Гипертиреоз (тиреотоксикоз): симптомы и лечение

🚨 НЕМЕДЛЕННО ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ (103 или 112), если на фоне болезни щитовидной железы резко поднялась температура, участился и стал неровным пульс, появились сильное возбуждение, спутанность сознания или бред, многократная рвота и обезвоживание. Так проявляется тиреотоксический криз — опасное для жизни состояние, при котором счёт идёт на часы.

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Когда сердце без причины частит, вес уходит при хорошем аппетите, а руки предательски дрожат, за этим нередко стоит щитовидная железа, работающая «на повышенных оборотах». Это состояние называют гипертиреозом, или тиреотоксикозом, и первое, что важно понять про гипертиреоз, его симптомы и лечение: речь идёт об избытке гормонов щитовидной железы, который заставляет весь организм работать быстрее, чем нужно.

Щитовидная железа — небольшой орган на шее, вырабатывающий гормоны, которые задают скорость обмена веществ. Когда их слишком много, ускоряется буквально всё: сердце бьётся чаще, тело сжигает энергию быстрее, нервная система становится взвинченной. Именно поэтому гипертиреоз — прямая противоположность гипотиреозу, при котором гормонов, наоборот, не хватает и все процессы замедляются. Путать эти два состояния нельзя: подход к ним диаметрально разный.

В статье разбираем, что такое гипертиреоз и чем он отличается от гипотиреоза, почему чаще всего виновата болезнь Грейвса, какие симптомы должны насторожить, что такое тиреотоксический криз и когда нужна скорая, как ставят диагноз по анализу на ТТГ и как лечат щитовидную железу тремя разными способами. Отдельно объясняем, почему гипертиреоз так тесно связан с сердцем, глазами и беременностью.

Гипертиреоз — это состояние, при котором щитовидная железа вырабатывает избыток тиреоидных гормонов (тироксина — Т4 и трийодтиронина — Т3). Термином «тиреотоксикоз» обозначают отравление организма этим избытком гормонов независимо от того, где именно они образовались. На практике оба слова часто используют как синонимы.

Тиреоидные гормоны — это «педаль газа» для обмена веществ. Они регулируют, с какой скоростью клетки потребляют кислород и энергию, как часто бьётся сердце, как работают кишечник, нервная система, мышцы. Когда гормонов слишком много, весь организм переходит в режим ускорения — отсюда и характерный набор жалоб: сердцебиение, похудение, потливость, дрожь, тревожность.

Место в классификации (МКБ-10). Тиреотоксикоз кодируется в рубрике E05. Внутри неё выделяют отдельные формы: E05.0 — тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), E05.1 — с токсическим одноузловым зобом, E05.2 — с токсическим многоузловым зобом, E05.5 — тиреотоксический криз. Точный код и диагноз ставит врач по результатам обследования.

Понять суть гипертиреоза проще всего через сравнение с его полной противоположностью — гипотиреозом. Это две «зеркальные» болезни одной железы, и почти все их проявления направлены в разные стороны:

Эта таблица — удобный ориентир, но ставить себе диагноз по ней нельзя: похожие жалобы бывают и при других болезнях. Подтвердить именно избыток гормонов может только анализ крови.

Избыток тиреоидных гормонов возникает по-разному, и от причины напрямую зависит лечение. Поэтому задача врача — не просто зафиксировать тиреотоксикоз, но и понять его источник.

Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб)

Самая частая причина гипертиреоза, особенно у людей молодого и среднего возраста. Это аутоиммунное заболевание: иммунная система по ошибке вырабатывает антитела, которые «включают» щитовидную железу и заставляют её постоянно производить избыток гормонов. Железа при этом обычно равномерно (диффузно) увеличивается — формируется зоб.

Особенность болезни Грейвса в том, что те же антитела способны поражать ткани вокруг глаз, вызывая эндокринную офтальмопатию — выпучивание глаз, отёк и покраснение век. Именно эта форма чаще всего сопровождается глазными симптомами, о которых мы подробно скажем ниже.

Узловой и многоузловой токсический зоб

С возрастом в щитовидной железе могут появляться узлы. Если узел (или несколько узлов) начинает автономно, без команды организма, вырабатывать гормоны, развивается токсический узловой или многоузловой зоб. Это вторая по частоте причина гипертиреоза, более характерная для людей старшего возраста. В отличие от болезни Грейвса, здесь нет аутоиммунной атаки и, как правило, нет глазных симптомов, а тиреотоксикоз нарастает постепенно.

Тиреоидит (транзиторный тиреотоксикоз)

Воспаление щитовидной железы — тиреоидит — может разрушать её клетки, из которых в кровь одномоментно «выплёскивается» запас накопленных гормонов. Возникает временный (транзиторный) тиреотоксикоз. Такое бывает при подостром тиреоидите (часто после вирусной инфекции, с болью в области шеи) и при послеродовом тиреоидите. Важная особенность: этот избыток гормонов обычно проходит сам, а лечение тиреостатиками здесь не нужно — за фазой тиреотоксикоза нередко следует временный гипотиреоз.

Избыток йода и передозировка гормонов

Щитовидной железе для производства гормонов нужен йод, и его избыток может спровоцировать тиреотоксикоз — например, при бесконтрольном приёме йодсодержащих добавок или некоторых лекарств и контрастных препаратов. Отдельная причина — передозировка препаратов тиреоидных гормонов, которые принимают при гипотиреозе: слишком большая доза переводит человека из состояния нехватки гормонов в состояние их избытка. Именно поэтому дозу таких лекарств подбирает и контролирует только врач.

Поскольку гормоны щитовидной железы ускоряют работу всего организма, симптомы гипертиреоза затрагивают сразу многие системы. Выраженность их бывает разной: от едва заметной нервозности до тяжёлого состояния.

Типичные симптомы:

• учащённое сердцебиение, ощущение «колотящегося» сердца, перебои в работе сердца;
• снижение веса при обычном или даже повышенном аппетите;
• потливость, чувство жара, плохая переносимость жаркой погоды;
• дрожь (тремор) рук, ощущение внутренней дрожи;
• раздражительность, тревожность, плаксивость, перепады настроения;
• бессонница, трудности с концентрацией;
• частый стул, склонность к диарее;
• мышечная слабость, особенно в бёдрах (трудно встать, подняться по лестнице);
• нарушение менструального цикла у женщин, снижение потенции у мужчин;
• увеличение щитовидной железы (зоб) — заметная припухлость на шее.

При болезни Грейвса к этому нередко добавляются глазные симптомы: ощущение «песка» и давления в глазах, слезотечение, светобоязнь, отёк век и характерное выпучивание глаз (экзофтальм). Это отдельное проявление болезни, требующее особого внимания.

Обратите внимание: учащённое сердцебиение при гипертиреозе — не «нервы», а прямое действие гормонов на сердце. Если пульс постоянно высокий или стал неровным, это повод не откладывать визит к врачу; подробнее о самом симптоме — в статье «Тахикардия».

Когда срочно вызывать скорую

Сам по себе гипертиреоз развивается постепенно, но при определённых сочетаниях симптомов медлить нельзя.

Немедленно вызывайте скорую (103 или 112), если появились:

• резкий подъём температуры до высоких цифр на фоне сильного сердцебиения;
• выраженная тахикардия или явно неритмичный пульс с одышкой и слабостью;
• сильное возбуждение, спутанность сознания, бред или, наоборот, заторможенность;
• многократная рвота, понос, признаки обезвоживания;
• боль или тяжесть за грудиной, обморок либо предобморочное состояние.

Такое сочетание может означать тиреотоксический криз — жизнеугрожающее обострение, о котором отдельно ниже.

Обратитесь к врачу как можно скорее (не дожидаясь планового приёма), если:

• впервые появилось стойкое учащённое или неритмичное сердцебиение;
• вы быстро худеете без видимой причины;
• сердцебиение сопровождается одышкой и отёками ног.

Впервые возникшая аритмия, особенно мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий), — частый спутник гипертиреоза и требует срочной оценки врача.

Тиреотоксический криз — это крайнее, жизнеугрожающее проявление гипертиреоза, при котором избыток гормонов резко «зашкаливает», а организм перестаёт справляться. Без своевременной помощи криз опасен для жизни, поэтому знать его признаки важно и пациенту, и его близким.

Чем провоцируется. Криз почти всегда развивается на фоне уже существующего, часто нелеченого или плохо контролируемого тиреотоксикоза, а «спусковым крючком» становится дополнительный стресс для организма: инфекция, операция, травма, роды, тяжёлое сопутствующее заболевание, резкая отмена тиреостатиков, иногда — хирургическое вмешательство на самой щитовидной железе без должной подготовки.

Как проявляется. Состояние ухудшается быстро, в течение часов:

• очень высокая температура тела (нередко выше 39–40 °C);
• резкая тахикардия, часто с аритмией и падением артериального давления;
• сильное возбуждение, беспокойство, спутанность сознания, бред, вплоть до потери сознания;
• тошнота, многократная рвота, понос, боль в животе, обезвоживание;
• профузная потливость, затем — обезвоживание и упадок сил.

Что делать. Тиреотоксический криз лечат только в стационаре, нередко в отделении реанимации. Единственно правильное действие при подозрении на него — немедленно вызвать скорую помощь (103 или 112). Пытаться справиться самостоятельно, «переждать» или увеличить дозу лекарств нельзя: промедление опасно для жизни. Пока едет скорая, обеспечьте человеку покой, доступ свежего воздуха и по возможности прохладу.

Лучшая защита от криза — не доводить до него: вовремя лечить гипертиреоз, не бросать самовольно назначенные препараты и предупреждать врачей о болезни щитовидной железы перед любыми операциями и процедурами.

Заподозрить гипертиреоз можно по симптомам, но подтверждают его лабораторно. Обследование начинается с визита к эндокринологу (или сначала к терапевту). Врач расспросит о жалобах, осмотрит и прощупает щитовидную железу, оценит глаза, измерит пульс и давление.

Основные методы обследования:

• Анализ на ТТГ (тиреотропный гормон) — главный скрининговый тест. При гипертиреозе гипофиз «видит» избыток гормонов и снижает выработку ТТГ, поэтому его уровень падает. Сниженный ТТГ — первый и самый чувствительный признак тиреотоксикоза.
• Свободные Т4 и Т3 — гормоны самой щитовидной железы. При гипертиреозе они повышены. Иногда повышен только Т3.
• Антитела — прежде всего антитела к рецептору ТТГ (рТТГ): их повышение подтверждает болезнь Грейвса. Могут исследовать и антитела к тиреопероксидазе (ТПО).
• УЗИ щитовидной железы — оценивает размеры и структуру железы, выявляет диффузное увеличение, узлы, признаки воспаления и усиление кровотока.
• Сцинтиграфия щитовидной железы — исследование с радиофармпрепаратом, которое показывает, как ткань захватывает йод. Помогает отличить болезнь Грейвса от узлового токсического зоба и тиреоидита, особенно когда есть узлы.

Типичную «формулу» тиреотоксикоза в анализах удобно представить так:

Именно сочетание сниженного ТТГ с повышенными Т4 и Т3 подтверждает тиреотоксикоз, а дополнительные исследования уточняют его причину. Только после этого врач выбирает лечение — универсальной схемы «для всех» не существует.

Цель лечения — снизить избыточную выработку гормонов и вернуть организм к нормальному обмену веществ. Существует три основных подхода, и выбор между ними зависит от причины тиреотоксикоза, размеров железы, возраста, планов на беременность и других факторов. Любые препараты, их дозы, схемы и длительность подбирает только врач-эндокринолог — самостоятельно начинать или бросать лечение при гипертиреозе нельзя.

Тиреостатическая терапия. Препараты из группы тионамидов блокируют образование новых гормонов, и через несколько недель самочувствие улучшается. Лечение длительное, проводится под регулярным контролем анализов крови. Важнейшее правило: тиреостатики нельзя самовольно отменять или менять дозу — резкая отмена способна спровоцировать обострение вплоть до криза. О любых новых симптомах (боль в горле, высокая температура, желтуха) нужно сразу сообщать врачу.

Радиойодтерапия. Пациент принимает радиоактивный йод, который накапливается в щитовидной железе и постепенно «выключает» её избыточную активность. Метод хорошо изучен и широко применяется, но противопоказан при беременности и кормлении грудью и требует временного соблюдения мер радиационной безопасности, о которых расскажет врач.

Хирургическое лечение. Удаление железы быстро и радикально устраняет тиреотоксикоз. К операции прибегают при большом зобе, сдавлении органов шеи, подозрительных узлах, тяжёлой офтальмопатии или когда другие методы не подходят.

После радиойодтерапии или операции железа перестаёт вырабатывать достаточно гормонов, и развивается гипотиреоз. Это ожидаемый и управляемый результат: его компенсируют заместительной терапией — подробнее в статье «Гипотиреоз».

Дополнительно. Для быстрого облегчения симптомов, пока основное лечение ещё не подействовало, врач часто назначает бета-адреноблокаторы — препараты, урежающие пульс и уменьшающие сердцебиение, дрожь и тревожность. Они не лечат саму железу, но заметно улучшают самочувствие. При эндокринной офтальмопатии применяют отдельное лечение, в том числе препараты группы глюкокортикоидов, а тактику ведёт эндокринолог совместно с офтальмологом.

У гипертиреоза есть три «зоны особого внимания», где он проявляется ярче всего и требует отдельного контроля.

Глаза: эндокринная офтальмопатия

При болезни Грейвса иммунное воспаление затрагивает ткани глазницы: глаза выпячиваются (экзофтальм), веки отекают и краснеют, беспокоят слезотечение, светобоязнь, ощущение «песка», иногда двоение. Это состояние называют эндокринной офтальмопатией. Крайне важный момент: курение резко ухудшает течение офтальмопатии и снижает эффект её лечения. Отказ от сигарет — одна из самых действенных мер защиты глаз, поэтому при глазных симптомах бросить курить нужно обязательно. Лёгкие формы наблюдают, при выраженных подключают офтальмолога и специальное лечение.

Сердце: аритмии и нагрузка

Сердце страдает при гипертиреозе едва ли не в первую очередь. Избыток гормонов заставляет его биться чаще и сильнее, что проявляется тахикардией, а нередко и нарушениями ритма. Особенно характерна мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) — иногда именно она становится первым признаком нераспознанной болезни щитовидной железы. Длительная перегрузка сердца способна привести к сердечной недостаточности. Поэтому при впервые возникшей аритмии врачи всегда проверяют щитовидную железу, а при гипертиреозе — оценивают сердце.

Беременность

Тиреотоксикоз и беременность — сочетание, требующее особого ведения. Нелеченый или плохо контролируемый гипертиреоз опасен и для матери, и для плода: он повышает риск осложнений беременности. При этом привычные методы лечения во время беременности применяют по-особому: радиойодтерапия противопоказана, а лекарственную терапию врач подбирает с учётом срока и минимально необходимыми средствами. Планировать беременность при гипертиреозе нужно вместе с эндокринологом, а при её наступлении — сразу сообщить врачу о болезни щитовидной железы. Тошнота и рвота в этот период могут быть связаны и с самой беременностью, и с тиреотоксикозом — разобраться поможет врач; о самом симптоме — в материале «Тошнота у женщин».

Образ жизни не заменяет лечение, но помогает легче переносить болезнь и снижает риск осложнений. Основные меры простые и понятные.

Что стоит делать:

• аккуратно и без пропусков принимать назначенное лечение, не меняя его самовольно;
• вовремя сдавать контрольные анализы и приходить на осмотры;
• отказаться от курения — особенно важно при глазных симптомах;
• избегать избытка йода: не принимать йодсодержащие добавки и «народные» средства с йодом без назначения врача, предупреждать врачей о болезни перед исследованиями с контрастом;
• обеспечить достаточный сон и снизить уровень стресса — переутомление усиливает симптомы;
• питаться полноценно: из-за ускоренного обмена организм тратит больше энергии, важно не допускать истощения;
• ограничить кофеин и энергетики — они усиливают сердцебиение и тревожность;
• согласовать физическую активность с врачом: при неконтролируемом тиреотоксикозе и аритмии нагрузки ограничивают.

Чего делать нельзя:

• игнорировать сердцебиение, похудение и перебои в работе сердца — это не «нервы», а сигналы, требующие обследования;
• самостоятельно начинать, бросать или менять дозу тиреостатиков — резкая отмена может спровоцировать обострение вплоть до криза;
• бесконтрольно принимать йод и добавки «для щитовидки» — при гипертиреозе избыток йода вреден;
• курить при офтальмопатии — это напрямую ухудшает прогноз для глаз;
• откладывать визит к врачу при впервые возникшей аритмии или быстром похудении.

Нелеченый или поздно распознанный гипертиреоз опасен именно осложнениями — они развиваются исподволь, пока организм долго работает «на износ».

• Нарушения ритма сердца. Прежде всего фибрилляция предсердий, которая повышает риск образования тромбов и инсульта.
• Сердечная недостаточность. Постоянная перегрузка сердца со временем истощает сердечную мышцу.
• Тиреотоксический криз. Самое грозное острое осложнение, опасное для жизни.
• Остеопороз. Избыток гормонов вымывает кальций из костей, повышая риск переломов, особенно у женщин после менопаузы.
• Эндокринная офтальмопатия. При тяжёлом течении угрожает зрению.
• Осложнения беременности. Нелеченый тиреотоксикоз повышает риски для матери и плода.
• Мышечная слабость и истощение. При длительном тяжёлом тиреотоксикозе.

Хорошая новость в том, что при своевременном лечении большинства этих осложнений удаётся избежать. Именно поэтому так важно не запускать болезнь и наблюдаться у эндокринолога.

Специфической профилактики гипертиреоза, особенно аутоиммунной болезни Грейвса, не существует — предугадать её нельзя. Но можно снизить риски и вовремя поймать болезнь:

• не принимать препараты йода и йодсодержащие добавки без назначения врача;
• при приёме гормонов щитовидной железы (по поводу гипотиреоза) строго соблюдать назначенную дозу и контролировать анализы;
• отказаться от курения — это защищает в том числе глаза;
• при жалобах на сердцебиение, похудение, дрожь, нервозность — сдать анализ на ТТГ, не списывая всё на стресс;
• людям с семейной историей болезней щитовидной железы уделять внимание профилактическим осмотрам.

Наблюдение. Гипертиреоз требует регулярного контроля: на фоне лечения периодически проверяют ТТГ и свободные гормоны, оценивают пульс и самочувствие. После достижения ремиссии наблюдение продолжают, потому что возможны рецидивы, а после радиойодтерапии или операции — следят за развитием гипотиреоза, чтобы вовремя начать заместительную терапию. График визитов и анализов определяет эндокринолог.

При своевременной диагностике и правильном лечении прогноз при гипертиреозе благоприятный. Современные методы позволяют надёжно контролировать болезнь: у части пациентов на фоне тиреостатиков наступает стойкая ремиссия, у других тиреотоксикоз радикально устраняют радиойодтерапией или операцией. Даже если после этого развивается гипотиреоз, он хорошо компенсируется заместительной терапией, и человек живёт полноценной жизнью.

Серьёзнее ситуация, когда болезнь долго остаётся нераспознанной: тогда успевают развиться аритмии, сердечная недостаточность, остеопороз, а риск тиреотоксического криза возрастает. Поэтому ключевую роль играет именно своевременное обращение к врачу. Гипертиреоз — это управляемое заболевание, и подавляющее большинство пациентов при грамотном наблюдении возвращаются к обычной жизни.