Язва желудка: симптомы, причины и лечение

🚨 НЕМЕДЛЕННО ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ (103 или 112), если появились внезапная резкая «кинжальная» боль в верхней части живота с напряжённым, доскообразным животом, рвота с кровью или содержимым цвета кофейной гущи, чёрный дёгтеобразный стул (мелена) с резкой слабостью, бледностью и головокружением. Это признаки прободения и кровотечения — жизнеугрожающих осложнений язвы желудка.

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Язва желудка (язвенная болезнь желудка) — это хроническое заболевание, при котором в стенке желудка образуется глубокий дефект слизистой оболочки. В отличие от поверхностной эрозии, язва проникает глубже — сквозь собственную мышечную пластинку слизистой в подслизистый и мышечный слой, поэтому заживает всегда с образованием рубца. По статистике, язвенной болезнью в течение жизни страдает до 5–10% взрослых, и желудок — одна из двух её самых частых локализаций.

Ещё недавно язву считали болезнью «нервных и голодных» — списывали на стресс и острую пищу. Сегодня доказано другое: две главные причины язвы желудка — это бактерия Helicobacter pylori и приём нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) и аспирина. Стресс, курение, алкоголь и нерегулярное питание — лишь способствующие факторы, а не первопричина. Это изменило подход к лечению: устранив причину, язву сегодня можно вылечить, а не просто заглушить боль до очередного обострения.

Есть у желудочной язвы и своя опасность — под её видом может скрываться рак желудка. Поэтому при язве желудка всегда берут биопсию и обязательно проводят контрольную гастроскопию после лечения — это ключевое правило, отличающее её от язвы двенадцатиперстной кишки. В статье врач-гастроэнтеролог разбирает симптомы и лечение язвы желудка, её причины и механизм развития, диагностику и осложнения, которые делают эту болезнь по-настоящему опасной.

Язва желудка — это глубокий дефект (рана) в стенке желудка, возникающий там, где нарушается равновесие между факторами агрессии (соляная кислота и пепсин, инфекция Helicobacter pylori, обезболивающие из группы НПВС) и защиты слизистой (слизь, бикарбонаты, кровоток, обновление клеток). Когда защита слабеет, кислота и пепсин «переваривают» собственную стенку желудка — образуется язва. По Международной классификации болезней это состояние относят к рубрике МКБ-10 K25 — язва желудка.

Ключевое отличие язвы от эрозии — глубина. Эрозия повреждает только поверхностный слой слизистой, не доходит до мышечного слоя и заживает бесследно (см. «Эрозивный гастрит», №103). Язва проникает глубже — через мышечную пластинку в подслизистый, а нередко и в мышечный слой, поэтому заживает с рубцом, а при обострении способна разрушить сосуд (кровотечение) или проделать сквозное отверстие в стенке (прободение).

Отдельно важно понимать разницу между язвой желудка и язвой двенадцатиперстной кишки (ей посвящён материал «Язва двенадцатиперстной кишки», №108). При язве желудка боль чаще возникает вскоре после еды (ранние боли), сама язва располагается выше, болеют чаще люди старше 50–60 лет, и — главное — обязательна онконастороженность: желудочная язва может оказаться изъязвлённой формой рака, поэтому её всегда исследуют под микроскопом. При дуоденальной язве боли, наоборот, поздние и «голодные», возраст моложе, а риск ракового перерождения низкий.

Чтобы нагляднее увидеть разницу между близкими состояниями, сравните их в таблице.

У язвенной болезни желудка есть две доказанные главные причины, и обе связаны не с «нервами» и не с острой едой. Всё остальное — лишь фон.

Инфекция Helicobacter pylori — причина номер один. Эта бактерия выживает в кислой среде желудка, годами поддерживает воспаление, разрушает защитный барьер и делает слизистую беззащитной перед кислотой. С ней связана значительная часть язв желудка; она же — ведущая причина хронического гастрита, о чём рассказано в статье «Хронический гастрит». Выявление и устранение бактерии (эрадикация) — центральная задача лечения, но только под контролем врача.

НПВС и аспирин — причина номер два. Нестероидные противовоспалительные препараты и аспирин, в том числе в малых «сердечных» дозах, снижают выработку простагландинов, защищающих слизистую. Барьер слабеет, и кислота повреждает стенку вплоть до язвы. Такое поражение называют НПВС-гастропатией; ему во многом посвящён материал «Эрозивный гастрит». Эти препараты часто принимают долго и бесконтрольно — при болях в спине, суставах, голове, — не подозревая, что повреждают желудок. Риск особенно высок у пожилых, при приёме нескольких таких препаратов сразу, в сочетании с антикоагулянтами и гормонами и если язва или гастрит уже были раньше.

Способствующие факторы. Они не вызывают язву сами по себе, но повышают её вероятность и мешают заживлению:

• курение и алкоголь — ухудшают кровоток и заживление слизистой, усиливают выработку кислоты;
• психоэмоциональный стресс и нарушения режима — влияют на моторику и кислотность, но это фон, а не первопричина;
• погрешности питания — злоупотребление острым, жирным, очень горячей пищей, длительные перерывы в еде;
• наследственная предрасположенность, первая группа крови, тяжёлые сопутствующие болезни.

Редкие причины. Иногда язвы вызывает синдром Золлингера — Эллисона (опухоль, вырабатывающая избыток гастрина и резко повышающая кислотность) или острые «стрессовые» язвы при тяжёлых состояниях в реанимации. Это особые ситуации, которые ведут отдельно.

Важно развеять устойчивый миф: «нервная работа и острая еда» сами по себе язву не вызывают. Если язва образовалась, за ней почти всегда стоит либо Helicobacter pylori, либо приём обезболивающих — на эти причины и направлено лечение.

Проявления язвы желудка бывают яркими, а бывают стёртыми; иногда болезнь впервые заявляет о себе сразу осложнением. Самый характерный симптом — боль в верхней части живота, но важны и сопутствующие жалобы.

Боль «под ложечкой». Основной признак — боль в подложечной (эпигастральной) области. Для язвы желудка типичны ранние боли: они появляются или усиливаются вскоре после еды — обычно через 15–60 минут — и постепенно стихают по мере опорожнения желудка. Этим желудочная язва отличается от дуоденальной, при которой боли поздние, «голодные» и ночные. Боль бывает ноющей, давящей, жгущей; её интенсивность не всегда соответствует размеру язвы.

«Страх еды» и снижение веса. Поскольку приём пищи провоцирует боль, человек начинает есть меньше и реже, избегает еды — и постепенно теряет вес. Это отличает язву желудка от дуоденальной, где еда, наоборот, приносит облегчение.

Желудочная диспепсия. Часто присоединяются тошнота, иногда рвота (после которой легче), изжога, кислая отрыжка, тяжесть и переполнение вверху живота, снижение аппетита.

Стёртые и «немые» язвы. Часть язв, особенно на фоне приёма НПВС и у пожилых, почти не болит: обезболивающие притупляют боль и маскируют повреждение. Первым проявлением тогда может стать сразу осложнение — например, кровотечение с чёрным стулом. Поэтому отсутствие боли не означает, что опасности нет.

Когда срочно к врачу

Немедленно вызывайте скорую помощь (103 или 112), если появились:

• внезапная резкая, «кинжальная» боль в верхней части живота, живот становится твёрдым, напряжённым, «доскообразным» — возможное прободение язвы;
• рвота с кровью или содержимым цвета кофейной гущи;
• чёрный дёгтеобразный стул (мелена), особенно на фоне слабости, бледности, головокружения;
• нарастающая слабость, холодный пот, обморок, учащённое сердцебиение при желудочных жалобах.

Это признаки прободения и желудочного кровотечения — жизнеугрожающих осложнений, при которых нельзя терять ни часа.

Запишитесь к врачу в ближайшие дни, если:

• боль «под ложечкой», тяжесть, тошнота держатся дольше нескольких дней или регулярно повторяются;
• вы худеете без явной причины, пропал аппетит, появилось отвращение к мясной пище;
• еда стала «застревать», появилось затруднение глотания;
• в анализах выявлена анемия или снижен гемоглобин;
• симптомы со стороны желудка впервые появились после 45–50 лет;
• жалобы возникли или усилились на фоне приёма обезболивающих (НПВС) или аспирина.

Отдельно подчеркнём: нельзя «глушить» боль в желудке теми же обезболивающими из группы НПВС — этим вы усиливаете повреждение слизистой и повышаете риск кровотечения и прободения.

Обследование при подозрении на язву желудка проводит терапевт или гастроэнтеролог. Врач расспросит о характере и времени боли, приёме обезболивающих, эпизодах тёмного стула, рвоты и снижения веса. Но подтвердить язву и, что критично, исключить рак можно только при осмотре слизистой с забором материала.

Основные методы обследования:

• Гастроскопия (ФГДС, эзофагогастродуоденоскопия) с обязательной биопсией — главный и решающий метод. Только она позволяет напрямую увидеть язву, оценить её размер и глубину и отличить доброкачественную язву от раковой. При язве желудка биопсия обязательна: из краёв и дна берут несколько кусочков ткани и исследуют под микроскопом, чтобы исключить злокачественную опухоль. Это принципиальное отличие от язвы двенадцатиперстной кишки, где биопсия обычно не требуется.
• Тесты на Helicobacter pylori — дыхательный уреазный тест, анализ кала на антиген, быстрый тест и гистология во время гастроскопии. Выявление инфекции определяет тактику лечения.
• Контрольная гастроскопия после лечения — при язве желудка проводится обязательно, обычно через 6–8 недель и чаще с повторной биопсией: чтобы убедиться в рубцевании и окончательно исключить рак. При дуоденальной язве такой рутинный контроль обычно не нужен — ещё одно ключевое отличие желудочной язвы.
• Общий анализ крови — выявляет анемию как признак скрытой или явной кровопотери.
• Анализ кала на скрытую кровь — обнаруживает незаметную глазу кровоточивость язвы.

При подозрении на осложнения обследование дополняют: обзорная рентгенография брюшной полости может показать свободный газ под диафрагмой при прободении, а компьютерная томография уточняет картину. Объём диагностики всегда определяет врач, но при тревожных признаках откладывать гастроскопию нельзя.

Лечение язвы желудка решает три задачи: устранить причину, создать условия для заживления и подтвердить рубцевание и доброкачественность язвы. Ниже перечислены только группы препаратов — без конкретных названий, доз и схем: их подбирает исключительно врач.

Немедикаментозные меры

• Отказ от курения и алкоголя — обязательное условие: они замедляют заживление и провоцируют рецидивы.
• Нормализация питания и режима — регулярные приёмы пищи, щадящий рацион в обострение, достаточный сон.
• Пересмотр приёма НПВС и аспирина — только вместе с врачом. Если язва связана с обезболивающими, их отменяют или заменяют. Но эти препараты часто назначены по серьёзным показаниям (профилактика инфаркта, инсульта), и самостоятельно отменять их опасно — решение о замене или продолжении «под прикрытием» защищающих желудок средств принимает врач.

Группы препаратов (назначает врач)

• Средства для эрадикации Helicobacter pylori. Если инфекция выявлена, врач назначает курс её устранения — комбинацию из нескольких препаратов по утверждённой схеме (в соответствии с современными согласительными рекомендациями), с последующим контролем излеченности. Самостоятельный приём антибиотиков недопустим — неправильная схема формирует устойчивость бактерии и не излечивает инфекцию.
• Кислотоснижающие препараты (ингибиторы протонной помпы). Уменьшают агрессивность желудочного содержимого и создают условия для рубцевания язвы — это основа медикаментозного лечения.
• Гастропротекторы и препараты висмута. Образуют защитный слой на поверхности язвы, способствуют восстановлению барьера; препараты висмута входят и в некоторые схемы эрадикации.
• Антациды — только вспомогательное симптоматическое средство для кратковременного облегчения, а не основное лечение.
• Препараты железа — при развившейся железодефицитной анемии, после оценки анализов.

При осложнениях

Осложнения язвы лечат в стационаре. При кровотечении основной метод остановки — эндоскопический гемостаз (во время ФГДС врач прицельно останавливает кровотечение) вместе с интенсивной кислотоснижающей терапией и восполнением кровопотери. При прободении, декомпенсированном стенозе и подозрении на злокачественную язву требуется хирургическое лечение (ушивание прободного отверстия, резекция и др.).

Чего делать нельзя

• Продолжать приём НПВС, аспирина и алкоголя при уже возникшей язве — это прямой путь к кровотечению и прободению.
• «Глушить» боль в желудке обезболивающими из группы НПВС — так человек принимает за «лечение» то, что усугубляет язву и одновременно маскирует опасные осложнения.
• Самостоятельно отменять сердечно-сосудистые препараты (аспирин, антикоагулянты) — только через врача.
• Лечиться содой — она даёт краткое облегчение, но затем усиливает выработку кислоты («кислотный рикошет») и растягивает желудок.
• Отказываться от биопсии и контрольной гастроскопии — без них нельзя исключить рак и подтвердить заживление; это самое опасное «упрощение» при язве желудка.

Питание при язве желудка — часть лечения: щадящая диета уменьшает раздражение слизистой и помогает язве рубцеваться. В обострение рекомендации строже (традиционно используют принципы лечебного стола №1), по мере заживления рацион расширяют. Точные рекомендации даёт врач, но общие принципы таковы.

Что помогает слизистой:

• Дробное питание — 4–6 небольших приёмов пищи в день, без длительных перерывов и без переедания.
• Щадящая обработка — блюда отварные, паровые, тушёные; тёплые, не горячие и не холодные.
• Мягкая консистенция в обострение — протёртые супы, разваренные каши, пюре, суфле, паровые котлеты.
• Нежирные мясо и рыба, некислые молочные продукты, подсушенный хлеб, разваренные крупы, отварные овощи.

Чего избегать:

• алкоголь в любом виде — категорически;
• острое, жареное, копчёное, маринады, соленья;
• наваристые мясные, рыбные и грибные бульоны, жирное мясо;
• кислые фрукты и соки, газированные напитки, крепкий кофе и чай, особенно натощак;
• очень горячая и очень холодная пища;
• продукты, которые лично у вас усиливают боль и дискомфорт.

Диету важно соблюдать не только в обострение — возвращение к перееданию, алкоголю и курению часто ведёт к рецидиву. Но одной диетой язву не вылечить: без устранения Helicobacter pylori и отказа от НПВС питание лишь помогает, но не заменяет лечение.

Осложнения — главная опасность язвы желудка, и именно из-за них болезнь нельзя недооценивать. Некоторые из них развиваются внезапно и угрожают жизни.

• Кровотечение — самое частое осложнение. Язва разрушает стенку сосуда, и развивается кровопотеря: скрытая, по каплям, с постепенной анемией, или явная и обильная. Признаки явного кровотечения — рвота кровью или содержимым цвета «кофейной гущи» и чёрный дёгтеобразный стул (мелена), а также нарастающая слабость, бледность, головокружение, обморок. Подробнее об этих признаках — в статьях «Чёрный кал» и «Кровь в кале». Это неотложное состояние — нужна скорая.
• Прободение (перфорация) — образование сквозного отверстия в стенке желудка, через которое содержимое изливается в брюшную полость, вызывая перитонит. Проявляется внезапной резкой «кинжальной» болью, после которой живот становится твёрдым, напряжённым, «доскообразным»; человек застывает. Это состояние требует немедленного вызова скорой и экстренной операции — счёт идёт на часы.
• Пенетрация — язва прорастает в соседний орган (чаще в поджелудочную железу). Боль становится постоянной, интенсивной, теряет связь с едой и нередко отдаёт в спину.
• Стеноз (рубцовое сужение выходного отдела желудка) — следствие рубцевания язв в области привратника. Выход из желудка сужается, пища застаивается: появляются переполнение, отрыжка тухлым, рвота съеденной накануне пищей и прогрессирующее похудение.
• Малигнизация (злокачественное перерождение) — язва желудка может оказаться раковой изначально или переродиться со временем. Именно поэтому при язве желудка обязательны биопсия и контрольная гастроскопия: только исследование ткани под микроскопом позволяет вовремя распознать опухоль. Это главная причина, по которой желудочную язву ведут строже дуоденальной.

Профилактика язвы желудка сводится к контролю над её главными причинами и способствующими факторами.

• Выявление и лечение Helicobacter pylori — по назначению врача, особенно если язва или гастрит уже были у вас или у близких родственников; после эрадикации риск язвы резко снижается.
• Разумное отношение к НПВС и аспирину. Не принимайте обезболивающие этой группы длительно и бесконтрольно. Если они нужны постоянно (болезни суставов, профилактика инфаркта), обсудите с врачом защиту желудка — гастропротекцию — и не сочетайте несколько НПВС сразу.
• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем — прямая защита слизистой и условие профилактики рецидивов.
• Регулярное питание без длительных перерывов, переедания и «еды на бегу», ограничение раздражающих продуктов.
• Внимание к тревожным сигналам. Не игнорируйте анемию, тёмный стул, стойкую боль «под ложечкой», снижение веса — раннее обращение предотвращает осложнения.
• Своевременная гастроскопия при впервые возникших желудочных жалобах после 45–50 лет и наблюдение после перенесённой язвы, включая контроль излеченности хеликобактерной инфекции. Людям из групп риска (пожилой возраст, перенесённая язва, приём антикоагулянтов) обезболивающие и аспирин назначают особенно осторожно, с защитой желудка.

При своевременном и правильном лечении прогноз язвы желудка благоприятный. На фоне кислотоснижающей терапии большинство язв рубцуется за 6–8 недель, а устранение Helicobacter pylori и отказ от повреждающих препаратов резко снижают частоту рецидивов: если раньше язвенную болезнь считали пожизненной, то сегодня её нередко удаётся по-настоящему вылечить.

Прогноз ухудшается, когда причина продолжает действовать: невылеченный хеликобактер, приём НПВС, курение и алкоголь ведут к рецидивам и осложнениям. Кровотечение и прободение при своевременной помощи излечимы, но при позднем обращении опасны для жизни. Отдельная особенность желудочной язвы — необходимость исключить рак: поэтому обязательны биопсия и контрольная гастроскопия, а язва считается «закрытой» только после подтверждённого рубцевания.

Главный вывод прост: исход зависит от того, найдена ли и устранена ли причина, насколько дисциплинированно человек лечится и как быстро обращается за помощью. Язва желудка сегодня хорошо поддаётся лечению — при условии, что её не запускают и не «залечивают» теми же обезболивающими, которые нередко её и вызывают.