Мерцательная аритмия: симптомы, причины и лечение

🚨 НЕМЕДЛЕННО ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ (103 или 112), если появились признаки инсульта — перекос лица, слабость или онемение руки с одной стороны, нарушение речи, внезапная потеря равновесия (правило FAST); а также при сильной боли или давлении за грудиной, тяжёлой одышке с удушьем, обмороке или очень частом неритмичном пульсе с резкой слабостью. При инсульте счёт идёт на минуты.

⚠️ Информация в статье носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

Мерцательная аритмия — самое частое серьёзное нарушение ритма сердца. В медицине её называют фибрилляцией предсердий (ФП): верхние камеры сердца — предсердия — начинают работать хаотично и неэффективно, а пульс становится неритмичным. По современным данным, с этой аритмией в течение жизни сталкивается примерно каждый третий человек, и с возрастом её частота заметно растёт.

Многие ищут в интернете запрос «мерцательная аритмия симптомы», ощутив перебои в сердце или частое неритмичное сердцебиение. Но у этой болезни есть коварная особенность: она нередко протекает бессимптомно и впервые заявляет о себе самым тяжёлым образом — инсультом. Именно поэтому мерцательную аритмию нельзя воспринимать как «просто сбой ритма».

В статье кардиолог объясняет, что происходит с сердцем при фибрилляции предсердий, какими бывают её формы и симптомы, почему главная опасность — это риск инсульта и как устроено современное лечение, у которого всегда две задачи: привести в порядок ритм и защитить человека от инсульта. Отдельно разберём, почему при этой аритмии так важны антикоагулянты и почему привычный аспирин здесь в большинстве случаев не защищает.

«Мерцательная аритмия» и «фибрилляция предсердий» (ФП) — это два названия одного и того же состояния. В обиходе чаще говорят «мерцательная аритмия», в медицинских документах — «фибрилляция предсердий». Это самое частое из серьёзных нарушений сердечного ритма.

Чтобы понять суть болезни, вспомним, как работает здоровое сердце. В его правом предсердии есть естественный «водитель ритма» — синусовый узел. Он регулярно посылает электрические импульсы, которые заставляют сначала сократиться предсердия, а затем желудочки. Ритм получается ровным и согласованным.

При фибрилляции предсердий этот порядок нарушается. В предсердиях возникает хаотичная электрическая активность — множество беспорядочных импульсов вместо одного ровного сигнала. Предсердия перестают полноценно сокращаться: их стенки лишь мелко подрагивают, «мерцают». К желудочкам импульсы проходят нерегулярно, поэтому пульс становится неритмичным, а часто ещё и учащённым.

Два следствия этого хаоса определяют всю тяжесть болезни. Первое — сердце работает менее эффективно, отсюда слабость и одышка. Второе, самое важное: кровь в неработающих предсердиях застаивается и может свернуться в тромб — а это прямой путь к инсульту. Этому риску посвящён отдельный раздел ниже.

Мерцательная аритмия — это конкретный диагноз, а не общее понятие. Если вы хотите разобраться в нарушениях ритма в целом, прочитайте обзорный материал «Аритмия сердца». Здесь же речь именно о фибрилляции предсердий. Учащённый ритм при ФП — частный случай тахикардии, но с принципиально иным механизмом и рисками.

Код по МКБ-10. Фибрилляция и трепетание предсердий обозначаются кодом I48 (внутри него выделяют подгруппы для пароксизмальной, персистирующей, постоянной и неуточнённой форм). Трепетание предсердий — близкое, но более «упорядоченное» нарушение, которое нередко идёт рука об руку с фибрилляцией и лечится по схожим принципам.

Формы фибрилляции предсердий. По тому, как протекает аритмия — приступами или постоянно, — выделяют несколько форм. От формы во многом зависит выбор лечения.

Важно понимать: риск инсульта при пароксизмальной форме не меньше, чем при постоянной. Даже если приступы редкие и короткие, тромб может образоваться — поэтому оценка риска и защита от инсульта нужны при любой форме.

[Инфографика: здоровый ритм и хаотичная работа предсердий при ФП]

Фибрилляция предсердий редко возникает «на пустом месте». Чаще всего она — следствие других болезней и состояний, которые годами меняют структуру и электрику сердца. Знать их важно: устранение причины снижает частоту приступов.

Болезни сердца и сосудов:

• Артериальная гипертония — самая частая причина. Повышенное давление перегружает и растягивает предсердия. Подробнее — в статье «Гипертония 2 степени».
• Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и перенесённый инфаркт миокарда.
• Пороки сердца, особенно клапанов (в первую очередь митрального).
• Сердечная недостаточность — и причина, и следствие ФП.
• Атеросклероз сосудов, о котором рассказано в отдельном материале.

Внесердечные причины:

• Гипертиреоз — избыток гормонов щитовидной железы «разгоняет» сердце и провоцирует ФП; иногда это единственная устранимая причина, поэтому щитовидную железу обязательно проверяют.
• Злоупотребление алкоголем. Обильное застолье способно запустить приступ даже у здорового человека — это явление называют «синдромом праздничного сердца». Регулярное употребление повышает риск постоянной формы.
• Ожирение и малоподвижный образ жизни.
• Апноэ сна — остановки дыхания во сне; недооценённая, но очень частая причина.
• Сахарный диабет, болезни почек, хронические болезни лёгких.

Что нельзя изменить:

• Возраст — главный неустранимый фактор: чем старше человек, тем выше вероятность ФП.
• Наследственность, а также мужской пол (у мужчин аритмия встречается несколько чаще).

Часто причин несколько сразу — например, гипертония, лишний вес и апноэ сна у одного пациента. Хорошая новость в том, что большинство факторов риска управляемы, и работа с ними — полноценная часть лечения.

Проявления мерцательной аритмии очень разные — от бурного приступа до полного отсутствия жалоб. Именно поэтому запрос «мерцательная аритмия симптомы» так популярен: люди пытаются понять, что за перебои они чувствуют.

Типичные симптомы:

• учащённое и неритмичное сердцебиение — ощущение, что сердце «колотится», «трепещет», бьётся с перебоями;
• чувство перебоев, «замирания» или «кувырков» в груди;
• неритмичный пульс — если нащупать его на запястье, удары идут вразнобой, с разными промежутками;
• одышка — при нагрузке, а иногда и в покое;
• слабость, быстрая утомляемость, снижение переносимости привычных нагрузок;
• головокружение, потемнение в глазах;
• дискомфорт или тяжесть в груди, тревожность.

Симптомы обычно ярче при высокой частоте пульса и в начале приступа. При постоянной форме организм со временем «привыкает», и жалобы могут стихать — но опасность при этом никуда не уходит.

Опасная особенность: бессимптомная ФП. У значительной части людей аритмия не вызывает никаких ощущений. Это не делает её безопаснее — риск образования тромба и инсульта сохраняется в полной мере. Такую «немую» ФП нередко находят случайно: на плановой ЭКГ, при измерении давления тонометром с индикатором аритмии, по «умным» часам — или, к сожалению, уже после случившегося инсульта.

Вывод простой и важный: привычку периодически проверять пульс стоит завести каждому, особенно после 60 лет и при болезнях сердца. Если пульс явно неритмичный — это повод сделать ЭКГ, даже когда ничего не беспокоит.

Когда срочно вызывать скорую

Немедленно звоните 103 или 112, если появились:

• признаки инсульта (правило FAST) — самый важный сигнал:
• F (Face) — лицо: перекосилось, опустился угол рта; попросите улыбнуться — улыбка кривая;
• A (Arms) — руки: одна рука слабеет или немеет, не удаётся удержать обе поднятыми;
• S (Speech) — речь: стала невнятной, спутанной, человек не может повторить простую фразу;
• T (Time) — время: при любом из этих признаков звоните немедленно — при инсульте счёт идёт на минуты;
• сильная боль или давление за грудиной, отдающие в руку, шею, челюсть;
• тяжёлая одышка, удушье, клокочущее дыхание, розовая пенистая мокрота (признаки отёка лёгких);
• обморок или предобморочное состояние;
• очень частый или резко неритмичный пульс с сильной слабостью, холодным потом, чувством страха.

Не ждите, что «само пройдёт», и не садитесь за руль сами.

[Иллюстрация: правило FAST — как распознать инсульт]

Если из всей статьи запомнить что-то одно — пусть это будет этот раздел. Главная опасность мерцательной аритмии — не сам по себе неровный пульс, а инсульт.

Механизм такой. В норме предсердия энергично сокращаются и полностью выбрасывают кровь дальше, в желудочки. При фибрилляции они лишь подрагивают, и часть крови застаивается — особенно в небольшом «кармане» левого предсердия (ушке предсердия). Застоявшаяся кровь склонна сворачиваться, и в предсердии образуется тромб. Если такой тромб отрывается, он с током крови попадает в артерии мозга и закупоривает одну из них — развивается ишемический инсульт.

Такой инсульт называют кардиоэмболическим — то есть вызванным «эмболом» (сгустком) из сердца. Его особенность в том, что тромбы обычно крупные, поэтому и инсульты нередко тяжёлые, с обширным поражением мозга и стойкими последствиями. В среднем фибрилляция предсердий повышает риск инсульта примерно в пять раз.

Именно поэтому в современной кардиологии защита от инсульта — не «дополнение» к лечению аритмии, а его центральная, обязательная часть. Причём защищать нужно независимо от того, беспокоит аритмия или нет и удалось ли восстановить ритм.

Как оценивают риск. Врач не «на глаз» решает, кому нужна защита. Он использует специальную балльную шкалу — CHA2DS2-VASc, которая учитывает возраст, пол, наличие гипертонии, диабета, сердечной недостаточности, перенесённого ранее инсульта, болезней сосудов. Чем больше факторов — тем выше риск и тем однозначнее показаны антикоагулянты. Конкретное решение всегда принимает врач; самостоятельно «подсчитывать баллы» и назначать себе лечение не нужно.

О том, чем именно защищаются от инсульта и почему аспирина здесь в большинстве случаев недостаточно, — в разделе про антикоагулянты.

Заподозрить мерцательную аритмию можно по неритмичному пульсу, но подтвердить диагноз способен только врач с помощью инструментальных методов. Обследованием и лечением занимается кардиолог, а при сложных нарушениях ритма — узкий специалист, аритмолог.

Основные методы:

• ЭКГ (электрокардиограмма) — ключевой и главный метод. Если в момент записи есть фибрилляция, ЭКГ безошибочно её покажет: исчезают нормальные предсердные зубцы, а интервалы между сокращениями становятся хаотично разными. Это быстрая, доступная и решающая процедура.
• Холтеровское (суточное) мониторирование и более длительная запись ЭКГ — незаменимы при пароксизмальной форме, когда вне приступа ЭКГ нормальная. Прибор носят от суток до нескольких недель, чтобы «поймать» эпизод аритмии. Показания «умных» часов с функцией ЭКГ могут стать поводом для полноценного обследования, но сами по себе диагнозом не являются.
• Эхокардиография (ЭхоКГ, УЗИ сердца) — оценивает структуру сердца: размеры предсердий, состояние клапанов, работу желудочков, следы перенесённых болезней. Специальный вариант — чреспищеводная ЭхоКГ — позволяет заглянуть в ушко левого предсердия и увидеть тромб; её нередко делают перед восстановлением ритма.
• Анализы крови — обязательно проверяют функцию щитовидной железы (гормоны), а также электролиты, работу почек, общий анализ крови, при необходимости — показатели свёртывания.
• Оценка рисков. Врач отдельно оценивает риск инсульта (по шкале CHA2DS2-VASc) и риск кровотечений — чтобы безопасно подобрать защиту.

По результатам врач определяет форму ФП, её причину и, главное, выстраивает стратегию сразу по двум направлениям, о которых — дальше.

Лечение мерцательной аритмии всегда решает две независимые задачи одновременно. Их важно не путать: первая улучшает самочувствие, вторая спасает от инсульта. Обе стратегии определяет только врач.

Задача 1. Контроль ритма или контроль частоты.

Здесь у врача есть два принципиальных пути, и выбор зависит от формы ФП, возраста, симптомов, длительности аритмии и состояния сердца.

• Контроль ритма — попытка вернуть и удержать нормальный (синусовый) ритм. Используют:
• кардиоверсию — восстановление ритма либо лекарством (медикаментозная), либо коротким электрическим разрядом под кратким наркозом (электрическая);
• антиаритмические препараты — чтобы удерживать ритм и предупреждать приступы;
• катетерную аблацию — малоинвазивную процедуру, при которой через сосуды к сердцу подводят катетер и «выключают» участки, запускающие аритмию (чаще всего вокруг устьев лёгочных вен).
• Контроль частоты — если восстанавливать ритм нецелесообразно, задача проще: не убирать аритмию, а урежать пульс до комфортных значений, чтобы ушли симптомы и не страдало сердце. Для этого применяют препараты, замедляющие проведение импульсов к желудочкам (в частности, бета-адреноблокаторы и некоторые другие группы).

Важное предостережение о восстановлении ритма. Если аритмия длится дольше 48 часов (или срок неизвестен), восстанавливать ритм без подготовки опасно: в предсердии уже может быть тромб, и «запуск» нормальных сокращений способен вытолкнуть его — вызвав инсульт. Поэтому кардиоверсию проводят под прикрытием антикоагулянтов или после того, как чреспищеводная ЭхоКГ исключит тромб. Это ещё одна причина, почему нельзя пытаться «завести» ритм самостоятельно.

Задача 2. Профилактика инсульта стоит особняком и не зависит от того, какую стратегию выбрали для ритма. Именно ей посвящён следующий раздел.

Это — сердцевина лечения мерцательной аритмии. Даже идеально восстановленный ритм не отменяет необходимости защищаться от тромбов, если риск инсульта высок.

Как защищают от инсульта. Чтобы кровь не сворачивалась в застойных предсердиях, применяют антикоагулянты — препараты, снижающие свёртываемость крови. Их назначают по результатам оценки риска (шкала CHA2DS2-VASc): при значимом риске польза от защиты явно превышает вероятность кровотечений. Выделяют две основные группы:

• прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) — современные препараты, которые обычно не требуют регулярного лабораторного контроля свёртываемости и удобны в приёме;
• антагонисты витамина K — более «старая», хорошо изученная группа; при их приёме нужен регулярный контроль показателя свёртываемости крови (МНО) и внимание к питанию.

Какую именно группу выбрать, решает врач с учётом сопутствующих болезней, работы почек, других принимаемых лекарств и клапанной патологии.

Почему не аспирин. Это критически важный момент. Многие уверены, что «для разжижения крови» достаточно аспирина. При фибрилляции предсердий это опасное заблуждение: аспирин практически не защищает от кардиоэмболического инсульта, но при этом сам способен вызывать кровотечения. Поэтому современные рекомендации в большинстве случаев не считают аспирин заменой антикоагулянтам. Нужны именно антикоагулянты — по назначению врача.

Чего нельзя делать категорически:

• самостоятельно начинать, менять или отменять антикоагулянт — и пропуск приёма, и самовольная отмена резко повышают риск инсульта, а бесконтрольный приём — риск кровотечения;
• надеяться, что «попью курсом и брошу»: при сохраняющемся риске защита нужна длительно, часто пожизненно;
• скрывать от других врачей и стоматолога, что вы принимаете антикоагулянт (перед операциями и процедурами тактику заранее корректирует врач).

При приёме антикоагулянтов важно сообщать врачу о любых признаках кровотечения — необычных синяках, крови в моче или стуле, длительных кровотечениях. Но решение о любой корректировке принимает только врач.

Лекарства работают гораздо лучше, когда устранены причины, «подпитывающие» аритмию. Здесь многое зависит от самого человека.

• Контролируйте артериальное давление. Лечение гипертонии — один из самых действенных способов сократить число приступов.
• Снижайте вес. Даже умеренное похудение у людей с ожирением заметно уменьшает частоту и тяжесть эпизодов ФП.
• Пересмотрите отношение к алкоголю. Алкоголь — доказанный провокатор приступов; сокращение или отказ ощутимо улучшают течение болезни.
• Проверьте себя на апноэ сна. Если есть громкий храп с остановками дыхания, дневная сонливость — обсудите с врачом обследование сна; лечение апноэ снижает частоту ФП.
• Двигайтесь разумно. Регулярная умеренная активность полезна; вид и интенсивность нагрузок согласуйте с кардиологом.
• Займитесь сопутствующими болезнями — сахарным диабетом, щитовидной железой; откажитесь от курения; ограничьте избыток кофеина и энергетиков, если замечаете их связь с приступами.

Чего делать нельзя:

• игнорировать неритмичный пульс и списывать перебои на усталость;
• самостоятельно принимать или отменять антиаритмики и антикоагулянты, менять их дозу;
• надеяться на аспирин вместо назначенного антикоагулянта;
• злоупотреблять алкоголем — даже разовое обильное застолье способно запустить приступ;
• бесконтрольно принимать любые «сердечные» и растительные средства без ведома врача.

Такой образ жизни — не дополнение к лечению, а его равноправная часть.

Без лечения или при недооценке рисков мерцательная аритмия приводит к серьёзным последствиям.

• Ишемический инсульт — самое грозное и частое осложнение, ради предотвращения которого и выстроена вся защитная стратегия. Кардиоэмболические инсульты нередко тяжёлые и инвалидизирующие.
• Системные тромбоэмболии — тромб из сердца может закупорить артерию не только мозга, но и конечности, кишечника, почки, вызвав острое нарушение кровоснабжения органа.
• Сердечная недостаточность. Постоянно частый и неэффективный ритм со временем «изнашивает» сердце и снижает его насосную функцию — появляются стойкая одышка, отёки, утомляемость.
• Ухудшение памяти и когнитивных функций — связывают с мелкими повторными эмболиями в сосуды мозга.
• Снижение качества жизни — из-за приступов, тревоги и вынужденных ограничений.

Важно, что почти все эти осложнения предотвратимы при своевременном и правильном лечении — прежде всего при адекватной защите от тромбов.

Профилактика делится на две задачи: не допустить самой аритмии и — если она уже есть — не допустить инсульта.

Чтобы снизить вероятность ФП:

• держите артериальное давление под контролем;
• поддерживайте здоровый вес и физическую активность;
• ограничьте алкоголь, откажитесь от курения;
• вовремя лечите апноэ сна, диабет, болезни щитовидной железы;
• проходите профилактические осмотры, особенно после 60 лет.

Если ФП уже выявлена, главная профилактика — защита от инсульта:

• принимайте назначенный антикоагулянт строго по схеме, не пропуская и не отменяя его самовольно;
• регулярно наблюдайтесь у кардиолога и проходите назначенный контроль;
• научитесь проверять свой пульс и знайте признаки инсульта по правилу FAST.

Простая привычка периодически считать пульс помогает вовремя заметить «немую» аритмию — и это тоже профилактика тяжёлых последствий.

Мерцательная аритмия — чаще всего хроническое состояние, но это не приговор. При грамотном лечении подавляющее большинство людей живут полноценной жизнью, работают и сохраняют активность.

Прогноз зависит в первую очередь от двух вещей: насколько хорошо контролируются причины (давление, вес, щитовидная железа, алкоголь, апноэ) и — что решающе — насколько надёжно человек защищён от инсульта. Именно правильная и непрерывная профилактика тромбообразования, а не сам факт наличия аритмии, определяет, будет ли жизнь долгой и без катастроф.

У части пациентов с пароксизмальной формой аблация и работа с факторами риска позволяют надолго забыть о приступах. У других ФП становится постоянной, но при контроле частоты и приёме антикоагулянтов остаётся управляемой и совместимой с активной жизнью.

Главный вывод: болезнь требует не разовой «починки», а постоянного партнёрства с врачом — и тогда её риски берутся под контроль.