот, тошнота, резкая слабость, страх.

Ключевой момент безопасности. Нитроглицерин снимает привычный приступ, но при затяжной боли нельзя откладывать вызов скорой ради повторных доз — теряя время на таблетки, можно упустить драгоценные минуты при инфаркте. Если после назначенного приёма боль сохраняется, вызов скорой — приоритет.

Про аспирин. При подозрении на инфаркт бригада или диспетчер скорой могут порекомендовать разжевать аспирин. Делать это следует по указанию медицинского работника, сообщив об аллергии и других противопоказаниях, — самостоятельные схемы приёма без такой рекомендации в этой статье не приводятся сознательно.

И ещё раз о том, чего нельзя: терпеть затяжную боль в груди, садиться за руль во время приступа, списывать симптомы на остеохондроз и откладывать помощь.

Стенокардия — это предупреждение, которое сердце подаёт заранее, и правильно им распорядиться — значит снизить риск инфаркта. Профилактика во многом совпадает с лечением и держится на нескольких опорах:

• Контроль артериального давления. Стабильно нормальные цифры снижают нагрузку на сердце и сосуды.
• Контроль холестерина. Достижение целевых показателей липидов замедляет рост бляшек и стабилизирует их.
• Контроль сахара крови при диабете и предиабете.
• Полный отказ от курения — по значимости сопоставим с приёмом лекарств.
• Приверженность терапии. Регулярный, без пропусков, приём назначенных препаратов — то, что реально предотвращает инфаркт. Отменять и менять лечение можно только вместе с врачом.
• Разумная физическая активность и контроль веса.
• Регулярное наблюдение у кардиолога с плановыми обследованиями.

Улучшение самочувствия — не повод бросать лечение: стенокардия хронична, и защита от инфаркта работает лишь при постоянном контроле факторов риска.

Без лечения и контроля факторов риска ишемическая болезнь сердца прогрессирует, а стенокардия способна привести к серьёзным последствиям:

• Инфаркт миокарда — гибель участка сердечной мышцы при перекрытии артерии. Самое грозное и частое осложнение, к которому ведёт нестабильная стенокардия.
• Нарушения сердечного ритма (аритмии). Ишемия делает сердце электрически нестабильным; часть аритмий опасна для жизни.
• Хроническая сердечная недостаточность. Из-за постоянной нехватки кислорода и последствий перенесённых инфарктов сердце хуже перекачивает кровь, появляются одышка и отёки.
• Внезапная сердечная смерть. В ряде случаев тяжёлое нарушение ритма приводит к остановке сердца.

Именно из-за таких рисков стенокардию нельзя оставлять без внимания — своевременное лечение направлено прежде всего на то, чтобы этих осложнений не допустить.

Прогноз при стенокардии зависит от того, насколько выражено поражение коронарных артерий, как рано начато лечение и, в огромной степени, от приверженности пациента терапии и здоровому образу жизни. При стабильной стенокардии, взятой под контроль, люди живут полноценной активной жизнью многие годы.

Современная кардиология располагает эффективными средствами: лекарства, стентирование и шунтирование заметно улучшают и качество, и продолжительность жизни. Решающую роль играет сам человек — отказ от курения, контроль давления, холестерина и сахара, регулярный приём препаратов снижают риск инфаркта в разы. Ухудшают прогноз запущенный атеросклероз, перенесённые инфаркты и сердечная недостаточность, но даже тогда грамотное лечение способно многое изменить. Главное — не откладывать обращение к кардиологу и не прекращать терапию самостоятельно.