Язвенный колит: симптомы, причины и лечение

🚨 НЕМЕДЛЕННО ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ (103 или 112), если на фоне язвенного колита появились: обильное кишечное кровотечение со слабостью и головокружением, сильная боль с резким вздутием живота и высокой температурой (возможный признак токсического расширения кишки — мегаколона), очень частый кровавый стул с лихорадкой или признаки тяжёлого обезвоживания (сухость во рту, отсутствие мочи, спутанность сознания).

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Диагноз «язвенный колит» звучит пугающе, и первый вопрос — это приговор или с этим можно жить? Ответ обнадёживающий: язвенный колит — хроническое, но управляемое заболевание. При правильном лечении большинство пациентов годами живут в ремиссии, без симптомов: работают, путешествуют, создают семьи и рожают детей. Ключевые слова — «правильное лечение» и «постоянное наблюдение»: болезнь требует внимания всю жизнь, и от этого зависит прогноз.

Язвенный колит — одно из воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Это не «раздражение» и не кишечная инфекция, а аутоиммунный (иммуноопосредованный) процесс, при котором иммунная система по не до конца понятным причинам атакует слизистую собственной толстой кишки. Отсюда упорное воспаление, язвы и главный, самый узнаваемый признак — диарея с примесью крови и слизи. Важно не путать язвенный колит с болезнью Крона (второе большое ВЗК) и с бытовым «колитом» — об общих видах воспаления толстой кишки читайте в обзоре «Колит кишечника».

В этой статье по делу разбираем язвенный колит: симптомы и лечение, причины и факторы риска, отличие от болезни Крона, обострения и ремиссии, диагностику и питание. И объясняем, почему кровь в стуле — всегда повод для колоноскопии, какие группы препаратов применяют, когда нужна операция и почему нельзя бросать поддерживающую терапию в ремиссии.

Язвенный колит — хроническое воспалительное заболевание, при котором в слизистой оболочке толстой кишки развивается длительное иммунное воспаление с эрозиями и язвами. Вместе с болезнью Крона он входит в группу воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). В Международной классификации болезней ему отведена отдельная рубрика — МКБ-10: K51.

У язвенного колита три характерные черты, отличающие его от других болезней кишечника:

• Поражается только толстая кишка — воспаление не затрагивает пищевод, желудок и тонкую кишку.
• Процесс непрерывный и начинается с прямой кишки — воспаление всегда захватывает прямую кишку и распространяется вверх сплошным участком, без «здоровых промежутков».
• Страдает только слизистая оболочка — воспаление поверхностное и, как правило, не проникает на всю толщину стенки.

По протяжённости выделяют проктит (затронута только прямая кишка), левосторонний колит (воспаление доходит примерно до середины толстой кишки) и тотальный колит, или панколит (поражена вся толстая кишка). Чем больше протяжённость, тем ярче симптомы и серьёзнее подход к лечению.

[Инфографика: как язвенный колит поражает толстую кишку — непрерывно, от прямой кишки вверх]

Чем язвенный колит отличается от болезни Крона

Это ключевой момент, в котором чаще всего возникает путаница. Язвенный колит и болезнь Крона — «родственники» из одной группы ВЗК с похожими симптомами, но это разные болезни с разной анатомией поражения, а значит — с разной тактикой лечения. Сравним напрямую.

Ещё одна частая путаница — с синдромом раздражённого кишечника (СРК): при нём кишечник болит, но воспаления нет — слизистая здорова, анализы в норме, крови в стуле не бывает. Отличить его от язвенного колита «на глаз» невозможно, подробнее — в статье «Синдром раздражённого кишечника».

Точная причина язвенного колита до конца не установлена — это честный ответ современных рекомендаций. Болезнь не вызвана одним фактором: она развивается из-за сочетания наследственной предрасположенности, особенностей иммунитета и микрофлоры кишечника и факторов внешней среды.

Общепринятая модель такова: у генетически предрасположенного человека иммунная система избыточно реагирует на собственную микрофлору толстой кишки и запускает воспаление, которое в норме должно затихнуть, но здесь становится хроническим и самоподдерживающимся. Поэтому болезнь называют аутоиммунной, или иммуноопосредованной.

Факторы риска и факторы, влияющие на течение:

• Возраст. Болезнь чаще всего дебютирует в молодом трудоспособном возрасте — как правило, в 20–40 лет; есть и второй, менее выраженный пик в 60–70 лет.
• Наследственность. Риск выше, если ВЗК есть у близких родственников; наследуется не сама болезнь, а предрасположенность.
• Особенности микрофлоры кишечника — нарушение баланса кишечных бактерий рассматривается как один из участников процесса.
• Факторы среды — заболеваемость выше в развитых странах и городах; обсуждается роль питания, гигиены, перенесённых инфекций.
• Приём НПВС — нестероидные противовоспалительные препараты не вызывают болезнь, но способны спровоцировать обострение.

Важно развеять мифы. Язвенный колит не заразен. Он не возникает «от нервов»: стресс не причина болезни, хотя может усиливать симптомы. И это не следствие «неправильного питания»: еда не «разъедает» кишку, хотя диета и влияет на самочувствие. Понимание этого снимает лишнее чувство вины, которое часто испытывают пациенты.

Симптомы складываются из кишечных, общих и внекишечных проявлений. Их выраженность зависит от протяжённости и активности воспаления: при проктите жалобы скудные, при тотальном колите — яркие и тяжёлые.

Основные кишечные симптомы:

• Диарея с кровью и слизью — самый характерный признак. Стул учащён, разжижен, в нём видна алая кровь и слизь; при активном воспалении кровь появляется почти в каждой порции. Подробнее — «Кровь в кале у взрослого» и «Диарея у взрослого».
• Ложные и болезненные позывы (тенезмы) — мучительное ощущение, что нужно в туалет, но кишечник почти пуст, а выделяется лишь слизь с кровью. Типичны для воспаления прямой кишки.
• Ночные позывы — диарея, которая будит человека ночью. Важный отличительный признак: при СРК ночных позывов, как правило, не бывает.
• Императивные позывы — внезапное, трудно сдерживаемое желание опорожнить кишечник, иногда с недержанием; именно это сильнее всего бьёт по качеству жизни.
• Боль в животе — обычно схваткообразная, чаще в нижних отделах и слева, нередко стихает после дефекации.

Общие симптомы появляются при среднетяжёлом и тяжёлом течении: температура, слабость и утомляемость, снижение веса, бледность и одышка из-за анемии (следствие кровопотери и воспаления). Их появление — сигнал, что болезнь активна.

Внекишечные проявления. Язвенный колит — болезнь не только кишечника: у части пациентов иммунное воспаление затрагивает суставы (боли, воспаление суставов, крестца, позвоночника), кожу (узловатая эритема — болезненные красные узлы на голенях; гангренозная пиодермия), глаза (эписклерит, увеит) и печень с желчными путями (первичный склерозирующий холангит). О суставных, кожных и глазных жалобах обязательно рассказывайте гастроэнтерологу — это части одной болезни.

Когда срочно к врачу

Язвенный колит опасен тяжёлыми атаками и осложнениями. Есть ситуации, когда нельзя ждать планового приёма.

Вызывайте скорую помощь (103 или 112), если появились:

• обильное кишечное кровотечение — много крови в стуле, особенно со слабостью, бледностью, головокружением, учащённым пульсом;
• сильная боль с резким вздутием живота и высокой температурой — возможный признак токсической дилатации (расширения) толстой кишки — токсического мегаколона, опасного для жизни осложнения;
• очень частый кровавый стул в сочетании с лихорадкой и выраженной слабостью — признак тяжёлой атаки;
• признаки обезвоживания — сухость во рту, отсутствие мочи, спутанность сознания, частый слабый пульс.

Обратитесь к врачу в ближайшие дни, если:

• в стуле впервые появилась кровь или слизь — даже если крови немного и вы «привыкли списывать это на геморрой»;
• диарея с кровью держится больше нескольких дней или позывы будят вас по ночам;
• вы худеете без причины, ощущаете постоянную слабость, в анализах выявлена анемия;
• обострение началось на фоне отмены поддерживающей терапии или приёма НПВС.

Главное правило. Кровь в стуле никогда нельзя оставлять без внимания и объяснять «геморроем» без обследования. За ней может стоять и язвенный колит, и — особенно после 45–50 лет — опухоль толстой кишки. Разобраться позволяет только колоноскопия, и откладывать её нельзя.

Язвенный колит протекает волнообразно. Периоды обострения (их называют атаками, или рецидивами), когда воспаление активно, сменяются периодами ремиссии, когда симптомов нет, а слизистая заживает. Понимание этого ритма — основа управления болезнью.

Обострение проявляется возвращением симптомов: учащается стул, снова появляется кровь и слизь, нарастают позывы, при тяжёлой атаке присоединяются температура, слабость, потеря веса. Обострения различают по тяжести — от лёгкой (небольшое учащение стула с кровью при хорошем самочувствии) до тяжёлой (частый кровавый стул, лихорадка, анемия, обезвоживание). Тяжёлая атака — повод для госпитализации.

Ремиссия — цель терапии. Современный подход считает недостаточным просто убрать симптомы: важно добиться и заживления слизистой (эндоскопической ремиссии), которое связано с меньшим числом обострений, госпитализаций и операций в будущем.

Что провоцирует обострения:

• Отмена или самовольное снижение поддерживающей терапии — одна из самых частых причин. В ремиссии возникает соблазн бросить лекарства, и это нередко заканчивается новой атакой.
• Приём НПВС — обезболивающие и жаропонижающие из этой группы могут запускать обострение; любое обезболивание согласовывайте с врачом.
• Кишечные инфекции — наслоившаяся инфекция способна спровоцировать атаку и утяжелить течение.
• Стресс и нарушение сна — не вызывают болезнь, но могут усиливать симптомы.
• Курение — его влияние на язвенный колит неоднозначно, но для общего здоровья отказ от курения оправдан всегда.

Течение индивидуально и заранее непредсказуемо — поэтому так важны наблюдение и своевременная коррекция лечения.

Поставить диагноз по одним жалобам нельзя — похожие симптомы дают инфекционный колит, болезнь Крона и даже опухоль. Обследование начинается с визита к гастроэнтерологу, который расспросит о характере стула, примесях крови и слизи, ночных позывах, потере веса, суставных и кожных жалобах, о приёме антибиотиков и НПВС, семейной истории.

Колоноскопия с биопсией — золотой стандарт. Это осмотр толстой кишки изнутри тонким гибким эндоскопом. Колоноскопия показывает характерную картину: непрерывное воспаление от прямой кишки, отёк, ранимость слизистой, эрозии и язвы. Во время процедуры берут кусочки слизистой (биопсию) — именно гистология подтверждает диагноз, отличает язвенный колит от болезни Крона и позволяет со временем выявлять предраковые изменения.

Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови — выявляет анемию и признаки воспаления;
• С-реактивный белок (СРБ) и СОЭ — маркёры активности воспаления;
• Фекальный кальпротектин — чувствительный показатель воспаления именно в кишечнике; помогает отличить активное воспаление от функционального расстройства и удобен для контроля в динамике, без повторных колоноскопий;
• Анализ кала на кишечные инфекции и токсин C. difficile — чтобы исключить инфекцию, которая может имитировать или провоцировать обострение;
• Биохимический анализ крови — оценка белка, электролитов, показателей печени.

Дополнительные методы применяют по показаниям: КТ или МРТ — при подозрении на осложнения, обзорный снимок живота — при тяжёлой атаке для исключения расширения кишки. Обследование определяет и протяжённость, и тяжесть болезни, а от этого зависит выбор лечения.

Вылечить язвенный колит «одной таблеткой» нельзя, но им можно эффективно управлять. Цель — снять обострение (добиться ремиссии) и удерживать её как можно дольше, в идеале с заживлением слизистой. Терапию подбирают индивидуально. Все препараты, их дозы, формы и длительность назначает только врач — ниже описаны лишь группы средств.

Немедикаментозные меры

Это фундамент лекарственной терапии: отказ от НПВС «по привычке» (любое обезболивание — через врача); питание с учётом фазы болезни и восполнение дефицитов железа, витаминов, белка; отказ от курения; вакцинация по рекомендации врача (особенно перед началом препаратов, подавляющих иммунитет); управление стрессом и нормализация сна; наблюдение и приверженность лечению.

Основные группы препаратов

• Препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК). Базовая противовоспалительная терапия при лёгком и среднетяжёлом колите — и для снятия обострения, и для поддержания ремиссии. Применяются внутрь и местно (свечи, клизмы при поражении нижних отделов кишки).
• Кортикостероиды (глюкокортикоиды). Мощные средства для быстрого купирования обострения. Их назначают коротким курсом и никогда не используют для длительного поддержания ремиссии — при постоянном приёме они дают серьёзные побочные эффекты.
• Иммуносупрессоры. Препараты, регулирующие избыточный иммунный ответ; применяют для поддержания ремиссии, в том числе чтобы уйти от гормональной зависимости.
• Биологическая и таргетная терапия. Современные генно-инженерные биологические препараты (моноклональные антитела, прицельно блокирующие ключевые звенья воспаления) и таргетные синтетические препараты (малые молекулы). Их назначают при среднетяжёлом и тяжёлом течении и при недостаточном эффекте базовой терапии. Именно эта группа за последние годы существенно изменила прогноз при язвенном колите.

Последовательность препаратов — всегда индивидуальное решение врача.

Хирургическое лечение

Операция требуется не всем, но остаётся важным методом. Её проводят при тяжёлых осложнениях (токсический мегаколон, перфорация, массивное кровотечение), неэффективности терапии, а также при обнаружении предраковых изменений или рака.

Основная операция — колэктомия, удаление толстой кишки. Принципиально важно: поскольку болезнь поражает только толстую кишку, её удаление радикально устраняет сам язвенный колит. Чаще всего из тонкой кишки формируют внутренний резервуар и соединяют его с задним проходом, сохраняя естественный путь опорожнения; иногда формируют стому. Решение принимают вместе с колопроктологом.

Чего при язвенном колите делать нельзя

• Бросать поддерживающую терапию в ремиссии — одна из самых частых причин обострений. «Стало хорошо, зачем пить лекарства» — опасная логика: отменять терапию можно только по решению врача.
• Бесконтрольно принимать НПВС — они способны спровоцировать обострение; альтернативу подбирает врач.
• Заменять лечение «народными» методами — травами, БАДами, голоданием: они не подавляют иммунное воспаление, а промедление ведёт к осложнениям.
• Игнорировать кровь в стуле и объяснять её геморроем без обследования.
• Самостоятельно менять дозы и схемы препаратов, ориентируясь на самочувствие.

Единой «диеты от язвенного колита» не существует: питание подбирается индивидуально и зависит от фазы болезни. Еда не лечит колит и не заменяет терапию, но грамотный рацион помогает легче переносить обострение и поддерживать силы.

В период обострения кишечнику нужен щадящий режим: дробное питание небольшими порциями, достаточное питьё, ограничение грубой клетчатки, жирного, жареного, острого, молочных продуктов при их плохой переносимости, кофеина и алкоголя. При этом важно не голодать — теряющему белок и кровь организму нужны полноценное питание и достаточно белка.

В ремиссии рацион постепенно расширяют, ориентируясь на переносимость. Жёсткие пожизненные ограничения без показаний не нужны и даже вредны — они обедняют питание и повышают риск дефицитов. Разумный принцип — разнообразный стол с исключением лишь тех продуктов, которые стабильно ухудшают ваше самочувствие; в этом помогает пищевой дневник.

Отдельное внимание — дефицитам. Из-за кровопотери часто развиваются дефицит железа и анемия, при активном воспалении — нехватка витаминов (D, B12, фолиевой кислоты) и белка; их восполнение назначает врач. Существенные изменения рациона согласовывайте с гастроэнтерологом или диетологом, особенно в обострение.

Своевременно выявленный и контролируемый язвенный колит редко даёт тяжёлые осложнения — опасны запущенные и тяжёлые формы:

• Токсическая дилатация толстой кишки (токсический мегаколон) — грозное осложнение тяжёлой атаки: кишка резко расширяется, перестаёт сокращаться, возникает угроза разрыва. Проявляется высокой температурой, сильной болью и вздутием живота — требует экстренной помощи.
• Массивное кишечное кровотечение — из-за глубокого повреждения слизистой.
• Перфорация (прободение) кишки с развитием перитонита.
• Анемия — следствие хронической кровопотери и воспаления.
• Повышенный риск рака толстой кишки. При длительном (многолетнем) течении, особенно при распространённом поражении, риск колоректального рака повышается. Это не повод для паники, а повод для регулярных скрининговых колоноскопий: они позволяют вовремя обнаружить и удалить предраковые изменения. Один из важнейших пунктов долгосрочного наблюдения.
• Внекишечные осложнения — поражения суставов, кожи, глаз, первичный склерозирующий холангит; повышенный риск тромбозов в период активного воспаления.

Большинства осложнений можно избежать, если не запускать болезнь и наблюдаться у врача.

Предотвратить сам язвенный колит нельзя — его причина не зависит от образа жизни. Но реально удерживать ремиссию и снижать частоту обострений.

• Соблюдайте поддерживающую терапию — это основа. Не бросайте и не снижайте препараты самостоятельно, даже когда чувствуете себя здоровым: самовольная отмена чаще всего возвращает болезнь.
• Регулярно наблюдайтесь у гастроэнтеролога. Плановые визиты и анализы (включая фекальный кальпротектин) ловят скрытую активность болезни раньше, чем вернутся симптомы.
• Проходите скрининговые колоноскопии. При длительном течении это ключевая защита от колоректального рака; график определяет врач.
• Избегайте НПВС без согласования с врачом — для обезболивания есть более безопасные при колите варианты.
• Своевременно лечите кишечные инфекции и обсудите с врачом вакцинацию.
• Берегите общее здоровье — откажитесь от курения, наладьте сон, управляйте стрессом, поддерживайте разумную активность.
• Не занимайтесь самолечением и при первых признаках возврата симптомов сразу связывайтесь с врачом.

Прогноз при язвенном колите сегодня значительно лучше, чем принято думать. Это хроническая болезнь, которую пока нельзя вылечить консервативно, но можно взять под надёжный контроль. При правильно подобранной терапии большинство пациентов достигают длительной ремиссии и ведут активную жизнь, а её продолжительность близка к средней в популяции.

Будем честны и о другом: болезнь протекает волнообразно, обострения возможны, а части пациентов при тяжёлом течении требуется операция. Но и это не приговор — удаление толстой кишки радикально избавляет от болезни, и после реабилитации люди возвращаются к полноценной жизни. Женщины могут планировать и вынашивать беременность — лучше в ремиссии и под наблюдением гастроэнтеролога и акушера-гинеколога.

Прогноз определяет не сам факт диагноза, а два условия: приверженность лечению (включая поддерживающую терапию в ремиссии) и регулярное наблюдение со скрининговыми колоноскопиями. Пациент, который сотрудничает с врачом, в подавляющем большинстве случаев держит болезнь под контролем. Это и есть главный обнадёживающий вывод.